腎臟病實驗室檢查結(jié)果判讀-課件

腎臟病實驗室檢查結(jié)果簡易判讀11腎臟疾病目前世界上患腎病的人口已超過5億，慢性腎病已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題2015年7月《中華內(nèi)科雜志》，《中國慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查》顯示我國慢性腎臟病的患病率為10.8%美國成人流行病學(xué)調(diào)查資料顯示2004CKD的患病率為13.1%我國CKD流行病學(xué)調(diào)查

北京成人CKD患病率為9.4%

上海成人CKD患病率為11.8%

廣州成人CKD患病率為10.1%2腎臟疾病目前世界上患腎病的人口已超過5億，慢性腎病已經(jīng)成為全腎臟損傷，各專業(yè)的臨床醫(yī)師都應(yīng)該掌握腎臟病常用的化驗檢查目的、意義慢性腎臟?。–KD）是危害人類健康的重要疾病早期診斷意義重大由于早期臨床癥狀不明顯，腎臟損傷的各種靈敏、特異檢查方法意義大3腎臟損傷，各專業(yè)的臨床醫(yī)師都應(yīng)該掌握腎臟病常用的化驗檢查目的腎臟病實驗室檢查1.尿常規(guī)

尿白細(xì)胞尿潛血尿蛋白（尿微量白蛋白）2.腎功（肌酐、尿素氮、胱抑素C）3.腎臟超聲----主要參照王海燕主編《腎臟病臨床概覽》，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010.01出版4腎臟病實驗室檢查1.尿常規(guī)4我院尿常規(guī)結(jié)果5我院尿常規(guī)結(jié)果5尿標(biāo)本采集采集時間：晨尿標(biāo)本：比較濃縮、偏酸性，有形成分不易破壞，減少活動對尿蛋白的影響，最適合尿常規(guī)檢查。隨機采集標(biāo)本：適于門診、急診患者；空腹尿標(biāo)本：適于尿糖、尿膽原檢查。12或24小時尿標(biāo)本：適于各種定量檢查?！⒁猓毫裟蚯?2小時避免劇烈運動，如賽跑、足球比賽。女性避免月經(jīng)期留尿。6尿標(biāo)本采集采集時間：6尿標(biāo)本采集送檢時間：尿液排出后盡可能在30~60分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查，以免有形成分溶解、細(xì)菌污染。7尿標(biāo)本采集送檢時間：尿液排出后盡可能在30~60分鐘內(nèi)進(jìn)行檢尿常規(guī)—一般性狀檢查①尿液顏色：正常為黃色、清亮

云霧狀：正常：磷酸鹽異常：白細(xì)胞、細(xì)菌

紅色：有紅細(xì)胞：血尿無紅細(xì)胞：血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿②比重：正常：1.003-1.030，評估腎臟濃縮或稀釋功能-----腎小管功能③pH值：正常5-7，偏酸性

進(jìn)食大量肉食pH＜5，進(jìn)食素食pH＞7.④滲透壓8尿常規(guī)—一般性狀檢查①尿液顏色：正常為黃色、清亮8白色渾濁尿膿尿、菌尿結(jié)晶尿：草酸鹽、磷酸鹽、尿酸、半胱氨酸等結(jié)晶。乳糜尿：見于絲蟲病、腹腔腫瘤或局部創(chuàng)傷導(dǎo)致淋巴回流受阻，特點：尿呈牛奶樣，蘇丹III染色可見脂肪滴9白色渾濁尿膿尿、菌尿9尿常規(guī)—尿液生化檢查尿蛋白：正常成人尿蛋白上限150-200mg/d。白蛋白上限30mg/d尿微量白蛋白：微量白蛋白尿：尿白蛋白排泄率20-200ug/min

或白蛋白量30-300mg/d。尿糖：尿酮體：除酮酸外，劇烈運動、饑餓、應(yīng)激狀態(tài)，因脂肪動員增加，肝臟酮體生成增加，可出現(xiàn)尿酮體陽性。尿氨基酸：10尿常規(guī)—尿液生化檢查尿蛋白：10尿微量白蛋白健康人的尿白蛋白一般小于20mg/L，大于30mg/L時就提示異常，由于常規(guī)方法測尿白蛋白的靈敏度為200～300mg/L。當(dāng)尿白蛋白的濃度＞300mg/L時呈陽性，稱為臨床蛋白尿。當(dāng)尿白蛋白的量介于20～200mg/L時，常規(guī)方法測尿蛋白呈陰性，稱為微量白蛋白尿。生理情況下，尿中少量蛋白組成：50%來自血液（如α2微球蛋白、脂蛋白、酶類和肽類），50%來自尿路（如IgA、尿激酶、糖蛋白）11尿微量白蛋白健康人的尿白蛋白一般小于20mg/L，大于30需要進(jìn)行白蛋白尿檢查的人群美國糖尿病學(xué)會指南建議：1型DM病史>5年2型DM一經(jīng)確診，即應(yīng)檢查、每年復(fù)查K/DOQI

指南：對CKD高危人群進(jìn)行MAU檢查

糖尿病患者(每年一次)高血壓患者有腎臟病家族史自身免疫病某些藥物使用史過去或家族史中有心臟病發(fā)生的12需要進(jìn)行白蛋白尿檢查的人群美國糖尿病學(xué)會指南建議：12尿蛋白定性中尿蛋白含量粗略估計尿蛋白定性估計尿蛋白含量

-＜0.1g/L±0.1-0.2g/L

+0.2g/L-1.0g/L++1.0-2.0g/L+++2.0-4.0g/L++++＞4.0g/L13尿蛋白定性中尿蛋白含量粗略估計尿蛋白定性尿蛋白分類1.據(jù)尿蛋白量：腎病水平（大量蛋白尿3.5g/d）、非腎病水平2.據(jù)尿蛋白性質(zhì)：生理性、病理性生理性：見于發(fā)熱、劇烈運動，診斷時需特別慎重，需長期隨訪。直立性蛋白尿，多見于青少年，超過30歲很少見，可見于左腎靜脈受壓和早期的腎臟器質(zhì)性病變。病理性：3.是否存在大分子蛋白：選擇性、非選擇性4.蛋白尿的形成機制：腎小球性、腎小管性（＜2g/d）、溢出性（MM、橫紋肌溶解、血管內(nèi)溶血）、組織性（腎盂腎炎、尿路腫瘤）。14尿蛋白分類1.據(jù)尿蛋白量：腎病水平（大量蛋白尿3.5g/d）關(guān)于選擇性蛋白尿與非選擇性蛋白尿蛋白尿的選擇指數(shù)（selectivityindex，SI），用以描述腎小球?qū)Ω叻肿恿康鞍淄ㄍ感缘淖兓ǔＳ酶叻肿恿康鞍祝ㄈ鏘gG、IgM）與低中分子蛋白（如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）的清除比率來表示。SI＝（尿高分子量蛋白/血漿高分子量蛋白）×（血漿白蛋白/尿白蛋白）。選擇性蛋白尿：SI＜0.10非選擇性蛋白尿：SI＞0.50因選擇性試驗本身比較麻煩、昂貴，限制了該性檢查方法的臨床常規(guī)應(yīng)用。15關(guān)于選擇性蛋白尿與非選擇性蛋白尿蛋白尿的選擇指數(shù)（selec關(guān)于腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿，腎小球疾病。特點：腎病水平蛋白尿（＞3.5g/d）較常見，成分以白蛋白等中大分子為主。再據(jù)中大分子蛋白的程度，分選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。非選擇性蛋白尿的程度與腎小球疾病患者的腎間質(zhì)病變程度、長期預(yù)后相關(guān)。16關(guān)于腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿，腎小球疾病。16關(guān)于腎小管性蛋白尿腎小管病變腎小管重吸收蛋白的能力下降，小分子蛋白沒有被重吸收，而出現(xiàn)的蛋白尿。尿蛋白量一般＜2g/d。17關(guān)于腎小管性蛋白尿腎小管病變17溢出性蛋白尿是指血循環(huán)中存在大量的可以從正常的腎小球濾過的小分子蛋白，超過腎小管的重吸收極限，從而出現(xiàn)的蛋白尿。見于：多發(fā)性骨髓瘤（MM）→輕鏈尿

橫紋肌溶解→肌紅蛋白尿

血管內(nèi)溶血→血紅蛋白尿18溢出性蛋白尿是指血循環(huán)中存在大量的可以從正常的腎小球濾過的小組織性蛋白尿腎組織破壞及分泌所產(chǎn)生的蛋白尿尿蛋白定量＜0.5g/d，很少＞1g/d見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病19組織性蛋白尿腎組織破壞及分泌所產(chǎn)生的蛋白尿19尿蛋白診斷思路1.判斷是否為真性蛋白尿尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物、月經(jīng)白帶等，常規(guī)尿蛋白定性可陽性，但多有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、扁平上皮細(xì)胞，無管型。尿液長時間放置或冷卻，析出鹽類結(jié)晶，誤認(rèn)為尿蛋白?；烊刖夯蚯傲邢僖?，或下尿道炎癥分泌物，尿蛋白陽性，可有下尿路或前列腺疾病表現(xiàn)。2.判斷為功能性還是病理性3.確定產(chǎn)生尿蛋白疾病

20尿蛋白診斷思路1.判斷是否為真性蛋白尿20蛋白尿流程基本旁路敏感旁路尿IgG試紙條尿總蛋白尿白蛋白尿白蛋白/尿總蛋白

U+U評估尿1M尿液肌酐尿白蛋白/尿肌酐尿白蛋白/尿總蛋白<0.3

以及尿總蛋白>300mg/l尿白蛋白>300mg/lIgGU

2巨球蛋白U尿白蛋白>100mg/g肌酐和紅細(xì)胞陽性尿總蛋白<100mg/l和紅細(xì)胞=0和白細(xì)胞=0和總蛋白=0和葡萄糖=0只在需要時進(jìn)行檢測篩選鑒別排除腎臟因素CystatinC21蛋白尿流程基本旁路敏感旁路尿IgG試紙條尿總蛋白尿白蛋白腎性蛋白尿腎小球疾?。郝阅I小球腎炎：伴有血尿、高血壓、水腫。（腎炎四大癥）急性腎小球腎炎：常有上感病史，A組乙型溶血性鏈球菌

腎病綜合征：大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低蛋白血癥（≤30g/L），（水腫、高脂血癥）繼發(fā)性：狼瘡、糖尿病、乙肝、紫癜、系統(tǒng)性血管炎、肺出血腎炎綜合征、淀粉樣變及腫瘤血液病、HIV相關(guān)、流行性出血熱腎損害等。腎小管疾病：腎小動脈硬化性腎?。ǜ哐獕耗I?。┑饶蚵犯腥舅幬飳?dǎo)致的腎小管-間質(zhì)疾病放射性腎病MM（多發(fā)性骨髓瘤）等。

22腎性蛋白尿腎小球疾?。?2腎病綜合征表現(xiàn)：并發(fā)癥：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、急性腎衰竭、血栓及栓塞（常見于膜性腎病，ALB＜20g/L）、感染診斷：需排除繼發(fā)因素（繼發(fā)性腎小球疾?。I穿刺確定病理類型，判斷有無并發(fā)癥治療，原發(fā)性腎病綜合征，包括一般治療、病因治療、對癥治療、并發(fā)癥治療23腎病綜合征表現(xiàn)：23腎病綜合征的分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病24腎病綜合征的分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDM腎病綜合征（NS）對因治療激素為主要治療藥物，NS激素治療原則：“起始量足，減量要慢，維持要長”,一般總療程為1年到1年半，至少2年。其他免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、驍悉（嗎替麥考酚酯）、他克莫司（FK506）、環(huán)孢素A（CsA）、來氟米特等25腎病綜合征（NS）對因治療激素為主要治療藥物，NS激素治療原常用免疫抑制劑副作用環(huán)磷酰胺，烷化劑：與劑量相關(guān)，胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、骨髓抑制、膀胱毒性（出血性膀胱炎）、性腺抑制、致癌（移行上皮癌）風(fēng)險、脫發(fā)。驍悉，青霉中提?。簞┝恳蕾囆?，胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便秘、消化不良），罕見出血性胃炎和胰腺炎、感染、腎功能不全等。他克莫司、環(huán)孢素，二者屬于親免素結(jié)合劑：腎毒性、神經(jīng)毒性、高血壓。來氟米特，異唑的衍生物：腹瀉、腹痛、惡心、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹、感染及肝酶上升。26常用免疫抑制劑副作用環(huán)磷酰胺，烷化劑：與劑量相關(guān)，胃腸道癥狀高血壓腎損害良性腎小動脈硬化癥（benignarteriolarnephroscerosis）惡性小動脈性腎硬化癥（malignantarteriolarnephrosclerosis）：惡性高血壓導(dǎo)致的腎臟小動脈、腎小球及腎小管-間質(zhì)的病變，病情兇險。27高血壓腎損害良性腎小動脈硬化癥（benignarterio良性腎小動脈硬化癥高血壓持續(xù)5-10年出現(xiàn)腎臟病理改變，10-15年可出現(xiàn)臨床癥狀：夜尿增多（夜尿量超過24小時總尿量1/2或超過750ml）（原因：腎小管缺血導(dǎo)致腎臟濃縮功能減退）尿蛋白：多為輕中度，24小時尿蛋白定量一般不超過1.5-2g/L。鑒別：慢性腎炎，必要時行腎活檢28良性腎小動脈硬化癥高血壓持續(xù)5-10年出現(xiàn)腎臟病理改變，10尿常規(guī)—尿沉渣有形成分分析標(biāo)本要求：清潔、中段、晨尿，2小時內(nèi)送檢檢測方法：干化學(xué)法：特異性不高，只用于篩查。尿潛血陽性，可能為細(xì)菌產(chǎn)生的氧化物質(zhì)尿白細(xì)胞陽性，可能為細(xì)菌尿、白帶污染干化學(xué)法測定陽性結(jié)果，均需鏡檢確認(rèn)紅細(xì)胞或白細(xì)胞。29尿常規(guī)—尿沉渣有形成分分析標(biāo)本要求：清潔、中段、晨尿，2小時尿常規(guī)—尿沉渣有形成分主要為細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌和其他物質(zhì)細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞）紅細(xì)胞：正常＜3個/HP≥3個/HP為鏡下血尿，需進(jìn)一步查尿紅細(xì)胞位相（或稱為“尿紅細(xì)胞形態(tài)”、“相差顯微鏡檢查”），以區(qū)分腎小球源性（形態(tài)多樣性，大于75%）、非腎小球源性（正常形態(tài)）。我院尿紅細(xì)胞信息中，可體現(xiàn)為：均一性或非均一性。均一性為非腎小球源性。30尿常規(guī)—尿沉渣有形成分主要為細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌和其他物質(zhì)我院尿常規(guī)如果有尿紅細(xì)胞，一般提示為均一性或非均一性31我院尿常規(guī)如果有尿紅細(xì)胞，31尿常規(guī)----尿潛血

尿潛血+：血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿(反應(yīng)目標(biāo)--亞鐵血紅素)尿紅細(xì)胞+：血尿紅色尿、褐色尿：血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、膽色素、食物和藥物、卟bu啉病32尿常規(guī)----尿潛血

尿潛血+：血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿血尿診斷思路：血尿的定義肉眼血尿：每升尿液中有血液1ml鏡下血尿：高倍視野＞3個RBC①紅色尿，查尿常規(guī)紅細(xì)胞陽性，診斷為血尿；②需排除月經(jīng)污染尿液導(dǎo)致的假性血尿；③區(qū)分腎小球源性、非腎小球源性（看尿紅細(xì)胞信息：均一性，為非腎小球源性）非腎小球源性血尿，見于全身性疾病：如抗凝藥物過量、血液病，泌尿系疾?。航Y(jié)石、腫瘤、尿路感染、多囊腎、血管畸形等。無痛性血尿：絕大多數(shù)的腎小球源性血尿（如IgA腎?。?、泌尿系腫瘤。33血尿診斷思路：血尿的定義33血尿工作流程

2-巨球蛋白尿液AlbU/CreaU>100mg/gCrea評估紅細(xì)胞陰性IgG尿液AlbU/CreaU<100mg/gCrea紅細(xì)胞陽性試紙條TPUAlbU變形紅細(xì)胞(顯微鏡)

1MUCreaUAlbU/CreaU篩選鑒別34血尿工作流程2-巨球蛋白AlbU/CreaU評估紅細(xì)胞陰尿常規(guī)—尿沉渣有形成分白細(xì)胞：正常＜5個/HP計數(shù)＜20萬個/h白細(xì)胞升高：泌尿系感染、生殖道分泌物污染、急性間質(zhì)性腎炎等。檢查時注意不要混淆有核細(xì)胞：白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。35尿常規(guī)—尿沉渣有形成分白細(xì)胞：正常＜5個/HP35白細(xì)胞尿流程評估細(xì)菌

(顯微鏡)白細(xì)胞陽性或亞硝酸鹽陽性白細(xì)胞陰性和

亞硝酸鹽陰性試紙條真菌

(顯微鏡)尿液培養(yǎng)篩選鑒別尿路感染？其他因素？36白細(xì)胞尿流程評估細(xì)菌

(顯微鏡)白細(xì)胞陽性白細(xì)胞陰性試紙尿常規(guī)—尿沉渣有形成分微生物細(xì)菌、霉菌：最常見于污染細(xì)菌+白細(xì)胞：并存，提示感染長期應(yīng)用激素或抗生素，易發(fā)生霉菌感染37尿常規(guī)—尿沉渣有形成分微生物37非特異的尿異常少許紅細(xì)胞或白細(xì)胞38非特異的尿異常少許紅細(xì)胞或白細(xì)胞38血腎功肌酐尿素氮胱抑素C尿酸39血腎功肌酐39我院腎功能結(jié)果男性（急查結(jié)果）女性40我院腎功能結(jié)果男性（急查結(jié)果）40男性女性Bun2.1~7.52.1~7.5肌酐

33~13333~106尿酸

149~41689~357胱抑素C0~1.160~1.1641男性血腎功—血清肌酐（Scr）肌酐為肌肉組織中肌酸的代謝終產(chǎn)物，每天分解量相對恒定，在血液中不與蛋白結(jié)合，可自由通過腎小球，臨床最常用間接反映腎小球濾過功能的指標(biāo)。利用血清肌酐反映GFR會受一些因素影響，如肌肉容積變化。不同年齡、性別的個體肌肉容積變化，導(dǎo)致肌酐生成差異，肌病、營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌酐生成減少；經(jīng)飲食攝入的外源性肌酐。腎功能下降，腎小管排泌的肌酐占腎臟肌酐清除的比例增加判斷腎功能的指標(biāo)---腎小球濾過率（GFR）GFR：單位時間內(nèi)（每分鐘）

兩腎生成的原尿量（ml/min）只有GFR下降至正常1/3時，血肌酐才升高。42血腎功—血清肌酐（Scr）肌酐為肌肉組織中肌酸的代謝終產(chǎn)物，基于血肌酐的公式Cockcroft公式：Ccr：內(nèi)生肌酐清除率Ccr＝（140-年齡）×體重（kg）/（72×肌酐（mg/dl））×0.85（女）肌酐換算公式：1mg/dl=88.4umol/LGFR：腎小球濾過率43基于血肌酐的公式Cockcroft公式：434444肌酐升高診治思路提示腎功能不全區(qū)分急性or慢性慢性，慢性腎臟?。–KD）：①3個月腎病病史，②腎臟超聲提示雙腎彌漫性病變、腎皮質(zhì)變薄、皮髓質(zhì)分界不清等，③可有貧血。急性，急性因素：①腎后性：梗阻性；②腎前性：血容量不足、有效循環(huán)血容量減少、循環(huán)功能不全等；③腎性：腎小管、腎小球、腎間質(zhì)、腎血管等。45肌酐升高診治思路提示腎功能不全45慢性腎臟病分期CKD分期GFR（ml/min）1≥90260~89330~59415~295＜15--------1999年美國腎臟病基金會（NKF）K/DOQI專家組提出。慢性腎臟病（CKD）定義，是指腎臟損害或GFR低于60ml/min持續(xù)至少3個月。腎臟損害是指腎臟病理學(xué)檢查異常，或腎損害的實驗指標(biāo)（如血、尿或影像學(xué)）異常。46慢性腎臟病分期CKD分期GFR導(dǎo)致CKD的危險因素各種疾病可導(dǎo)致腎臟疾病糖尿病高血壓肥胖及代謝綜合癥各種病原體感染系統(tǒng)性疾病，包括自身免疫病藥物濫用或不規(guī)范用藥生活方式47導(dǎo)致CKD的危險因素各種疾病可導(dǎo)致腎臟疾病47慢性腎功能不全的輕中重度之分輕度：51-70ml/min中度：31-50ml/min重度：＜31ml/min藥品說明書中，有關(guān)輕中重度腎損害的區(qū)分。48慢性腎功能不全的輕中重度之分輕度：51-70ml/mi慢性腎衰竭-----腎臟生理功能腎臟生理功能：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)最重要器官

1.通過生成尿液，排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物(廢物,毒素,藥物等)2.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡（腎小球濾過、腎小管重吸收和排泌)3.內(nèi)分泌功能：產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素→貧血活性維生素D（1α羥化酶）→鈣磷代謝紊亂血管活性物質(zhì)（如腎素（腎小球入球小動脈的球旁細(xì)胞合成分泌）、前列腺素、緩激肽等）→腎性高血壓等。滅活胃泌素、胰島素。其他激素的靶器官：如醛固酮、抗利尿激素等。49慢性腎衰竭-----腎臟生理功能腎臟生理功能：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)慢性腎衰竭----臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（水腫、高鉀血癥、代謝性酸中毒等）貧血（原因：毒素、EPO不足、缺鐵、壽命縮短等）

※腎性貧血：除外其他貧血原因，血肌酐≥176umol/L的CKD患者合并的貧血，貧血程度與腎損害程度正相關(guān)。鈣磷代謝紊亂→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病尿毒癥毒素蓄積→消化系統(tǒng)（納差、惡心、嘔吐）、血液系統(tǒng)（出血傾向、貧血）、神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦病、周圍神經(jīng)病變）、尿毒癥肺、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（高血壓、冠心病、心衰等）等。50慢性腎衰竭----臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（水腫、高慢性腎臟病分期和貧血的關(guān)系分期描述GFR 貧血發(fā)生率

ml/min/1.73m2Hb＜12

1腎損害，GFR正常或升高 ≥902腎損害，GFR輕度下降60~8926.7％

3GFR中度下降 30~5941.6%4GFR重度下降 15~2953.6%5腎衰竭 ＜15或透析75.5%McClellan,200451慢性腎臟病分期和貧血的關(guān)系分期慢性腎衰竭飲食在保證熱量供應(yīng)前提下，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6-0.8g/(kg·d)。優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、蛋、奶、魚肉）大豆亦屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，但因為植物蛋白會加重腎臟負(fù)擔(dān)，所以多數(shù)腎病專家不建議腎病患者食用豆類及其制品。1份蛋白（9g）：1兩肉，1個雞蛋，1袋奶52慢性腎衰竭飲食在保證熱量供應(yīng)前提下，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6中國腎病食品交換份0-1g7g4g油脂類（10g，90kcal）瓜果蔬菜（200g，50-90kcal）淀粉類（50g，180kcal）堅果類（20g，90kcal）谷薯類（50g，90kcal）綠葉蔬菜（250g，50kcal）肉蛋類（50g，90kcal）豆類（35g，90kcal）低脂奶類（240g，90kcal）蛋白含量53中國腎病食品交換份0-1g7g4g油脂類瓜果蔬菜淀粉類堅果類急性腎損傷定義－

病程在3個月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能異常標(biāo)準(zhǔn)－48小時內(nèi)血肌酐上升25umol/L或較原先水平增高50%；和/或尿量減少（0.5ml/kg/hr

6小時，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）54急性腎損傷定義－病程在3個月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查血腎功—血尿素氮（Bun）血尿素氮為人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。其生成量主要取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。當(dāng)GFR下降至正常1/2以上時，血中尿素氮濃度才升高。高蛋白飲食、消化道出血、感染、有效血容量不足及充血性心力衰竭等因素可使其升高。低蛋白飲食、大量飲水、慢性肝病均可導(dǎo)致血中尿素氮濃度下降。55血腎功—血尿素氮（Bun）血尿素氮為人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物尿素氮換算1mmol/L=2.82mg/dl正常范圍：3.2-7.1mmo/L

（9-20mg/dl）56尿素氮換算56血中BUN升高意義1.器質(zhì)性腎損害--急慢性腎衰竭2.腎前性少尿--BUN/Cr（mg/dl）＞10:1，為腎前性氮質(zhì)血癥，多見于嚴(yán)重脫水、大量腹水、心功能衰竭、肝腎綜合征等→血容量不足、腎血流量減少灌注不足導(dǎo)致少尿。3.蛋白質(zhì)分解或攝入過多--高熱、消化道大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、甲亢、高蛋白飲食。4.尿毒癥透析充分性指標(biāo)--------------------------------《診斷學(xué)》57血中BUN升高意義1.器質(zhì)性腎損害--急慢性腎衰竭57血腎功-胱抑素C在所有有核細(xì)胞中恒定持續(xù)表達(dá)，機體產(chǎn)生量恒定，不受炎癥、肌肉容積、性別影響。腎臟是清除胱抑素C的唯一臟器，可經(jīng)腎小球自由濾過，在近曲小管被重吸收并降解，不被腎小管排泌。胱抑素C濃度主要由GFR決定，是較理想的評價GFR的內(nèi)源性物質(zhì)，特別是腎功能受損的早期，比血清肌酐能更敏感地反映GFR的下降。58血腎功-胱抑素C在所有有核細(xì)胞中恒定持續(xù)表達(dá)，機體產(chǎn)生量恒定單鏈蛋白，分子量為13KD。由有核細(xì)胞產(chǎn)生，與性別、個體大小及飲食無關(guān)。完全被腎小球濾過，腎小管吸收降解。不再進(jìn)入血循環(huán)。血漿CystantinC濃度---腎小球濾過率敏感標(biāo)志。胱抑素C---半胱氨酸蛋白酶抑制物C

CystantinC59胱抑素C---半胱氨酸蛋白酶抑制物CCystantinGFR評估的公式CystatinC公式

肌酐清除率

用于成人的CockgroftGault公式

用于小于14歲兒童的

Schwartz公式:

74.835GFRest=

CysC1.333

SCreaxUrineVol/24hCreaCl=

UCreax1440

(140-age)xweightGFRest=

(iffemale:x0.85) 72xSCrea

0.55xlengthGFRest=

SCrea60GFR評估的公式CystatinC公式

74.83血尿酸UA為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物。主要由肝臟生成。人體每日產(chǎn)生的尿酸2/3由腎臟排泄，剩余1/3由小腸排泄入腸道，由大腸桿菌酶解分解。尿酸可自由通過腎小球，亦可經(jīng)腎小管排泌，約90%由腎小管重吸收回血液。正常值：男148.7~416.4umol/L（2.5~7.0mg/dl）女89.2~356.9umol/L（1.5~6mg/dl）（387）尿酸換算公式：1mg/dl＝60umol/L血尿酸測定，需要空腹8小時以上，一般要求晚上12點以后禁食。血尿酸升高：主要見于：痛風(fēng)、腎臟疾病、白血病等------《診斷學(xué)》61血尿酸UA為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物。主要由肝臟生成。人血尿酸UA健康男性血尿酸水平為女性的1.2倍，女性在絕經(jīng)后血尿酸水平接近男性，可能與雌激素影響尿酸排泄有關(guān)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤接受細(xì)胞毒藥物治療時，血尿酸鈉鹽可高達(dá)2380~5355umol/L的超飽和濃度，可能是由于形成了較穩(wěn)定的尿酸鹽溶液或血漿中促尿酸溶解的物質(zhì)增加所致。62血尿酸UA健康男性血尿酸水平為女性的1.2倍，女性在絕經(jīng)后血人體尿酸80%來自細(xì)胞核蛋白，攝入的動物性或其他富含嘌呤的食物分解代謝所產(chǎn)生的占20%。一般認(rèn)為男性血尿酸水平＞416.5umol/L，女性＞386.75umol/L，可診斷為高尿酸血癥。63人體尿酸80%來自細(xì)胞核蛋白，攝入的動物性或其他富含嘌呤的食高尿酸血癥----病因1.尿酸產(chǎn)生過多：①嘌呤攝入過多（嚴(yán)格的無嘌呤飲食，可減少15%~20%血尿酸水平），但內(nèi)源性嘌呤仍為血尿酸的主要來源。②內(nèi)源性嘌呤產(chǎn)生過多：主要為嘌呤代謝相關(guān)酶的異常增多，導(dǎo)致嘌呤合成過多。大量乳酸和酮酸與尿酸競爭性排泄。③嘌呤代謝增加：如慢性溶血性貧血、橫紋肌溶解、紅細(xì)胞增多、放療或化療。過度運動、癲癇狀態(tài)、心梗、吸煙、急性呼衰，ATP加速降解。2.尿酸清除減少---腎臟（腎小球、腎小管）64高尿酸血癥----病因1.尿酸產(chǎn)生過多：64高尿酸血癥----表現(xiàn)痛風(fēng)腎結(jié)石無癥狀高尿酸血癥65高尿酸血癥----表現(xiàn)痛風(fēng)65高尿酸血癥----治療輕度高尿酸血癥：420~600umol/L，是否給予積極治療仍有爭議。主張盡量首先應(yīng)用非藥物療法將血尿酸控制在正常范圍內(nèi)。如多喝水，避免高嘌呤飲食。高嘌呤食物：動物內(nèi)臟、貝類、沙丁魚、啤酒、菠菜、豆腐。66高尿酸血癥----治療輕度高尿酸血癥：420~600umol高尿酸血癥----治療慢性高尿酸血癥：＞600umol/L（女性）＞780umol/L（男性）→→→降尿酸治療67高尿酸血癥----治療慢性高尿酸血癥：＞600umol/L（降尿酸藥物---3類①抑制尿酸產(chǎn)生------別嘌醇為治療高尿酸血癥首選藥物腎功能正常，初始0.1g/d，逐漸加量至0.3~0.4g/d，最大劑量0.8g/d。的0.3g/d對85%的患者均有效。②促進(jìn)尿酸排泄藥物----苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮、碘苯呋酮、氯沙坦苯溴馬隆---可完全一致URAT-1對尿酸的轉(zhuǎn)運，為迄今為止最強效的利尿酸藥物。注意：一定要保持足夠的尿量和使尿液堿化，防治尿酸結(jié)晶和結(jié)石形成。（腫瘤治療使用細(xì)胞毒藥物或組織大量溶解引起的急性高尿酸血癥，不宜應(yīng)用足量的促尿酸排泄藥物，以防大量尿酸在腎臟由于過度飽和析出結(jié)晶而導(dǎo)致急性腎衰。）③尿酸酶類藥物----天然的尿酸酶，Uricozyme

基因重組技術(shù)制備的尿酸酶，Rasburicase68降尿酸藥物---3類①抑制尿酸產(chǎn)生------別嘌醇68其他治療方法另有血液透