等級醫(yī)院評審-全院員工要重點記憶的內容

等級醫(yī)院評審—全院員工要重點記憶的內容一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理（一）醫(yī)院文化1.醫(yī)院愿景：共建政府放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院，爭創(chuàng)一甲、三好一滿意醫(yī)院、平安醫(yī)院、誠信醫(yī)院2.核心價值觀：患者與服務對象至上3.使命：科技創(chuàng)新，服務大眾4.服務理念：（1）精益求精，服務人民（2）給予病人真誠、信心和關愛（3）還您健康，給您滿意5.任務：承擔醫(yī)院的社會責任與使命；主要任務為本市乃至周邊地區(qū)的患者和服務對象解除痛苦，帶來健康。（二）醫(yī)院管理1.病歷中需知情告知的內容（1）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）特殊治療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時內。（8）術中變更手術方式，術中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉運前。（12）輸血、手術備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據(jù)。2.病歷檢查中扣5~10分要點（1）入院錄完全拷貝首次病程錄內容，扣5分。（2）首次病程錄完全拷貝入院錄內容，扣5分。（3）打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分（首次病程錄）。（4）缺主治醫(yī)師48小時內查房記錄，扣5分。（5）上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分。（6）手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄超扣5分。（7）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣5分，可累計扣分。（8）病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次。（9）二助及以下醫(yī)師書寫手術記錄的扣5分。（10）缺死亡病例討論記錄扣5分。（11）對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、CR、B超、心點圖、內鏡、臨檢結果、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。（12）修（補）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。（13）主要診斷依據(jù)不充分，扣3~5分3.病歷檢查中扣10分及以上要點（1）入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。（2）入院記錄不按時完成的扣10分。（3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內完成首程，扣10分。（4）危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。（5）疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。（6）缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。（7）有創(chuàng)操作記錄未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。（8）放化療、大劑量（甲基強的松≥500mg/天）或療程﹥5天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。（9）病?；颊邿o病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。（10）自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。（11）術后首次病程記錄未按時記錄或缺、無術后談話，扣10分。（12）缺患方簽名視作缺手術知情同意書，扣10分。（13）手術安全核查記錄、手術風險評估缺一方簽字每處扣2分，無各扣10分。（14）缺手術記錄、必要的術中談話記錄，各扣10分。（15）無麻醉術前、術后訪視記錄、麻醉記錄、手術清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。（16）急會診1次未按時扣10分。（17）輸血記錄未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。（18）出院（死亡）記錄未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。（19）診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。（20）發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。（21）病歷內容缺失或誤歸入，一頁扣10分。拷貝導致的嚴重錯誤，1處扣10分。4.病程記錄中需關注的環(huán)節(jié)（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。（2）入院48小時內有上級醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括：=1\*GB3①針對性的觀察采取的措施；=2\*GB3②檢查記錄處理措施與效果；=3\*GB3③重要醫(yī)囑更改理由；=4\*GB3④重要事項告知。（4）搶救記錄包括：=1\*GB3①記錄時間；=2\*GB3②搶救時間；=3\*GB3③病情變化；=4\*GB3④搶救措施；=5\*GB3⑤搶救人員與職稱；=6\*GB3⑥內容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作記錄包括：=1\*GB3①操作名稱；=2\*GB3②操作時間；=3\*GB3③操作步驟；=4\*GB3④操作結果；=5\*GB3⑤有無不良反應；=6\*GB3⑥術后注意事項；=7\*GB3⑦操作醫(yī)師簽名。（6）出院前最后一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內容。二、患者安全目標（一）嚴格執(zhí)行查對制度1.我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B護士：1.護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。3.醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對確認生成打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。5.護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。C口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應在6小時內補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內容。（三）嚴格執(zhí)行手術安全檢查1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術安全核查由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。4.實施手術安全核查的內容及流程：（1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內容由手術醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。5.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。7.住院患者《手術安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。8.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。9.醫(yī)院醫(yī)務科、質控辦、護理部等醫(yī)療質量管理部門根據(jù)各自職責，認真履行《手術安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1.加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。（五）規(guī)范特殊藥物管理1.放射性藥品有防護裝置。2.病區(qū)內麻醉藥品實行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。（六）臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；（2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。2.臨床科室對于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告流程。3.常見危急值（詳見附件2）4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗結果進入危急值提醒范圍，計算機系統(tǒng)將自動通知護士站。（七）患者意外事件防范管理1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。2.責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。3.落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統(tǒng)的相應癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。（4）填寫護理缺陷事故報告表。（八）患者壓瘡防范管理1.壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時影響壓瘡風險評分。2.高危壓瘡患者管理要點：（1）落實預防措施，措施每班評估；（2）24小時內報護士長，護士長做好督促和指導，必要時報告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單科內保存一年。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（1）及時上報護士長，24小時內報告壓瘡小組；（2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進展情況，每班評估；（3）護士長及壓瘡小組人員每3-7天進行監(jiān)控；（4）轉歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報單上交護理部。（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理1.醫(yī)務線：（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)務科和相關職能部門；（2）上報內容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；（3）上報時間：當事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫(yī)療管理有促進作用將給予獎勵。2.護理線：（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”；（2）=1\*ROMANI、II類護理缺陷，科室在3天內組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。4.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫(yī)院網站開設《公眾留言》、《院長信箱》等欄目，患者和家屬可以在網上咨詢、投訴。三、重要應急處理（一）消防安全與火災應急處理1.消防安全：（1）醫(yī)院內嚴禁吸煙。（2）物品放置規(guī)范，嚴禁堵塞疏通通道。（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內滅火器的位置及使用方法、報警鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。2.消防原則：重預防、早發(fā)現(xiàn)、早報警、早撲救；及時疏散人員，保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災。3.現(xiàn)場人員應對火災四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現(xiàn)場。（2）報警（Alarm）：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話ⅹⅹ）報警；報警時講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質和報警人姓名。（3）限制（Confine）：關上著火房間的門窗，關閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散（Extinguishorevacuate）：=1\*GB3①火勢不大，用滅火器滅火。=2\*GB3②火勢過猛，盡快撤離。=3\*GB3③做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。=4\*GB3④對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉移。=5\*GB3⑤疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生。=6\*GB3⑥嚴禁使用電梯。（二）停電應急處理1.及時向配電間和維修組報告停電故障。配電間電話；維修組電話；總務科電話。2.啟動科室備用應急照明（應急燈、手電筒）。3.醫(yī)務人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導致其他突發(fā)事件的發(fā)生。4.評估危重患者并提供應急措施。如如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監(jiān)護儀改用充電監(jiān)護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應記錄，及時匯報主管領導或行政總值班。5.總務科盡快組織搶修。6.設備科指導醫(yī)護人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。7.根據(jù)停電情況，必要時服從應急指揮有序轉移或疏散病人。（三）氧氣故障應急處理1.保證患者供氧，2.總務科提供足量備用氧氣并及時排除故障?？倓湛齐娫?。3.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。（四）停水應急處理1.通知總務科維修組，電話;總務科,電話。2.優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水。3.總務科盡快組織維修。4.醫(yī)務人員加強病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時匯報主管領導或行政總值班。5.當發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災害導致全院范圍停水時：（1）醫(yī)務人員根據(jù)停水情況，必要時取消接臺手術和擇期手術，根據(jù)病情有組織地疏導轉院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。（2）總務科與上級主管單位聯(lián)系，爭取政府援助（灑水車、119等）。（3）總務科與飲用水供應商聯(lián)系，提供人員飲用水。（五）信息系統(tǒng)故障應急處理1.立即向信息科反映，網管周含，電話。2.信息科負責人（電話）進行故障判斷，并按故障不同等級進行處理：（1）故障在30分鐘內可以排除的，由信息科負責協(xié)調全院各部門的應答。（2）故障在30分鐘內不能排除的，由信息科立即通知院辦負責人手機進行匯報，由院辦統(tǒng)一通知門診、醫(yī)療、護理、財物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關科室啟用部門應急預案，并向主管院領導（電話）匯報。3.各部門應急處理（詳見應急處理）（1）停機30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉入手工操作，門診掛號、門診收費、急診收費、醫(yī)技檢查科室使用應急服務。（2）停機6小時以上，各住院護士站、住院藥房、手術室、醫(yī)技檢查科室轉入手工操作。（3）停機24小時以上，全院轉入手工操作。（4）保衛(wèi)科負責協(xié)調門急診就診病人解釋工作，后勤負責協(xié)調故障期間的病人轉運及文書轉送工作。四、各部門重點內容（一）質量管理辦公室重要事項1.PDCA是質量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。p—PLAN計劃：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。D—DO實施：確實執(zhí)行計劃。C—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。A—ACT處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。2.質量管理常用工具與技術：頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。3.醫(yī)院的院、科兩級質量管理組織：（1）院級：醫(yī)療質量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護理質量管理委員會；藥事管理委員會；設備管理委員會；學術委員會；醫(yī)學倫理委員會；病原微生物實驗室生物安全委員會。（2）科級：科室質量管理小組。4.每一位員工了解本科室質量管理的相關內容，包括科室質量管理小組成員及職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監(jiān)控指標分析、質量改進與患者安全項目。（二）醫(yī)務科重要事項1.藥物使用管理（1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權經考試獲得。（2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。（3）在處方指定地方簽“留樣簽名”。2.輸血質量管理與持續(xù)改進（1）嚴格掌握輸血適應癥。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質、傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評估記錄在病程錄中。（3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。（4）輸血治療后應檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關指標明確不良反應，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。這些輸血后效果評價應記錄在病程錄中。（5）﹥2000ml輸血，要請檢驗科會診并有書面會診記錄。（6）手術輸血時手術記錄、麻醉記錄、護理記錄和術后記錄中的出入量要完全一致。3.改進住院流程（1）轉科、轉院制度=1\*GB3①接收科室醫(yī)務人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。=2\*GB3②轉科前需告知病人及家屬轉科的目的和簽字同意。=3\*GB3③住院2天（含2天）以上轉科者，轉出科須寫主治醫(yī)師查房記錄；3天（含3天），轉出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉運程序=1\*GB3①病情危重病人原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉運病人，以確保轉運安全。=2\*GB3②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預約管理制度=1\*GB3①主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人。=2\*GB3②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。=3\*GB3③隨訪的內容：需要復查的病人預約好復查日期，并做好登記工作。=4\*GB3④隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。4.維護患者權益（1）病人的權利與合作義務病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A病人的權利=1\*GB3①有權接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。=2\*GB3②有權在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。=3\*GB3③有權參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。=4\*GB3④有權詢問并得知關于病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經病人同意，不會向無關人員透露。=5\*GB3⑤有權決定是否在病危時實施搶救。=6\*GB3⑥有表達減輕疼痛的權利。=7\*GB3⑦有權要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。=8\*GB3⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權復印自己病歷。=9\*GB3⑨有權知道相關醫(yī)療服務的收費情況。=10\*GB3⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權向醫(yī)院提出意見并得到回應。B病人的合作義務=1\*GB3①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。=2\*GB3②請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內容以及各種治療方法可能造成的結果。=3\*GB3③對經雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。=4\*GB3④請遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內吸煙，避免影響整體病人或他人權益。=5\*GB3⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。（2）維護病人和家屬權利規(guī)定病人的權利包括：知情同意權、醫(yī)療決策參與權、隱私保護權、平等醫(yī)療權、人格權、申訴權（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和財產保護權、宗教和文化受到尊重的權利等。（3）診療知情同意制度=1\*GB3①履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。=2\*GB3②如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務科或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術的必要性。=3\*GB3③手術前主刀醫(yī)師或經治醫(yī)師必須向患者或其授權人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術中冰凍病理檢查，并依其結果調整手術方式的，應在手術前充分說明。=4\*GB3④手術中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。（4）需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，見《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項目需要簽署知情同意書。5.病歷書寫（1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后48h內查房，出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論一周內。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術記錄要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級評審強調要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。6.核心制度內容問答（1）首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。（2）院內普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：48小時；急會診10分鐘。（3）手術安全核對如何進行？目的是什么？答：=1\*GB3①手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。=2\*GB3②手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：=1\*GB3①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內容的病程記錄，并在3天內親筆簽名認可。=2\*GB3②主治醫(yī)師應每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。=3\*GB3③住院醫(yī)師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。（5）危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血﹥2000mL注意事項？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時要履行報批手續(xù)，由經治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務科審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？答：=1\*GB3①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。=2\*GB3②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？答：=1\*GB3①包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。=2\*GB3②討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。7.關于臨床路徑和單病種管理質量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據(jù)本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？我院實行4個病種和1類手術單病種質量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術。8.醫(yī)療質量投訴（三）院感知識1、醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染管理體系答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級管理網絡組成。3、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短期內發(fā)生3例醫(yī)生同種同源感染病例的現(xiàn)象；2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。4、醫(yī)院感染的報告時限是多少？答：醫(yī)院感染散發(fā)應在診斷后24小時內報告醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢時應及時報告。5、醫(yī)院感染控制的指標是多少？答：二級綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率<7-8%，醫(yī)院感染漏報率不得高于20%，無菌手術切口（Ⅰ類）感染率不得高于0.5%，滅菌合格率必須達到100%。6、感染病例病原菌送檢率？答：應≥50%7、手衛(wèi)生是指什么？答：指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。8、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循一下原則：答：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。9、洗手或手消毒指征：答：直接接觸每個病人前后，從同一患者身體的污染部位轉移到清潔部位時，接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，穿脫隔離衣前后、摘手套后，進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前選擇洗手或使用速干手消毒液；接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性微生物污染的物品后，直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后應先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒。10、外科手消毒應遵循的原則：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。11、什么是標準預防？答：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質時，必須采取預防措施。包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。12、標準預防的集體措施？答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部時，醫(yī)務人員應當戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡。3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。4）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。5）使用后銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。13、職業(yè)暴露處理程序？答：用皂液和流動水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用酒精或含碘消毒液進行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報告院感科和防?？铺幚怼?4、隔離種類和標志？答：接觸隔離-藍色標志（藍底黑字）、空氣隔離-黃色標志（黃底黑字）、飛沫隔離-粉色標志（粉底黑字）。15、保護性隔離措施的概念？答:為了預防高度易感患者受到來自其他患者、醫(yī)務人員、探視者及病區(qū)環(huán)境各種條件致病菌微生物的感染，而采取的隔離措施。16、口罩的分類？答：棉紗口罩、一次性外科口罩、（分3層，外層為藍色阻水層，中層為過濾層、近口鼻的內層用于吸濕為白層）、醫(yī)用防護口罩（N95口罩）。17、戴手套應注意：答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位的操作，接觸下一個病人之前必須更換手套；2）操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應及時脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應及時更換。18、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序答：1）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。2）用后器械和物品的處理程序：應先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理。19、滅菌物品有效期一般為多少天？答：我院使用棉布的無菌物品有效期為7天。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為1個月；一次性紙塑袋包裝的無菌物品、一次性醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品有效期為3個月。20、治療車清潔區(qū)與污染去如何劃分？答：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。21、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性廢物共5類。醫(yī)療廢物應做好院內交接、與楓林公司交接，并按要求登記。22、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？答：3/423、醫(yī)務人員在在醫(yī)院感染中應履行的職責？答：1）、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2）、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用3）、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。5）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。（四）護理部重要事項1.我院護理理念：科學規(guī)范的管理，優(yōu)質高效的服務，安全溫馨的環(huán)境，精益求精的追求2.護理核心制度：包括分級護理、查對制度、交接班制度、搶救工作制度、護理查房制度、儀器設備、搶救物品管理制度、各項檢查及標本送檢制度、飲食管理制度、消毒隔離制度等。3.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是什么？答：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。4.病人轉接要點是什么？答：=1\*GB3①轉運前確認醫(yī)囑，評估病情；=2\*GB3②讓工人單獨轉運前必須確保工人了解目的地；=3\*GB3③交接病人首先要確認病人身份；=4\*GB3④做好病情、治療、護理等交接；=5\*GB3⑤轉運交接單（本）填寫完整。5.醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士該怎么做？答：=1\*GB3①護士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復讀或復述；=2\*GB3②雙人核查執(zhí)行；=3\*GB3③患者處執(zhí)行醫(yī)囑時再次向醫(yī)生確認。6.麻醉藥品的“五?！敝甘裁?？答：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。7.高危藥品的標識是什么？答：分區(qū)放置，標紅底黑字“高危標識。8.口服藥執(zhí)行要點？答：確保發(fā)藥到口，如病人不在，則不能發(fā)藥。9.輸液反應有哪些？答：輸液反應有發(fā)熱反應、急性肺水腫、空氣栓塞等。10接獲“危急值的處理要點？答：根據(jù)登記表逐項登記，登記內容復讀給對方，確認無誤后立即通知醫(yī)生和主管護士。11.我院護理管理體系是怎樣的？您科室所屬的科片是什么？答：護理部——科護士長——護士長三級管理體系。12.護士給病人輸血時的操作要點有哪些？答：=1\*GB3①兩人核對、項目齊全；=2\*GB3②每袋血都要床旁核對（帶病歷）；=3\*GB3③輸血過程中觀察不良反應，輸血開始時、15分鐘、輸血結束有記錄；=4\*GB3④輸血后將血袋及時收回血庫保存。13.藥物不良反應的處理流程？14.搶救物品和設備“四定”有哪些？答：定位放置、定量儲存、定人保管、定期檢查和維修。15.交接班的內容？答：交接班內容有：（1）住院病人總人數(shù)，出入院、轉科（院）、手術、死亡人數(shù)，新入院病人、危病病人、搶救病人、大手術前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。（2）病人診斷、手術名稱、病情、特殊用藥、護理要點及觀察要點。（3）執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結果及標本采集，對未完成的工作需向接班護士交待清楚。（4）儲備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及性能。（5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。（6）床邊交接內容：=1\*GB3①病情：意識、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種?？魄闆r等；=2\*GB3②輸液情況：速度、有無滲漏和靜脈炎、輸液反應等；=3\*GB3③各種導管有無脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等；=4\*GB3④全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化；=5\*GB3⑤特殊治療；=6\*GB3⑥床鋪是否整潔、干燥；=7\*GB3⑦病人的情緒變化等。16.行動受限患者的評估和安全防范措施？答：落實保護性約束要求和跌倒/墜床風險管理要求。（1）您所負責的病人知道“腕帶”的重要性嗎？（2）您科室的護理質量管理小組人員是誰？科室里做過哪些持續(xù)質量改進項目？（3）您了解自己的分級管理所屬級別和要求嗎？（了解護理部所屬級別的培訓要求、科室相關培訓的要求、所承擔工作的職責）（4）您了解護理不良事件預防及處理流程嗎？科室發(fā)生過哪幾起護理不良事件？（5）您科室影響患者安全的因素有哪些（?？品矫妫?？（6）請復習壓瘡影響因素及預防宣教。（五）醫(yī)保辦重要事項1.獲取醫(yī)保相關規(guī)定的渠道：院周會、醫(yī)保知識培訓、短信、個別溝通、主動咨詢等。電腦自動設置醫(yī)保相關規(guī)定，如不清楚向醫(yī)保辦咨詢。2.核對醫(yī)保病歷本，杜絕冒名開藥、住院：必須認真核查患者身份與病歷本、卡是否一致及其有效性。3.醫(yī)保相關規(guī)定：（1）門診就診管理：=1\*GB3①核對患者身份及醫(yī)保病歷本，就診時必須人、證、卡合一。=2\*GB3②根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥。并詳細記載醫(yī)保病歷本。=3\*GB3③需備案的就診項目及藥品按要求填寫《備案單》。=4\*GB3④按醫(yī)保政策配藥：急性病不超過3天量；慢性病7-15天量；規(guī)定病種的疾病、高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎及其他需終身服藥的慢性病不超過1個月。有醫(yī)保限制的藥品，必須按醫(yī)保限制（計算機設提示框）；無醫(yī)保限制的藥品，嚴格按法定說明書用藥，產品說明彩頁不認可。自費用藥診療請先告知患者，為何自費，病歷詳細記載，并簽字。（2）住院管理：=1\*GB3①病房護士核對收治患者情況，與身份證及醫(yī)保證（卡）相符。=2\*GB3②不列入醫(yī)保支付，按自費入院。工傷患者按自費處理。與生育相關的診療，按自費入院。=3\*GB3③主管醫(yī)生根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥。=4\*GB3④正確掌握醫(yī)保藥品的用藥適應癥，醫(yī)保限制藥品計算機有提示，在限制條件內必須選擇相符的適應癥，遇有與醫(yī)保限制適應癥不相符的且病情必需的藥品，自費用藥診療請先告知患者，為何自費，征得患者或家屬同意后簽字，自費使用，病歷詳細記載。無醫(yī)保限制醫(yī)保藥品按法定說明書劑量、療程規(guī)定用藥。=5\*GB3⑤患者出院時，帶藥不超過半個月量，針劑不超過三天量。（3）急診就診管理：=1\*GB3①急診護士預檢時、醫(yī)生診治時詢問患者的病情是否屬于醫(yī)保支付范圍，，因違法犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故等，不列入醫(yī)保支付，均告知其醫(yī)療費用需自費，并通知收費處。=2\*GB3②急診醫(yī)生根據(jù)患者病情，合理檢查，合理治療，合理用藥。詳細記載醫(yī)保病歷本。配藥量急診不超過3天量。自費用藥診療請先告知患者，為何自費，病歷詳細記載，并簽字。（六）門診辦公室重要事項（1）門診醫(yī)生崗位責任制=1\*GB3①身份核對：a.“您叫什么名字？”；b.病歷本首頁信息與病人本人相符；=2\*GB3②需要輔助檢查和檢驗，應告知病人；體檢完畢應洗手；=3\*GB3③合理檢查、合理用藥、合理治療；=4\*GB3④按門診病歷書寫標準完成病歷記錄；=5\*GB3⑤交待檢查和治療的注意事項，并記錄在病歷中；=6\*GB3⑥需住院的病人，應告知大概的入院時間、需要的費用、住院天數(shù)、可能的治療方案和效果等；=7\*GB3⑦疑難病例應請求會診；傳染病應及時報卡。（2）門急診病歷書寫規(guī)范=1\*GB3①注意病歷封面內容完整；=2\*GB3②病歷記錄基本內容：病史、體格檢查、診斷及處理意見等；=3\*GB3③書寫應客觀、真實、準確、及時、完整；=4\*GB3④復診病人重點記錄上次就診后返回的重要報告單結果、病情變化、藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀；=5\*GB3⑤以下情況需要簽知情同意：輸血、放化療、大劑量激素治療、使用超過200元的醫(yī)用材料、