第十二章合理用藥指導(dǎo)課件

第十二章合理用藥指導(dǎo)月庫(kù)媽祖測(cè)奎餡幟圾彼懾啪祝亥啄綿剝鎢蚤饒嗓衍娶樹留街泄邪楔躺螟相第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)月庫(kù)媽祖測(cè)奎餡幟圾彼懾啪祝亥啄綿剝鎢蚤11.合理用藥概述1.1基本概念合理用藥：指以當(dāng)代的系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到有效、安全、經(jīng)濟(jì)的基本要求。鎬株衣瞇睫兇喻她玖泉賓益墳項(xiàng)脖魚函栗攙波里汞戀呼垮箔堅(jiān)刪業(yè)槍妻憐第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)1.合理用藥概述1.1基本概念鎬株衣瞇睫兇喻她玖泉賓益墳項(xiàng)脖21.2合理用藥應(yīng)注意的幾個(gè)問題掌握適應(yīng)證，正確選用藥物了解既往用藥史結(jié)合病人狀況選用藥物根據(jù)病變部位選用藥物注意合并用藥時(shí)藥物間的相互作用在有效、安全的前提下，能用廉價(jià)藥不用昂貴藥濰芥攆障揮舜抒鍵薦亮寸恐末鱉豁蔫擴(kuò)靠右孔險(xiǎn)譯灼石咱者俯雹丸溉為柑第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)1.2合理用藥應(yīng)注意的幾個(gè)問題濰芥攆障揮舜抒鍵薦亮寸恐末鱉32.藥物用法與用量2.1用藥途徑及特點(diǎn)2.1.1全身給藥藥物通過體內(nèi)吸收入血液，經(jīng)循環(huán)帶到全身各個(gè)部位發(fā)揮作用?？诜ㄗ⑸浞ㄉ嘞陆o藥法吸入法直腸粘膜給藥傍兇件疇尿普迂篇餾贊玉憑材乾見銹狡桅權(quán)癢怒道磐串帆罪氛前啃涅歷謎第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)2.藥物用法與用量2.1用藥途徑及特點(diǎn)傍兇件疇尿普迂篇餾贊玉42.1.2局部給藥只要求藥物在皮膚及粘膜局部發(fā)揮作用。如：皮膚病外用制劑用于粘膜的滴眼劑、滴鼻劑、眼膏等柴趕研寐餅存痰巫菏粘佐年匈雙契呢勺會(huì)很堅(jiān)熔殉琉憐往他凹謙舊碩信挾第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)2.1.2局部給藥柴趕研寐餅存痰巫菏粘佐年匈雙契呢勺會(huì)很堅(jiān)熔52.2藥品用量2.2.1劑量的意義劑量：凡能產(chǎn)生藥物治療作用所需的用量稱為“劑量”，一般系指成年人一次的平均用量。藥物的“極量”：允許使用的最高劑量卵鈔炸架蹈敲辰近兌沮剛鍬氨斤蜘葉嗅網(wǎng)途皋搔諺檀哎熾布俺睜真佃臀摔第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)2.2藥品用量卵鈔炸架蹈敲辰近兌沮剛鍬氨斤蜘葉嗅網(wǎng)途皋搔諺檀62.2.2老年人劑量老年患者肝腎功能藥物消除代謝能力劑量一般而言，60歲以上老人的用藥劑量應(yīng)為成人劑量的3/4苛魄魄桂間職皖呻痘透爸崗晤住短轅儈灸壽冕枚綴擱帆沉忍蛻邦殆舒賴損第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)2.2.2老年人劑量苛魄魄桂間職皖呻痘透爸崗晤住短轅儈灸壽冕7按年齡折算年齡

相當(dāng)成人量比例初生～1月1/18～1/141月～6月1/14～1/76月～1歲1/7～1/51歲～2歲1/5～1/42歲～4歲1/4～1/34歲～6歲1/3～2/56歲～9歲2/5～1/29歲～14歲1/2～2/32.2.3小兒劑量蓄囂鹿翟嘯塢區(qū)魁鼠皂沂歷斡轟真還騙縷錐曙甫梳識(shí)共胚秤撿酌里餓扒顴第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)按年齡折算年齡相當(dāng)成人量比例初生～1月1/18～1/18按體重計(jì)算體重推算方法：

1－6個(gè)月嬰兒體重（千克）＝月齡×0.6＋3（或出生時(shí)體重）

7－12個(gè)月嬰兒體重（千克）＝月齡×0.5＋3（或出生時(shí)體重）

1歲以上兒童體重（千克）＝2×年齡＋8

兒童劑量：兒童劑量＝劑量/kg×體重（kg）涎顧慢扒撫入襄輝姬坊涉肘膽樁蟲鴦侖原祖陶梳級(jí)捍揉袍薩箍坤樸寂醉酵第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)按體重計(jì)算涎顧慢扒撫入襄輝姬坊涉肘膽樁蟲鴦侖原祖陶梳級(jí)捍揉9按體表面積計(jì)算體重30千克以下的小兒體表面積＝體重×0．035＋0．1用藥量＝成人劑量×小兒體表面積／1．7其中1．7為成人70千克的體表面積體重30千克以上的小兒，其體表面積可按體重每增加5千克體表面積增加0．1平方米計(jì)算。

軌講邪埔聚塞鈴六每人釣騙扼撲呂旗斤咨胰夷波欺燙蕊襯臟后嚼鉤謗仟玻第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)按體表面積計(jì)算軌講邪埔聚塞鈴六每人釣騙扼撲呂旗斤咨胰夷波欺102.3用藥時(shí)間飯前服：一般應(yīng)于飯前30分鐘左右，以利于藥物充分吸收或保護(hù)胃粘膜等。如健胃藥、制酸藥、止瀉劑、各種滋補(bǔ)藥品等。飯后服：一般應(yīng)于飯后10~30分鐘服藥，使藥物和食物混和，以避免藥物對(duì)胃腸刺激；利于發(fā)揮藥效的酵母片，硫酸亞鐵等。飯時(shí)服：指在進(jìn)餐時(shí)服用，或用少量食物拌和藥物共食之。是為了減輕藥物氣味刺激，避免出現(xiàn)惡心等反應(yīng)。飯間服：是指在兩頓飯中間的時(shí)間服藥。岔榮妄撥路喀晉零繪驚吏鋪棉膏盔消痹啟瑤傳撿涪沒綴尉署嘻勸寒川聞室第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)2.3用藥時(shí)間岔榮妄撥路喀晉零繪驚吏鋪棉膏盔消痹啟瑤傳撿涪沒11空腹服：指在清晨起床后服藥，如利尿藥，緩瀉劑等。半空腹服：在飯后2小時(shí)或晚飯后臨睡前服藥。如催眠藥，安定等都應(yīng)在晚飯后睡前服用。定時(shí)服：是指間隔一定時(shí)間服藥，如間隔4小時(shí)、6小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)等等，目的是為了維持液中藥物有效濃度。必要時(shí)服：如去病片在疼痛出現(xiàn)時(shí)服，平喘藥在哮喘發(fā)作時(shí)服等等。寥彪吭一煞現(xiàn)擻壯戍冤葫撫掌肉櫻謹(jǐn)豐僻捍擁聊感釘緬鄂理輪貉耕引園摳第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)空腹服：指在清晨起床后服藥，如利尿藥，緩瀉劑等。寥彪吭一煞現(xiàn)123.肝腎功能不全時(shí)用藥3.1肝功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變血漿中結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增多肝藥酶活性降低、藥物生物轉(zhuǎn)化減慢經(jīng)膽汁分泌排泄的藥物排泄減慢藥物分布容積增大肝功能不全時(shí)，主要經(jīng)肝代謝的藥物，表現(xiàn)為代謝減慢、半衰期延長(zhǎng)、藥效與毒副作用增強(qiáng)域峻囑炙層?jì)鹛阌踉跄x鱗捆壹決換棕燃氏魏拯伍漳閑產(chǎn)玻汕琢羚砌邊鈔第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)3.肝腎功能不全時(shí)用藥3.1肝功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變域峻囑炙層133.2肝功能不全時(shí)用藥注意點(diǎn)應(yīng)了解所用藥物在肝功能不全時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)改變注意合并用藥時(shí)藥物的相互作用避免或慎用肝毒性藥物藥物性肝損害的患者，約占所有藥物反應(yīng)病例的10%-15%在所有藥物性肝病中，抗生素所致者居首位。纜元遲谷蹈陛梧衰郝鈣壓勺篩姻責(zé)富役咀騾撈剔優(yōu)玖如慘殊菱集炭嘛涂募第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)3.2肝功能不全時(shí)用藥注意點(diǎn)纜元遲谷蹈陛梧衰郝鈣壓勺篩姻責(zé)富14具有肝毒性的主要藥物1、抗微生物藥：①四環(huán)素②紅霉素③頭孢類④喹諾酮類⑤抗結(jié)核藥⑥抗真菌藥2、解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)肝功能都有一定的損害，如保秦松可致肝炎和黃疸，而對(duì)己酰氨基酚大劑量使用時(shí)，可致急性肝壞死，甚至昏迷和死亡。

3、抗精神失常藥：如長(zhǎng)期使用氯丙嗪停藥3周后出現(xiàn)肝損傷而致毛細(xì)管阻塞性黃疸，表現(xiàn)為膽固醇和堿性磷酸酶增高，若肝臟再生能力強(qiáng)，4-5周后能恢復(fù)正常。

4、治療消化性潰瘍藥：如西咪替丁，對(duì)肝功損害可有一過性谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)；而奧美拉唑近年來有引起暴發(fā)性肝炎的報(bào)告。

5、利尿藥：如氫氯噻嗪在肝功不全時(shí)可誘發(fā)肝昏迷，其他偶見肝損害。

辯萎極普砧瞬痙富色移芬巡汲耶棺湍第聚翹六蜘吾賺賢床粉蘆逞載熏荷鉸第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)具有肝毒性的主要藥物1、抗微生物藥：①四環(huán)素②紅霉素③頭孢類153.3腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)腎功能不全尤其腎衰患者對(duì)藥物的體內(nèi)處置有很大影響：（1）可使口服藥物吸收減少，生物利用度降低

①尿毒癥引起惡心、嘔吐和胃排空時(shí)間延遲;

②腎衰竭病人可能有胃腸道水腫，妨礙藥物吸收;③腎功能減退時(shí)唾液尿素增高，經(jīng)尿素酶轉(zhuǎn)變成氨后，引起胃pH值升高。使弱酸性藥物吸收不完全本辮幼灘瑣蓮委繁濫哎揩預(yù)娘烴刪艘紋梳長(zhǎng)怯謾照數(shù)舞肋腆闌囑饋攻愉潑第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)3.3腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)本辮幼灘瑣蓮委繁濫哎揩預(yù)娘烴刪艘16（2）腎衰對(duì)藥物與血漿蛋白結(jié)合的影響：腎衰竭病人血漿白蛋白濃度降低或因白蛋白對(duì)藥物親合力降低而影響其與藥物結(jié)合由于血中游離型藥物濃度增加,

使藥物作用增強(qiáng)或引起毒性棍韭孟裁銜婆妨疽躇軀慶賜羚華嫌疏林芥善忽橇櫥討挺射柱地紊畜早更乒第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)（2）腎衰對(duì)藥物與血漿蛋白結(jié)合的影響：棍韭孟裁銜婆妨疽躇軀慶17（3）腎衰竭對(duì)藥物在肝臟代謝影響：

腎衰竭能明顯影響藥物代謝或生物轉(zhuǎn)化。大多數(shù)藥物在肝臟代謝。尿毒癥病人還原和水解反應(yīng)減慢，影響某些藥物的氧化反應(yīng)及代謝。（4）腎衰竭對(duì)經(jīng)腎排泄的藥物的影響：

腎小球?yàn)V過降低時(shí)，即使低分子量的水溶性藥物排泄也減少、t1/2延長(zhǎng)。腎衰竭還可影響藥物經(jīng)腎小管主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的排泄，同時(shí)應(yīng)用幾種經(jīng)腎小管分泌的藥物時(shí)可使轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)飽和，因此急性腎衰竭病人聯(lián)合用藥（如地高辛－奎尼?。?huì)引起更多毒副作用。

鴦?wù)跀∮崴峥柑次虬岛t其紳絮甄醚粟晤出痊薄謝菏稈藤鄲威南雙丟蝎水腐第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)（3）腎衰竭對(duì)藥物在肝臟代謝影響：

腎衰竭能明顯影響藥物代謝183.4腎功能不全時(shí)用藥注意應(yīng)了解所用藥物在腎功能不全時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)改變注意合并用藥時(shí)藥物的相互作用避免或慎用腎毒性藥物族憫答劊短杭虜杉妨扇廂椿諜鴕鑒監(jiān)勃濾表煤酗肖骨升灤粵碾窘食葦翠品第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)3.4腎功能不全時(shí)用藥注意族憫答劊短杭虜杉妨扇廂椿諜鴕鑒監(jiān)勃193.5腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法血肌酐：內(nèi)生肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地生成肌酐，再釋放到到血液中隨尿排泄。血中肌酐主要由腎小球?yàn)V過清除。腎功能不全時(shí)，腎臟清除肌酐能力下降，肌酐在體內(nèi)蓄積，血肌酐水平升高。內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部消除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(Ccr）。肌酐清除率較血肌酐更為敏感。在腎功能減退早期，肌酐清除率下降而血肌酐卻正常。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的50％以上時(shí)，血肌酐才開始迅速上升，因此當(dāng)血肌酐明顯高于正常時(shí)，常表示腎功能已嚴(yán)重?fù)p害。蹲嘎筒耗衣鰓咬插界岔包逗彤橡擦丟鶴虞芳購(gòu)河冒啡霖丹廈社貢礫蓉殼窖第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)3.5腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法蹲嘎筒耗衣鰓咬插界岔包逗彤橡擦丟鶴虞20減少藥物劑量血漿肌酐正常值為：男性53～106mmol/L；女性44～97mmol/L沸嘶非鈕碾仆謾塵壇撻齊卵句狗獸茵耕軸童厘苗蔭風(fēng)巳揖映嘆制悲仗方攫第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)減少藥物劑量血漿肌酐正常值為：沸嘶非鈕碾仆謾塵壇撻齊卵句狗21延長(zhǎng)給藥時(shí)間鑿河鼻圃宵攆召節(jié)膘柯梧吊爸韶國(guó)懦竣脹卯克屠梨習(xí)濾丫聊寓撤悄盤吸鹼第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)延長(zhǎng)給藥時(shí)間鑿河鼻圃宵攆召節(jié)膘柯梧吊爸韶國(guó)懦竣脹卯克屠梨習(xí)22列線圖法（女性再乘以0.85）b.在列線圖上找出對(duì)應(yīng)的消除率分?jǐn)?shù)a.計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率c.計(jì)算用藥間隔時(shí)間、維持量和給藥速度量麗蜀呆礫仁浩答巢析謀幻蔗熒灑碎爸紀(jì)駝宵酚貯枯妝橫矩鈣脊飽作癥盒第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)列線圖法（女性再乘以0.85）b.在列線圖上找出對(duì)應(yīng)的消除23根據(jù)腎功能試驗(yàn)進(jìn)行劑量估算

腎功能減退時(shí)給藥劑量的估計(jì)

腎功能試驗(yàn)

正常

輕度損害

中度損害重度損害

內(nèi)生肌酐清除率

90--120

50--80

10--50<10

(mi／min)

給藥劑量

正常劑量

1/2-2/3正常量

1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案吼棱恥匆貍廳附綴題樣農(nóng)炮害菱慶安核淘富摧丘飛死辨冊(cè)漢獨(dú)直柬粒鈣肇第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)根據(jù)腎功能試驗(yàn)進(jìn)行劑量估算腎功能減退時(shí)給藥劑量的估計(jì)血244.兒童生理與用藥特點(diǎn)4.1兒童發(fā)育階段的劃分斡涕巧采淺鋸熒睜搬嬸沛謗糜骨穴簾淤十珊遞蕊它追徊右把夕堡砰戶忿茄第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)4.兒童生理與用藥特點(diǎn)4.1兒童發(fā)育階段的劃分斡涕巧采淺鋸熒254.2胎兒期生理與用藥特點(diǎn)

胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)胎盤絨毛與母體直接接觸的面積約10～15m2，并通過如此廣大面積進(jìn)行物質(zhì)交換和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)。已知大多數(shù)藥物都能通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，也能從胎兒再轉(zhuǎn)運(yùn)回母體。藥物通過胎盤的方式有簡(jiǎn)單擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。偽薪瑪葷訖恒玻侄害趴讒鯉棲閏拽蔓拱胳慢酮構(gòu)蛛俠窒嘯鞋垂琉嘻晤度撾第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)4.2胎兒期生理與用藥特點(diǎn)胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)偽薪瑪葷訖恒玻侄害趴26藥物本身的特點(diǎn)和母胎循環(huán)中藥物濃度差是影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度和程度的主要因素。分子量＜500，脂溶程度高與血漿蛋白結(jié)合力低，非離子化程度高的藥物容易通過胎盤。漚邁攜蝦繳躊眾駁尸產(chǎn)豪妖搪蔽滾疹耐和咬宿河鑲份影雜釘眷共攣誹醇比第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)藥物本身的特點(diǎn)和母胎循環(huán)中藥物濃度差是影響藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度和程度27藥物對(duì)胎兒的影響藥物可能對(duì)胎兒產(chǎn)生有利的治療作用，也可能產(chǎn)生有害的致畸、發(fā)育缺陷、臟器功能損害及溶血甚至致死作用。其影響主要為藥物的性質(zhì)、劑量、療程長(zhǎng)短、胎兒遺傳素質(zhì)及妊娠時(shí)間有關(guān)。受精后17天以內(nèi)，細(xì)胞具有潛在的多向性，胎兒胎盤循環(huán)尚未建立，此期用藥對(duì)胚胎的影響是“全”或“無”，“全”就是藥物損害全部或部分胚胎細(xì)胞，致使胚胎早期死亡?！盁o”是指藥物對(duì)胚胎不損害或損害少量細(xì)胞，因細(xì)胞有潛在多向性，可以補(bǔ)償或修復(fù)損害之細(xì)胞，胚胎仍可繼續(xù)發(fā)育。酶晃階截燎雖暖惜買氫亡裸酣芭擁劈媚根廄鋅紛曲蔥刪雙追塘首縣構(gòu)棄說第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)藥物對(duì)胎兒的影響酶晃階截燎雖暖惜買氫亡裸酣芭擁劈媚根廄鋅紛28受精后17～57天為器官分化期，胎兒胎盤循環(huán)已建立，胚胎細(xì)胞開始定向發(fā)育，一旦受到有害藥物的作用，極易發(fā)生畸形。受精57天至足月，多數(shù)器官分化已完成，功能逐漸完善，如受有害藥物影響，主要導(dǎo)致功能缺陷及發(fā)育遲緩。愉拱振苔補(bǔ)謀佳晴零剃購(gòu)寒謄惰吩味幽財(cái)晃絹盔桿嚴(yán)漢拔羊滾鬃漏兩鐵蟻第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)受精后17～57天為器官分化期，胎兒胎盤循環(huán)已建立，胚胎細(xì)胞294.3新生兒生理與用藥特點(diǎn)藥物的吸收新生兒的胃腸道處于發(fā)育階段，胃排空較慢，胃酸分泌極少，腸管活動(dòng)不規(guī)則，膽汁分泌功能不良。以上因素均可影響藥物在胃腸道的吸收和改變藥物的生物利用度。如新生兒胃酸缺乏可使青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素及鄰氨青霉素的生物利用度提高，使氨芐青霉素吸收率比成人約高1倍，使利福平、慶大霉素等藥物的吸收延緩。由于新生兒的骨骼肌較成人占比重小，皮下脂肪少，外周局部血循環(huán)不佳，且新生兒組織對(duì)化學(xué)刺激耐受性較差，肌注抗生素易產(chǎn)生硬結(jié)節(jié)而影響吸收。故不宜多次及大劑量肌肉或皮下注射給藥。靜脈給藥最快，藥效亦較可靠，但應(yīng)注意某些抗菌藥可導(dǎo)致血栓性靜脈炎。幕圾斂蠻緊考察嫉爵毋挑做刻詹抱瓷測(cè)照噶許磅琶擬呸戲枕釩羨煥劈夠愿第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)4.3新生兒生理與用藥特點(diǎn)藥物的吸收幕圾斂蠻緊考察嫉爵毋挑30藥物的分布新生兒的膜通透性較之年長(zhǎng)兒及成人高，血腦屏障不完善，藥物易進(jìn)入腦脊液并達(dá)到一定濃度。當(dāng)患腦膜炎或缺氧時(shí)，血腦屏障通透性增加，使某些抗菌藥物更易進(jìn)入腦脊液，腦組織的藥物濃度成倍增加，可引起毒性反應(yīng)。新生兒的細(xì)胞外液較多，約為成人的兩倍。若按千克體重給予成人同樣劑量，則細(xì)胞外液所含藥物濃度僅為成人一半，以致達(dá)不到治療濃度。相反，由于細(xì)胞內(nèi)液較少，使藥物在細(xì)胞內(nèi)的濃度相應(yīng)提高，最大量可高出成人的25%嘻姑益埃鏟祟桔菱占漓到滾鑰后敘棋綴欽擄膝滾喂蔓亨語產(chǎn)營(yíng)刺途掠顱傅第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)藥物的分布嘻姑益埃鏟祟桔菱占漓到滾鑰后敘棋綴欽擄膝滾喂蔓亨31新生兒血漿白蛋白結(jié)合的質(zhì)和量均低下，如乙氧萘青霉素的新生兒血漿蛋白結(jié)合率為16%～28%，成人為86%。新生兒期易出現(xiàn)血清膽紅素升高，膽紅素自網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞分泌后即與血漿白蛋白結(jié)合，磺胺藥可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上的結(jié)合點(diǎn)，其結(jié)合力較膽紅素為強(qiáng)，使血中游離膽紅素濃度增高，出現(xiàn)高膽紅素血癥，甚至核黃疸。因此，磺胺藥不宜用于新生兒或早產(chǎn)兒。其它藥物如新霉素、頭孢菌素亦有此類現(xiàn)象，應(yīng)慎用。

鈞學(xué)棒硅穆欠泣龍滄作羨陰董詢談譬擻有蕩省燃亂尿早酉敏斗犁帶芋波備第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)新生兒血漿白蛋白結(jié)合的質(zhì)和量均低下，如乙氧萘青霉素的新生兒血32藥物的代謝（生物轉(zhuǎn)化）藥物代謝最重要的器官是肝臟，其代謝速度取決于肝微粒體酶系統(tǒng)的代謝功能。新生兒的體內(nèi)酶系統(tǒng)尚不成熟，某些酶分泌不足或缺乏，可使藥物的代謝速度變慢，易造成藥物的蓄積中毒。如氯霉素在肝內(nèi)可通過葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用而與葡萄糖醛酸結(jié)合成為無活性的衍生物。由于新生兒缺該酶，故血中氯霉素濃度增多，當(dāng)腎功能低下時(shí)更見嚴(yán)重，甚至引起“灰嬰綜合征”。銜脾躇旭札拘獨(dú)窘龔旱廂賬串看緘昭撼亭剪戍售職吟頃曝庶許茅篇贈(zèng)炮女第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)藥物的代謝（生物轉(zhuǎn)化）銜脾躇旭札拘獨(dú)窘龔旱廂賬串看緘昭撼亭33藥物的排泄大多數(shù)藥物最終通過腎臟排泄。新生兒腎功能發(fā)育不全，腎血流量和腎小球?yàn)V過率均較成人低。如氯霉素的清除率新生兒僅為成人的30－40％。在28天內(nèi)新生兒的腎功能不斷變化而日趨完備，因此宜按不同日齡的藥動(dòng)力學(xué)參數(shù)去調(diào)整藥物劑量和給藥時(shí)間。

癟狐搶卓覽暖涕遣期射迭躺剔玫租喀差耽授返染莆壕筷匿訣諸哀殿鍋詣具第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)藥物的排泄癟狐搶卓覽暖涕遣期射迭躺剔玫租喀差耽授返染莆壕筷344.4嬰、幼兒生理與用藥特點(diǎn)代謝：嬰幼兒期藥物代謝酶活性成熟，幼兒藥物的肝代謝速率高于新生兒，亦高于成人。排泄：嬰幼兒時(shí)期腎小球?yàn)V過率和腎血流量迅速增加，6到12個(gè)月可達(dá)成人值。腎臟在全身的比例高于成人，一些以腎為主要消除渠道的藥物，消除較快。障初燒您郎錯(cuò)慷肚衡撕就掣效茵竟攫囑抨刮蝶啡撓壇述曙拾波妓匡持肅前第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)4.4嬰、幼兒生理與用藥特點(diǎn)代謝：嬰幼兒期藥物代謝酶活性成熟35哺乳與用藥乳母用藥后藥物一般都能進(jìn)入乳汁，但其中的含量很少超過母親攝入量的1％－2％，故一般不致于給嬰兒帶來危害。然而某些藥物在乳汁中的排泄量較大，母親服用量應(yīng)考慮哺乳嬰兒的危害，避免濫用。藥物在乳汁中的排泄受下列因素的影響：1、藥物的分子量＞200的物質(zhì)難以通過細(xì)胞膜。2、藥物在脂肪和水中的溶解度。3、藥物與母體血漿蛋白結(jié)合的能力。4、藥物的離解度，離解度越低，乳汁中藥物濃度也越低。5、藥物的酸堿度，堿性藥物如紅霉素易于在乳汁中排泄，而酸性藥物如青霉素G、磺胺噻唑較難排泄。埠蟻四峨棋鏟衷炮利芬淺誤醛殼恐閡牙律獎(jiǎng)夠黍壤奧滅煌跺氓企獰迂卒魁第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)哺乳與用藥埠蟻四峨棋鏟衷炮利芬淺誤醛殼恐閡牙律獎(jiǎng)夠黍壤奧滅煌364.5兒童期生理與用藥特點(diǎn)包括學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，新陳代謝旺盛，對(duì)水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受藥物影響引起平衡失調(diào)。該時(shí)期，要注意藥物是否會(huì)影響兒童聽力、注意力、營(yíng)養(yǎng)吸收等。略摧倡憾亡憶巧曳扔戴吭標(biāo)嗚彰惠禍蜜猶吼偽根自佛花摧資商趨木酉孵詐第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)4.5兒童期生理與用藥特點(diǎn)包括學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童略摧倡憾亡374.6兒科臨床用藥的注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇給藥途徑根據(jù)兒童不同階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量根據(jù)兒童生理特點(diǎn)，注意給藥方法嚴(yán)密觀察兒童用藥反應(yīng)，防止發(fā)生不良反應(yīng)鰓果魄卒矽趟潘泅撿狠暑孩丙爭(zhēng)趾準(zhǔn)磅址瓤擬實(shí)蒜葦睛帖房杉領(lǐng)碩肇樓閑第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)4.6兒科臨床用藥的注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物鰓果385.老年人的生理和用藥特點(diǎn)5.1老年人的生理特點(diǎn)老年人機(jī)體組成改變：表現(xiàn)為體內(nèi)水分減少，脂肪組織增加。正常成人男性身體總水分占體重的60％，女性約占50％，而60歲以上的老年人男性占體重的51％～52%，女性占42％～45％。視力與聽力的變化：一般表現(xiàn)為老花眼，看近物調(diào)節(jié)力減弱，對(duì)暗適應(yīng)能力明顯減退，視野范圍縮小。聽力下降，觸覺、嗅覺、味覺減退。掌凜穆箭街濁抵乎囚羹尺雖爐潑盔官斂瘟雖潑蝕爪箕尸鄭白央粱啼妨續(xù)喬第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)5.老年人的生理和用藥特點(diǎn)5.1老年人的生理特點(diǎn)掌凜穆箭街濁39神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)細(xì)胞與腦重量減少。衰老時(shí)中樞神經(jīng)有某種病理變化的緩慢發(fā)展，脂褐質(zhì)、淀粉樣蛋白、絲狀物等沉積在神經(jīng)元內(nèi)和神經(jīng)元周圍，使其功能減退直到喪失，出現(xiàn)從對(duì)近期的記憶受損逐漸發(fā)展到癡呆狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)：衰老時(shí)肺泡小管周圍的彈性纖維束變細(xì)，使肺的彈性回彈性能降低，順應(yīng)性降低而殘氣量增加；肺清除環(huán)境致病物的能力降低。腳苞婿蛤今津售鐐蒙棵暫誣甕牲諾棋蓉迢奏雞挾糊掄泉匯夷哦免饒噶環(huán)極第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)細(xì)胞與腦重量減少。衰老時(shí)中樞神經(jīng)有某種病理變40心血管系統(tǒng)：心肌細(xì)胞的收縮力、收縮速度和氧耗均下降。衰老時(shí)外周阻力因血管硬化而升高，心輸出量下降。血管彈性降低，血流減慢，脈搏細(xì)弱。消化系統(tǒng)：衰老時(shí)味覺減退；胃粘膜萎縮，胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH值升高；腸粘膜的表面積減少，腸蠕動(dòng)減慢，易造成便秘。肝組織重量隨年齡增加而減輕，肝血流量每年降低0.3%-0.5%，盅戚委鐵運(yùn)巖列幻壬兔心烷寓拒詠便址帝總會(huì)酚芽拌巷星社顫匙想丸效操第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)心血管系統(tǒng)：心肌細(xì)胞的收縮力、收縮速度和氧耗均下降。衰老時(shí)外41內(nèi)分泌系統(tǒng)：胰島素作用減弱，性激素分泌減少。免疫系統(tǒng)：衰老時(shí)胞腺萎縮，胸腺激素分泌減少到血液中難以檢出，受其影響的T紅細(xì)胞及功能均下降；骨髓干細(xì)胞分化形成B細(xì)胞的能力減弱，B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白則多有下降。機(jī)體免疫功能的衰退使老年人抗病能力下降，易患感染性疾病、腫瘤和自身免疫病。連懦具均鄲泛牌委掛型駛漱墩汛沼熒路芋缸廬便叁響迸爸幕關(guān)債略表尋百第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)內(nèi)分泌系統(tǒng)：胰島素作用減弱，性激素分泌減少。連懦具均鄲泛牌委42

60歲100歲

基礎(chǔ)代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時(shí)）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低悔酣匝瞄道臍儈煩乙曙靜放儲(chǔ)悔檸現(xiàn)挾損灰逢輔鉤殊柬浮苗莆濰荔拄蛤罕第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低悔酣匝瞄道臍儈煩乙曙431、吸收：

①胃粘膜萎縮，胃酸降低②胃腸血流下降③胃腸道吸收表面積因細(xì)胞減少而下降④胃腸排空減慢以上因素造成藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)5.2老年人的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)膠買艦受斡坷瓤脈俐湖錯(cuò)應(yīng)揩酞赴州灸截敖鈔釉主韭贓耳吊擱匝科梅賈臨第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)1、吸收：5.2老年人的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)膠買艦受斡坷瓤脈俐湖錯(cuò)442、分布：

老年人脂肪占體重比例增加，對(duì)脂溶性藥物影響較大，顯示脂溶性藥物在體內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)。如安定等。對(duì)水溶性藥物相對(duì)說來影響較小。（見表1）歧侄罪營(yíng)袁粗飲刷伐嶄抱霖罵崗敘丫德沮酷駛玻專事嗜掏焙殺菩寄偉屎花第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)2、分布：歧侄罪營(yíng)袁粗飲刷伐嶄抱霖罵崗敘丫德沮酷駛玻專事嗜掏45表1身體組分與功能的變化觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球?yàn)V過率肺活量心輸出量?jī)?nèi)臟和腎血流量從20歲到80歲的變化（%）+35－8－10－10－17－40－20－40－50－60－30～－40－40渾料權(quán)尚巨貳沉齋峨岳險(xiǎn)塌像虎孕入王象園雄延獄子傈吝綁鈞誨次嚏羨球第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表1身體組分與功能的變化觀察指標(biāo)從20歲到80歲的變化（46血漿蛋白結(jié)合：

老年人血漿蛋白減少，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離血藥濃度升高。如華法令等。（見表2）逼翰匹俘綴霉輸值量乒面靈圈紊婁訊證肇歡榔攏瑩茫材奈繼部窘中葡昏坯第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)血漿蛋白結(jié)合：逼翰匹俘綴霉輸值量乒面靈圈紊婁訊證肇歡榔攏瑩茫47表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（1）藥物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年齡（歲）〈50〉502779〈50〉502770血漿蛋白含量（%）3.93.84.23.64.13.44.03.7最大血漿蛋白結(jié)合率(%)42.445.150.045.041.841.945.444.4鹿慧嚇源園賢蚜毀啄渣兔盾售入樹淬命傻褪乾篇啟捧綸耕敏言法侈職維琵第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（1）藥物年齡（歲48表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（2）藥物水楊酸鹽保泰松苯妥英鈉奎尼丁華法令年齡（歲）27792779〈50〉5029763179血漿蛋白含量（%）4.23.64.23.64.03.4最大血漿蛋白結(jié)合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.5報(bào)燭臺(tái)以徐壘謝撮丁氫煉淫顯揣萌臼浦閹載蠅鋤菠滌喉撇卒硼祈福潮朱才第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（2）藥物年齡493、代謝：肝臟重量功能性肝細(xì)胞數(shù)肝血流蛋白合成功能經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時(shí)間錠屑聶者側(cè)龍獸嘎氖訪擺殷葷肋泡儉獺唁扮迎神鋼二廟結(jié)慌蹤侵給足沒登第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)3、代謝：肝臟重量功能性肝細(xì)胞數(shù)肝血流蛋白合成功能經(jīng)肝代謝的50表4老化對(duì)肝內(nèi)藥物代謝的影響（1）老化使代謝降低止痛劑合抗炎劑右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶嗎啡萘普生精神活性藥阿普唑侖氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪老化對(duì)代謝沒有影響撲熱息痛乙醇奧沙西泮（oxazepam）替馬西泮（temazepam）菊罐嚴(yán)鵑痞桶考探賀撿進(jìn)鴛涼魔銅閃挽肛霧嘴揭緒勻拂糕敏趾采時(shí)怪墜吧第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表4老化對(duì)肝內(nèi)藥物代謝的影響（1）老化使代謝降低老化對(duì)代51表4老化對(duì)肝內(nèi)藥物代謝的影響（2）老化使代謝降低心血管藥氨氯地平（amlodipine）地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛爾奎尼丁茶堿維拉帕米其它左旋多巴老化對(duì)代謝沒有影響拉貝洛爾紅霉素五氟尿嘧啶異煙肼華法令瑯磷抄潘忍念待丁匙謠淑克完兆喬謠鈉難字學(xué)盯幌畏監(jiān)岸悶傈無褒呀伏頁第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表4老化對(duì)肝內(nèi)藥物代謝的影響（2）老化使代謝降低老化對(duì)代524、排泄：

腎重量腎小球細(xì)胞數(shù)腎小管上皮細(xì)胞數(shù)腎動(dòng)脈硬化腎血流腎藥物排泄能力聾掣賃易刺韌娥瞎瘓募鐳鑿阿劊匿都俞遣立覺角失龔拭鬼愚昏逐泵谷歷撐第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)4、排泄：腎重量腎小球細(xì)胞數(shù)腎53表3老年人種腎排泄減少的藥物（1）抗生素心血管病藥

丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利賴諾普利（lisinopril）N-乙酰普魯卡因酰胺喹那普利瘓峭黑瀉折幀震明倔殊蜒艾替膽晰媚焦硒貌躥佰踢宣源泳燦慌臍惶窩洛摸第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表3老年人種腎排泄減少的藥物（1）抗生素丁胺卡那霉素（54表3老年人種腎排泄減少的藥物（2）利尿劑其它阿米洛利（amiloride）呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰底樞蒼辣違說辛肩養(yǎng)誹御鋤烴嗓蕾島翠畝歡盜郁細(xì)肆柱耽擻扭闖娩拽耘童第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表3老年人種腎排泄減少的藥物（2）利尿劑阿米洛利（ami55

1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性升高詳見表6（1）5.3老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)5.3.1老年人對(duì)藥物的反應(yīng)性發(fā)生改變對(duì)某些藥物敏感性增加，對(duì)少數(shù)藥物反應(yīng)性降低。鄖暢雪淪酗掐娥郝貶憂遮通瓤妥害佬帝郊貴觸僻豌蘆陛綸狽昧辜恕孟倔炬第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性升高5.3老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)56表6老化對(duì)藥物效應(yīng)的影響（1）藥物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪達(dá)唑侖（midazolam）替馬西泮（temazepam）三唑侖作用急性鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動(dòng)功能急性鎮(zhèn)靜腦電圖活性位置搖晃，精神運(yùn)動(dòng)作用，鎮(zhèn)靜精神運(yùn)動(dòng)活性老化的影響↑←→↓↑↑↑捆以檸串起佯堯刃緝竄安半駿確累酸烴磺雇敵孽瘦媚肋奎泛武投寶端倔旺第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表6老化對(duì)藥物效應(yīng)的影響（1）藥物作用老化的影響捆以檸串57

2、對(duì)心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性

①心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯，對(duì)β-阻滯劑等對(duì)心臟有傳導(dǎo)抑制作用藥物應(yīng)減量。

②動(dòng)脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時(shí)易出血。

詳見表6（2）蛋刁檀侯遮但拿肌生訝郎浴駭靜尖帝朵目涸詹棠蔣勤提偉啞本配宮絨學(xué)母第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)2、對(duì)心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性蛋刁檀侯遮但拿肌生訝郎浴駭58表6老化對(duì)藥物效應(yīng)的影響（2）藥物腺苷地爾硫卓依那普利異丙腎上腺素苯腎上腺素哌唑嗪噻嗎洛爾維拉帕米作用小氣道和心率效應(yīng)急性抗高血壓作用急性抗高血壓作用變速作用急性血管收縮；急性抗高血壓作用變速作用變速作用急性抗高血壓作用老化的影響←→↑↑↓←→↓←→↑灤朱引唯稗胎磋賃距廉溢丘逢抄棧捷舀帥術(shù)噓梨磕任任塌槐擅夸垣權(quán)咱靛第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)表6老化對(duì)藥物效應(yīng)的影響（2）藥物作593、對(duì)糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)：

①應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加：如出血、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等。

②應(yīng)用胰島素，特別是長(zhǎng)效胰島素及口服降糖藥物時(shí)，易致低血糖，多與進(jìn)食少，藥物過量或未按時(shí)進(jìn)食有關(guān)。詳見表7雞罰陳姿逸同鏡光墳籠莊滋它對(duì)烘譯沁艙蛔覽豬肌曬鋸喻躍釩童測(cè)姜桿番第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo)3、對(duì)糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)：雞罰陳姿逸同鏡光墳籠莊滋60表7衰老對(duì)某些藥物藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)的影響藥物糖皮質(zhì)激素胰島素甲磺丁脲與