腎切除護理查房

腎切除術(shù)后護理查房匯報病史護理診斷護理措施與評價圖片解析與相關(guān)知識講解1234目錄1匯報病史Part床號：5床姓名：

性別：男

年齡：33歲入院時間：2019-1-21-10:36診斷：1、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎重度積水

2、右腎無功能

病因患者自述于1小時無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部陣發(fā)性絞痛，放射至同側(cè)會陰及腹股溝區(qū),伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，稍感尿頻、尿痛,病后未行特殊治療，今為求診入院,于2019-1-21-10:36擬于“右側(cè)輸尿管結(jié)石并右腎重度積水”收住我科?；颊呔?、食納、睡眠一般,小便如上述，大便正常,近期體重?zé)o明顯改變。入院時測T36.℃、P86次/分、R20次/分、BP144/91mmHg，神志清楚，疼痛評分2分，巴塞爾指數(shù)100分，自理。匯報病史既往史?？魄闆rAB既往體健，自訴：無藥物過敏史。急性病容，神志清楚，心肺檢查正常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無隆起，右腎區(qū)有叩擊痛，右側(cè)輸尿管行程有壓痛，未捫及包塊，各肋脊點、肋腰點無壓痛。外生殖器未見明顯異常。匯報病史2015輔助檢查1月21日血常規(guī)：血紅蛋白濃度167g/L↑（120-160）,中性粒細(xì)胞百分比71.1%↑（50-70）；小生化:空腹血糖6.53mmol/L↑(3.89-6.11)；二氧化碳結(jié)合率：29.9mmol/L↑(18-29),超氧化物歧化酶256U/ml↑(110-215)；血凝五項：D-二聚體1.09mg/L↑（0-0.55）1月21日尿常規(guī):PH值7.00↑（5.5-6.5）1月21日X線示：胸部后前位片未見明顯異常。右腎積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石。1月21日腹部CT示：1、右腎重度積水、右腎多發(fā)小結(jié)石、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石；2、左腎小結(jié)石；3、膀胱多發(fā)結(jié)石可能性大，壁鈣化不能除外，請結(jié)合臨床；4、前列腺輕度增生并點狀鈣化.匯報病史入院時遵醫(yī)囑按外科護理常規(guī)、二級護理，半流質(zhì)飲食，深靜血栓基礎(chǔ)預(yù)防；給予0.9%NS100ml加頭孢唑肟2.25g，0.9%NS250ml加谷紅15ml等藥物治療。入院治療匯報病史完善相關(guān)檢查后于2019-1-23-09:45在全身麻醉下實施膀胱鏡檢查+右腎切除術(shù)；患者于14:04返回病房，麻醉清醒切口敷料干燥固定好，受壓處皮膚完好，留置導(dǎo)尿管及右側(cè)腹膜后引流管均通暢固定好。返回病房時測T36.℃、P80次/分、R20次/分、BP132/80mmHg。遵醫(yī)囑按氣管內(nèi)麻術(shù)后護理，按外科常規(guī)護理，一級護理，禁食，床邊心電監(jiān)護，中流量吸氧3升/分，去枕平臥頭偏向一側(cè)，絕對臥床休息。給予頭孢唑肟鈉、丙氨酰谷氨酰胺等藥物治療，行術(shù)后相關(guān)知識指導(dǎo)，患者及家屬表示理解。每小時測血壓、脈搏、呼吸，右側(cè)腹膜后引流記色與量。手術(shù)治療匯報病史1月25日遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護、每小時測血壓、脈搏、呼吸、中流量吸氧3升/分、按氣管內(nèi)麻術(shù)后護理、一級護理、禁食改二級護理、半流質(zhì)飲食，1月27日停留置導(dǎo)尿，囑患者二周內(nèi)以臥床休息為主?；颊咝g(shù)后第1、2天精神狀態(tài)良好，食鈉差，因感切口及尿道口疼痛不適而睡前欠佳；術(shù)后第3天精神狀態(tài)良好，食鈉有所改善，仍未解大便，術(shù)后第4天指導(dǎo)其床邊適當(dāng)活動，體力尚可，解大便一次。目前疼痛評分2分，巴塞爾指數(shù)65分，術(shù)后治療匯報病史根據(jù)患者病情現(xiàn)目前給予5%葡萄糖500ml+丙氨酰谷氨酰胺20g、0.9%氯化鈉100ml+頭孢唑肟2.25g、0.9%氯化鈉250ml+維生素K130mg、葡萄糖氯化鈉250ml+氨甲苯酸0.3g+酚磺乙胺3g、0.9%氯化鈉100ml+白眉蛇毒血凝酶2ku靜脈滴注，0.9%氯化鈉10ml+氨溴索30mg靜脈推注、0.9%氯化鈉5ml+硫酸特布他林5mg+地塞米松5mg霧化吸入，口服生血寶顆粒8g一日二次，熱淋清顆粒一日三次等藥物治療。術(shù)后治療匯報病史

24小時為325ml,呈血性。

24小時為85ml,呈血性。

24小時為18ml,呈血性。123416小時為125ml,呈血性。右側(cè)腹膜后引流量1月23日1月24日1月25日1月26日51月27日

24小時為30ml,呈血性。2護理診斷Part點擊此處添加標(biāo)題0

1疼痛與手術(shù)切口有關(guān)02

出血與術(shù)中電凝止血焦痂過早脫落有關(guān)03引流效能的降低

與管內(nèi)血塊堵塞，受壓，扭曲有關(guān)04體液失衡

與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足有關(guān)05

營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與消化吸收功能的紊亂及長期限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān)06有感染的危險

與機體免疫功能低下、各種管道的留置有關(guān)。點擊此處添加標(biāo)題07活動無耐力

與手術(shù)、長期臥床有關(guān)08知識缺乏

缺乏腎切除術(shù)后康復(fù)、鍛煉和保健的知識3護理措施與評價Part護理措施及評價1、體位：半臥位，雙下肢屈曲，減少腹部張力2、分散患者注意力，給予按摩，聽音樂、增加交流3、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、止痛藥護理措施：疼痛有所緩解護理評價：疼痛逐漸減輕至消失預(yù)期目標(biāo):1、疼痛

與手術(shù)切口有關(guān)護理措施及評價護理措施：患者住院期間未發(fā)生出血護理評價：積極預(yù)防術(shù)后大出血的發(fā)生，一旦出血及時報告處理預(yù)期目標(biāo):2、出血

與術(shù)中電凝止血后焦痂過早脫落有關(guān)1.密切監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)出血的征象。發(fā)現(xiàn)出血及時報告處理。2.術(shù)前訓(xùn)練床上排便習(xí)慣，防止便秘。3.耐心解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，及時應(yīng)用方法，防止用力憋氣。4.保持尿管及腹膜后引流管的通暢，防止?fàn)坷?、扭曲、受壓。密切觀察尿色變化。5.協(xié)助病人翻身，防止用力過猛。護理措施及評價護理措施：引流管目前未發(fā)生堵塞護理評價：引流通暢，尿色清預(yù)期目標(biāo):3、引流效能的降低

與管內(nèi)血塊堵塞、受壓、扭曲有關(guān)

1.觀察尿液的顏色，保持通暢，防止扭曲、受壓。2.妥善護理評價：各引流管通暢，尿色清固定各引流管，保持引流管通暢。3.協(xié)助病人翻身時，注意各引流管有無移位、脫落。定時擠壓引流管，防止堵塞。護理措施及評價護理措施：出入量平衡，電解質(zhì)無異常護理評價：疼痛逐漸減輕至消失預(yù)期目標(biāo):4、疼痛

與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足、肝腎

功能異常有關(guān)

1、維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”，嚴(yán)格記錄24h出入量2、嚴(yán)密觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：①是否有水腫②體重有無增加，若1天增加0.5kg以上提示補液過多③血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示有體液潴留.3、監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護理措施及評價飲食護理在腎切除及腎衰竭患者的治療中具有重要的意義護理措施：能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善預(yù)期目標(biāo):5、營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與消化吸收功能的紊亂及長期限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān)GFR蛋白質(zhì)攝入量﹤50ml/min限制攝入。0.6-0.8g/(kg.d)的蛋白質(zhì)可維持病人的氮平衡。<5ml/min攝入不超過20g或0.3g/(kg.d)此時需靜脈補充必需氨基酸5-10ml/min25g/d或0.4g/(kg.d)優(yōu)質(zhì)蛋白10-20ml/min35g/d或0.6g/(kg.d)優(yōu)質(zhì)蛋白>20ml/min40g/d或0.7g/(kg.d)優(yōu)質(zhì)蛋白消化吸收功能無障礙，無水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)護理評價：護理措施及評價護理措施：患者仍在住院期間，拔管指征:以無引流液作為拔管指征。

住院期間不發(fā)生感染預(yù)期目標(biāo):6、有感染的危險

與機體免疫功能低下、各種管道的留置有關(guān)監(jiān)測感染的征象1、腹膜后引流管的護理：保護引流管周圍皮膚清潔，每天更換傷口敷料，防止傷口皮膚感染。觀察引流的量、顏色、性狀。

2、保持引流管通暢：妥善固定，避免扭曲、受壓或折疊，特別是防止引流管脫出，經(jīng)常擠捏引流管，防止管道阻塞。3、防止逆行感染

：每日更換引流袋，更換時嚴(yán)格無菌操作，注意保持引流裝置的密閉性。4、留置尿管常規(guī)護理。5、嚴(yán)格進行無菌操作，病房通風(fēng)并作空氣消毒，加強生活護理。定期翻身，指導(dǎo)有效咳嗽。護理措施及評價護理措施：術(shù)后一周能自行下床活動護理評價：活動耐力增強預(yù)期目標(biāo):7、活動無耐力與手術(shù)后長期臥床有關(guān)1、絕對臥床休息。等病情好轉(zhuǎn)后逐漸可下床活動，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜。2、長期臥床指導(dǎo)和幫助其進行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?、用藥護理：積極糾正貧血，遵醫(yī)囑用促紅細(xì)胞生成素。4.鼓勵患者多飲水,病情允許可指導(dǎo)進食粗纖維食物多吃蔬菜水果，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白.低鈉.低鉀飲食，適當(dāng)補充必需氨基酸護理措施及評價1、向病人及家屬講解腎切除及腎衰竭的基本知識，使其理解本病的預(yù)后，消除或避免加重病情的因素。2、給予病人情感的支持。指導(dǎo)其合理的營養(yǎng)及康復(fù)措施護理措施：患者對病情了解護理評價：疼痛逐漸減輕至消失預(yù)期目標(biāo):8、知識缺乏

缺乏腎切除術(shù)后康復(fù)、鍛煉和保健的知識護理措施2、維持出入液量平衡：準(zhǔn)確記錄每天的尿量和體重。并根據(jù)病情合理控制水鈉的攝入。每天定時監(jiān)測血壓。4、注意保護避免體力勞動,按時起居，生活有規(guī)律保持樂觀心情。1、合理飲食，維持營養(yǎng)：強調(diào)低蛋白低磷低鈉高熱量飲食，血鉀高時限制含鉀量高的食物。3、預(yù)防感染：適當(dāng)活動，增強機體的抵抗力，避免勞累，防寒保暖。注意個人衛(wèi)生，盡量避免去公共場所。健康宣教護理措施6、一側(cè)腎臟切除后要注意尿量，如尿量突然減少或逐日減少應(yīng)尋找原因及時處理。5、

注意保護健側(cè)腎功能，慎用對腎臟有損傷的藥物。7、治療指導(dǎo)和定期隨訪。健康宣教4圖片解析與相關(guān)知識講解Part相關(guān)知識相關(guān)知識相關(guān)知識相關(guān)知識

尿液從腎盂排出受阻，使腎內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴張，腎實質(zhì)萎縮，造成尿液積聚在腎內(nèi)稱為腎積水(hydronephrosis）成人腎積水超過1000ml或小兒超過24小時的正常尿液總量時，稱為巨大腎積水。腎積水的定義相關(guān)知識

泌尿系統(tǒng)及其鄰近各種病變引起尿流梗阻，最終都可造成腎積水。腎積水的病因相關(guān)知識

由于梗阻原發(fā)病因部位和程度的差異，不同病人腎積水的臨床表現(xiàn)有所不同：腎積水臨床表現(xiàn)①原發(fā)病癥狀,如結(jié)石引起疼痛,腫塊引起血尿,尿道狹窄引起排尿困難②繼發(fā)感染時出現(xiàn)畏寒、高熱、腰痛及尿路刺激癥狀③嚴(yán)重腎積水時患側(cè)腰部可觸及囊性包塊④雙側(cè)梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全相關(guān)知識

概念：指由于腎小球濾過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的一種急性病理過程。臨床出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等。

腎功能正常