慢性肺源性心臟病教學(xué)公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

慢性肺源心臟病

（chronicpulmonaryheartdisease）柳州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師楊朝生1第1頁講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制臨床體現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療并發(fā)癥護理及預(yù)防2第2頁

肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引發(fā)肺血管阻力增加，出現(xiàn)肺動脈高壓，造成右心室(構(gòu)造、功能)肥大、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。肺組織或肺血管胸廓病變肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右心衰竭一、概念★3第3頁二、病因1.肺（支氣管-肺疾病）最多見，慢支并肺氣腫80%~90%；其次為其他常見肺疾?。合?、支擴等。2.胸（胸廓運動障礙性疾?。┲饕感乩⒓怪?.血管（肺血管疾?。?.其他睡眠呼吸暫停4第4頁5圖示病因第5頁缺氧和CO2潴留使血管痙攣肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負荷增加，右室肥厚和/或擴大右室衰竭

6三、發(fā)病機制多種病因作用肺血管阻力增加解剖原因（物理解剖、血管炎癥）血液成份變化-缺氧造成紅細胞增多、粘稠度增加第6頁7發(fā)病機制第7頁四、臨床體現(xiàn)原發(fā)病體現(xiàn)+肺動脈高壓及右心室肥大體現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其他器官損害體現(xiàn)。按其功能代償是否分為兩期：

1、

肺、心功能代償期（緩和期）：

2、

肺、心功能失代償期（急性加重期）：

A.呼衰

B.心衰8第8頁臨床體現(xiàn)

一、肺、心功能代償期（緩和期）

（一）肺部原發(fā)疾病體現(xiàn)咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，肺氣腫征發(fā)紺、干、濕啰音。

（二）肺動脈高壓和右心室肥大①右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動，三尖瓣區(qū)心音強，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。②肺動脈高壓：由于肺細小動脈痙攣所致，P2>A2，P2亢進，第二心音分裂。③頸靜脈充盈9第9頁臨床體現(xiàn)

二、肺心功能失代償期（急性加重期）

（一）呼吸衰竭氣體交換不能滿足組織和細胞代謝需要。PaO2<(60mmHg)和（或）PaCO2>(50mmHg)，引發(fā)一系列生理功能和代謝紊亂臨床綜合征。癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情冷淡、神智恍惚、瞻妄肺性腦病體現(xiàn)10第10頁

1.低氧血癥：PaO2<8Kpa(60mmHg)體現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷?？诖桨l(fā)紺11臨床體現(xiàn)第11頁固原市人民醫(yī)院杵狀指12臨床體現(xiàn)第12頁體型消瘦13第13頁PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)

體現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識含糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。

2、二氧化碳潴留：14臨床體現(xiàn)第14頁結(jié)膜充血水腫15臨床體現(xiàn)第15頁動脈血PCO2＞80mmHg患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不敏感，此時主要依靠缺氧對頸A竇及主A體化學(xué)感受器刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而削弱而進入昏迷。

3、CO2麻痹狀態(tài)16臨床體現(xiàn)第16頁4、肺性腦病：由于慢性心肺疾病，造成病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。分級：分為三級：

1.輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征；

2.中等型：半昏迷，肌肉抽動，對多種刺激反應(yīng)遲鈍，無消化道出血和DIC；

3.重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。17臨床體現(xiàn)第17頁呼吸機輔助通氣治療18臨床體現(xiàn)第18頁（二）心力衰竭

右心衰為主。

主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。體征：①頸靜脈怒張---肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，妨礙腔靜脈回流②肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、水腫③奔馬律、心律失常，心率增快。④少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。19臨床體現(xiàn)第19頁20臨床體現(xiàn)第20頁頸靜脈怒張21第21頁22臨床體現(xiàn)第22頁水腫23臨床體現(xiàn)第23頁六、輔助檢查1、X線檢查◆胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染特性◆肺動脈高壓征（具有任何一條均可診斷）

1.右下肺動脈干擴張，橫徑

15mm；

2.右下肺動脈橫徑/氣管橫徑1.07；

3.肺動脈段顯著突出，正位其高度3mm；

4.中心肺動脈擴張和外周分支纖細，形成“殘根”征；

5.右心室增大征，心尖上翹。右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c)24第24頁2、EKG電軸右偏25輔助檢查第25頁RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜1固原市人民醫(yī)院26輔助檢查第26頁3、超聲心動圖檢查1.右心室流出道內(nèi)徑（

30mm）；2.右心室內(nèi)徑（20mm）；3.右心室前壁厚度≥5mm或前壁波動幅度增強；4.左、右心室內(nèi)徑比值（<2）；5.右肺動脈內(nèi)徑18mm或肺動脈干增寬20mm；6.右心房增大等。27輔助檢查第27頁

血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白可增高、正常或減少。合并感染時白細胞總數(shù)增加，血小板顯著下降時應(yīng)警覺DIC。動脈血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥。4、試驗室檢查28輔助檢查第28頁七、診斷和鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肺胸疾病肺動脈高壓右心室肥大右心衰體現(xiàn)肺心病29第29頁根據(jù)我國修訂“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”◆慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變；◆肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全體現(xiàn)；◆

ECG、X線、心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查。診斷30第30頁鑒別診斷1、冠心病典型心絞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭發(fā)作史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史；體檢、心電圖、X線呈左心室肥厚體現(xiàn)；肺心病合并冠心病，均多見于老年人。2、風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變；X線、ECG、超聲心動圖。3、原發(fā)性心肌病全心增大、無慢性呼吸道病史、無P高壓史31第31頁標(biāo)準(zhǔn)1.分期施治、防治結(jié)合;2.急性加重期:治療標(biāo)準(zhǔn)是治肺為主,治心為輔。積極控制感染、通暢呼吸道，糾正呼吸功能衰竭是治療關(guān)健及基礎(chǔ);3.緩和期：預(yù)防為主（長期氧療、無創(chuàng)呼吸機）。八、治療口訣：吸氧通氣抗感染，強心利尿擴血管，水電平衡糾酸堿，營養(yǎng)護理多鍛煉32第32頁(一)急性加重期治療標(biāo)準(zhǔn)

◆氧療

◆控制感染◆控制心力衰竭

◆控制心律失常

◆抗凝治療

◆加強護理工作

33第33頁

吸氧濃度吸氧方式機械通氣341、氧療：是肺心病急性加重期住院患者基礎(chǔ)治療.氧合水平PaO2>60mmHg或SaO2,>90%即可；可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩

吸氧.

急性加重期治療第34頁35第35頁2、控制感染由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細菌感染誘(25%被以為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效。第一步經(jīng)驗性治療：根據(jù)痰涂片G染色、采取廣譜抗生素，院外感染（G＋），院內(nèi)感染（G－）。第二步根據(jù)痰培養(yǎng)＋藥敏合理調(diào)整抗生素院內(nèi)感染增多（G－桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢）常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類；2、氨基甙類；3、大環(huán)內(nèi)脂類；4、磺胺類；5、喹諾酮類固原市人民醫(yī)院36急性加重期治療第36頁◆肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善?！魧χ委熀鬅o效較重病人可合適選用利尿劑、強心及血管擴張劑。3、控制心力衰竭

37急性加重期治療第37頁38（1）利尿劑

◆作用：減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫。◆標(biāo)準(zhǔn)：選用溫和、小劑量利尿劑、聯(lián)合保鉀；短療程?！艮k法：氫氯噻嗪25mg,1--3次/日；螺內(nèi)酯20-40mg，1-2次/日；◆副作用：低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮急性加重期治療-控制心衰第38頁◆應(yīng)用指征

—感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫心衰病人；

—以右心衰為主要體現(xiàn)而無顯著急性感染病人；

—出現(xiàn)急性左心衰者?！魳?biāo)準(zhǔn)：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同步選

用作用快、排泄快藥品?！艮k法：毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙C0.2--0.4mg加入10%

葡萄糖中，遲緩iv?！舴涡牟∪擞捎诼匀毖?、感染，對洋地黃類藥品耐受性差，

療效較差，易發(fā)生心律失常◆注意

—不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考評指征，由于缺氧和感染均可使心率加快。

—糾正缺氧，避免低鉀。（2）正性肌力藥

39急性加重期治療-控制心衰第39頁◆減輕心臟前、后負荷，減少心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果；

◆在擴張肺動脈同步，也擴張體動脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用；

◆鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO減少肺動脈壓而無副作用。（3）血管擴張劑

40急性加重期治療-控制心衰第40頁◆肺心病感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失；◆如連續(xù)存在，可選用抗心律失常藥品。4、控制心律失常

41急性加重期治療-控制心衰第41頁5、抗凝治療（需要？）◆肺心病患者紅細胞增多，血液粘稠度增加，尸檢發(fā)覺大多數(shù)有肺小動脈原位血栓形成?！舾嗡?0—100mg，須監(jiān)測出、凝血狀態(tài)低分子肝素5000IUIHbid.應(yīng)用5—7天。6、加強護理工作42急性加重期治療第42頁1、教育

2、長期家庭氧療

3、中醫(yī)

4、預(yù)防感冒、及時控制感染

5、改善心肺功能二、緩和期康復(fù)治療

是避免肺心病發(fā)展關(guān)鍵。

43第43頁二、緩和期治療

冷水擦身和膈式呼吸運動及唇縮呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療；提升機體免疫力藥品如核酸酪素、氣管炎疫苗、卡介苗皮下注射；中醫(yī)中藥治療，宜扶正固本、活血化瘀，以提升機體免疫力，改善肺循環(huán)情況對