《診斷學(xué)》實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)

#濕啰音、干啰音的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)分類濕啰音干啰音機(jī)制氣體進(jìn)出有稀薄液體的支氣管、肺泡時(shí)形成氣流進(jìn)出狹窄的呼吸道形成了湍流水泡，水泡立即破裂產(chǎn)生的聲響。產(chǎn)生的聲響特點(diǎn)斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)；在吸氣調(diào)高，持續(xù)時(shí)間較長，呼氣時(shí)較多時(shí)或吸氣終末較為明顯部位較恒定，性質(zhì)而明顯，部位易變，瞬間內(nèi)數(shù)量可不易變；中、細(xì)啰音可同時(shí)存在；咳嗽后明顯增減；強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，有可減輕或消失。時(shí)不用聽診器也可聽到。4、胸膜摩擦音最佳聽診部位是前下側(cè)胸壁，特點(diǎn)是在呼吸兩相均可聞及，屏氣時(shí)消失。二、心臟聽診（一）各瓣膜聽診區(qū)位置及聽診順序：1、位置：（1）二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（即左側(cè)第五肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)），又稱心尖區(qū)；（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第二肋間；（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間；（4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第三肋間；（5）三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。2、順序：二尖瓣區(qū)f肺動(dòng)脈瓣區(qū)f主動(dòng)脈瓣區(qū)f主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)f三尖瓣

（二）聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。1、心率：正常成人心率范圍60—100次/分，3歲以下兒童多在100次/分以上，老年人多偏慢。凡嬰幼兒心率超過150次/分，成人心率超過100次/分，稱為竇性心動(dòng)過速。心率低于60次/分，稱為竇性心動(dòng)過緩。2、心律：正常成人心律規(guī)整。正常青年和兒童的心律可受呼吸影響而稍不規(guī)整，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，稱為竇性心動(dòng)過緩，無臨床意義。3、心音：心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后順序命名為S、SSS。通常聽到的是S、和S，在12、3、412部分正常兒童和青少年可聽到S。S一般聽不到，如能聽到多數(shù)為病理性。

正常心音的特點(diǎn)心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時(shí)間最佳聽診部位其他S1較低較強(qiáng)低鈍較長（約0.1秒）心尖部與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2較高較弱清脆較短（約0.08秒）心底部在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)4、雜音常見心臟瓣膜病變的雜音特點(diǎn)瓣膜病變最響部位時(shí)期性質(zhì)傳導(dǎo)二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局限二尖瓣關(guān)閉不全心尖部收縮期吹風(fēng)樣左腋下主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣頸部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣心尖部5、心包摩擦音摩擦音可在整個(gè)心前區(qū)聽到，但于胸骨左緣第3、4肋間最響。屏住呼吸時(shí)仍然存在?！緦?shí)訓(xùn)流程】觀看教學(xué)錄像~教師示教學(xué)生分組練習(xí)"教師評價(jià)評分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。

體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)—心臟檢查（100分）班級學(xué)號姓名體檢內(nèi)容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請示考試（2分）；主動(dòng)問候，作好解釋，取得合作（2分）；選擇實(shí)訓(xùn)用物（2分）10回顧被檢者仰臥或（坐位）（2分），正確暴露胸部，上至頸以下（1分），下至中上腹（1分），兩側(cè)至腋中線（1分）5心尖搏動(dòng)的位置：第五肋間（2分）左（1分）鎖骨中線（1分）內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm（1分）5心臟聽診指出并說出聽診部位：心尖區(qū)即二尖瓣區(qū)（3分）；肺動(dòng)脈瓣區(qū)即胸骨左緣第2肋間（3分）；主動(dòng)脈瓣區(qū)即胸骨右緣第2肋間（3分）；主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)即胸骨左緣第3肋間（3分）；三尖瓣區(qū)即胸骨左緣第4、5肋間（3分）。15聽診順序：自心尖區(qū)（1分）一肺動(dòng)脈瓣區(qū)（1分）一主動(dòng)脈瓣區(qū)（1分）一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（1分）一三尖瓣聽診區(qū)（1分）。每聽診區(qū)至少聽30秒以上（4分），聽診時(shí)間太短應(yīng)適當(dāng)扣分。聽診器佩戴正確（1分）10聽診內(nèi)容：心率（1分），心律（1分），心音（1分），額外心音（1分），心臟雜音（1分），心包摩擦音（1分）。描述被檢查者的心率（1分），正常成人的心率60—100次/分（1分），心律規(guī)整（1分），被檢查者存在的心音（2分），有無額外心音、雜音及心包摩擦音（3分），心包摩擦音的聽診部位（1分）15血管檢查脈搏觸診：檢查者用示指和中指置于被檢查者橈關(guān)節(jié)側(cè)橈動(dòng)脈處（4分），數(shù)出被檢查者脈率（2分），正常成人脈率60—100次/分（2分），節(jié)律規(guī)整（2分）。10周圍血管征水沖脈：檢查方法（將被檢查者手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面）（3分），判斷有無水沖脈（2分）5槍擊音：輕放聽診器于股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈表面（4分），可聞及短促如射槍的聲音（3分），判斷是否存在（3分）10毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜（4分），可見發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)隨心臟搏動(dòng)而有規(guī)律的紅、白交替現(xiàn)象（3分），判斷是否存在（3分）10提問1、房顫聽診特點(diǎn)？（心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不一致，心率脈律不一致）2、第一心音第二心音的區(qū)別？（考官任選一題）5總分考官簽名：實(shí)訓(xùn)七腹部檢查【實(shí)訓(xùn)要求】1、能正確指出腹部的體表標(biāo)志和分區(qū)；2、熟練掌握腹部檢查要點(diǎn)?！緦?shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】2學(xué)時(shí)1、教師講解并示范基本檢查法：25分鐘。2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)：35分鐘。3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘?！緦?shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】1、物品：聽診器、皮尺、標(biāo)記筆、直尺。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲。【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】（一）腹部分區(qū)1、四區(qū)法用經(jīng)過臍的兩條交叉垂直線，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四區(qū)。2、九區(qū)法采用兩條水平線和兩條垂直線，將腹部分為九個(gè)區(qū)。上水平線為肋弓線，即橫貫第十肋骨下緣的連線，下水平線為髂棘線，即兩側(cè)髂前上棘的連線，左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線。九個(gè)區(qū)即上腹部、中腹部、下腹部、左、右上腹部，左、右側(cè)腹部及左、右下腹部。（一）視診1、腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，充分暴露腹部。光線宜充足而柔和，以利于腹部表面的臟器輪廓、包塊及蠕動(dòng)波進(jìn)行觀察。檢查者立于被檢查者的右側(cè)，自上而下視診，有時(shí)為觀察腹部細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，檢查者需將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察。2、腹部視診內(nèi)容:腹部外形，注意腹部外形是否對稱，有無隆起或凹陷；注意呼吸運(yùn)動(dòng)是胸式還是腹式，有無腹式運(yùn)動(dòng)呼吸減弱或消失；注意有無腹壁靜脈曲張，如有應(yīng)檢查血流方向注意有無胃腸型及蠕動(dòng)波。（二）觸診觸診時(shí)，要求被檢查者排尿后低枕仰臥位，兩臂自然放于身體兩側(cè)，兩腿屈曲稍分開，使腹部放松，作張口緩慢腹式呼吸。檢查者立于被檢查者右側(cè)，手要溫暖，動(dòng)作要輕柔，一般自左下腹開始以逆時(shí)針方向檢查。原則是先觸健側(cè)再觸患側(cè)。邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情,并與之交談，可轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張。腹部觸診的主要內(nèi)容如下:1、腹壁緊張度：采用淺部觸診法，使腹壁壓陷約1cm進(jìn)行檢查。注意腹壁是否柔軟，有無腹肌緊張度增加或減弱。2、壓痛和反跳痛壓痛：采用深部觸診法，使腹壁壓陷至少2cm進(jìn)行檢查。如有壓痛，注意其部位，并注意鑒別是腹壁還是腹腔病變引起；注意腹腔內(nèi)臟器常見病變的壓痛點(diǎn)，如McBurney點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。反跳痛：檢查者的手指在觸診壓痛處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手指迅速抬起，若被檢查者感覺疼痛驟然加劇，并伴有痛苦表情或呻吟,稱為反跳痛。反跳痛為腹內(nèi)臟器病變累及鄰近壁層腹膜的標(biāo)志，出現(xiàn)反跳痛時(shí)要注意其部位、范圍，并注意有無其他腹膜刺激征。3、肝臟觸診：囑被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，并做深而均勻的腹式呼吸以使肝臟隨膈肌上下移動(dòng)。觸診方法:①單手觸診法：較為常用，檢查者將右手平放于右鎖骨中線估計(jì)肝下緣的下方(根據(jù)估計(jì)肝下緣的位置，可選擇從右上腹、臍右側(cè)、右下腹開始)，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，用示指前外側(cè)指腹觸診肝臟。深吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝臟；深呼氣時(shí)，指端隨之壓向腹深部。如此反復(fù)，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝緣或肋緣為止。同法在前正中線上，觸診肝左葉。觸及肝者，需分別測量和記錄在右鎖骨中線及前正中線上，肝緣至肋緣或劍突根部的距離(厘米)。②雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)左手置于被檢查者右腰部。觸診時(shí)，左手向上托起，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，使吸氣時(shí)下移的肝更易于被觸及。肝觸診檢查內(nèi)容:①大小:正常成人肝臟，一般在肋緣下觸不到，少數(shù)可觸及，但應(yīng)在lcm以內(nèi)。劍突下可觸及者，多在3cm以內(nèi)。肝下緣超過上述標(biāo)準(zhǔn)，如肝上界正?；蛏?，提示肝大。②質(zhì)地：肝質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬三級。I度，質(zhì)軟如觸口唇；II度，質(zhì)韌如觸鼻尖；III度，質(zhì)硬觸如前額。③表面及邊緣:正常肝表面光滑，邊緣整齊、厚薄一致。④壓痛：正常肝無壓痛。4、脾臟觸診:觸診方法:根據(jù)脾大的情況不同，可采用單手或雙手觸診。明顯脾大且位置較表淺時(shí)，單手觸診輕用力即可觸及。輕度脾大，位置較深時(shí)，則需采用雙手觸診法。被檢查者仰臥，雙腿稍屈曲，檢查者位于被檢查者右側(cè)，左手掌置于左胸下部第9?11肋處，將脾臟由后向前托起。右手掌平放于臍部，與肋弓大致呈垂直方向，同觸診肝臟一樣，配合呼吸，直至觸到脾緣或左肋緣為止。輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí)，可囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲、屈膝，此時(shí)采用雙手觸診法較易觸及。觸到脾臟后，應(yīng)注意大小、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等5、膽囊觸診:正常情況下，膽囊隱藏于肝下面的膽囊窩內(nèi)，不能被觸及。膽囊腫大時(shí)，可超出肝緣及肋緣而在右肋下腹直肌外緣處觸及。膽囊觸診可采用單手滑行觸診法或鉤指觸診法。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，張力較高，隨呼吸而上下移動(dòng)。急性膽囊炎早期，膽囊腫大不明顯而未達(dá)肋緣以下者，則不能觸及膽囊，但此時(shí)可探及膽囊觸痛。方法為檢查者者將左手掌平放于被檢查者的右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處，囑其緩慢深吸氣。在吸氣過程中，有炎癥的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛或因劇烈疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性（膽囊觸痛征）。6、膀胱觸診:正常膀胱空虛時(shí)隱于盆腔內(nèi)，不易觸及。只有在膀胱積尿充盈增大時(shí)，方可越過恥骨聯(lián)合上緣在下腹部觸及。膀胱觸診多采用單手滑動(dòng)觸診法，被檢查者仰臥，雙下肢屈曲，檢查者以右手自臍開始向恥骨聯(lián)合方向觸摸。膀胱增大多由尿液潴留所致，觸之呈扁圓形或圓形，有囊性感，不能用手推移，按壓時(shí)有憋脹感及尿意，排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等其他腫物鑒別。7、腎觸診:檢查時(shí)宜采用雙手觸診法。被檢查者可采用仰臥位或立位。正常人的腎一般不易觸及，如觸及腎應(yīng)注意其大小、形狀、質(zhì)地、表面狀況。當(dāng)腎或尿路有炎癥時(shí)，要檢查相應(yīng)部位的壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)。8、腹部腫塊觸診：檢查時(shí)宜采用深部滑行觸診法。如腹部觸及腫塊，應(yīng)注意其部、大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度、搏動(dòng)、與鄰近器官的關(guān)系。（四）叩診肝濁音界沿右鎖骨中線自第2肋間向下逐一肋間叩診，至叩診音由清音變?yōu)橄鄬嵋舻睦唛g為肝上界。正常肝上界在第五肋間，肝下界叩診不如觸診準(zhǔn)確，常以觸診為主，也可兩者互相配合引證。如觸及肝下緣時(shí)，記錄肝上緣至下緣之距離（厘米）。并檢查有無肝區(qū)叩擊痛。移動(dòng)性濁音如腹內(nèi)有中等量腹水時(shí)，被檢者取側(cè)臥位，則下側(cè)腹部呈濁音，上側(cè)腹部呈鼓音，轉(zhuǎn)向另一側(cè)臥位時(shí)，原濁音與鼓音區(qū)隨體位轉(zhuǎn)變而發(fā)生移動(dòng)。（五）聽診

1.腸鳴音用聽診器置于臍周，聽診一分鐘，以次／分記錄，并判斷腸鳴有無增強(qiáng)，減弱或消失。2.振水音被檢查者仰臥位，將聽診器放在上腹部，檢查者用稍彎曲之手指在被檢查者上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，如胃內(nèi)有液體存在，可聽到振水音。（六）腹圍測量以軟尺，通過臍圍繞腹部一周測量，以厘米記錄。【實(shí)訓(xùn)流程】觀看教學(xué)錄像教師示教學(xué)生分組練習(xí)觀看教學(xué)錄像教師示教學(xué)生分組練習(xí)教師評價(jià)評分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。

體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查（100分）班級學(xué)號姓名項(xiàng)目體檢內(nèi)容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請示考試（3分）；主動(dòng)問候，作好解釋，取得合作（3分）。10移動(dòng)性濁^音囑被檢查者仰臥，暴露腹部，兩腿稍屈并微分開立于檢查床上，檢查者立于被檢查者右側(cè)（5分）。采用間接叩診法（方法、力量、次數(shù)）（10分）。先從臍部開始，順勢在臍平面向左側(cè)叩診如叩診音變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定，囑右側(cè)臥位重新叩診該部位，聽取音響有無改變。再向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，板指固定，囑左側(cè)臥位，重新叩疹，聽取音響有無改變（20分）。35闌尾檢查囑被檢查者仰臥，下肢屈曲，暴露腹部，檢查者立于右側(cè)（5分）。檢查者右手掌平放于右下腹部，以彎曲的手指末端輕輕按壓右偶腹部深處（15分）。檢查者左手大拇指和食指分別連接髂前上棘和臍，并在這一連線的外1/3與中1/3交界處，以稍彎曲的右手食指中指末端壓向腹部深處，觀察其表情并詢問疼痛否？（15分）發(fā)現(xiàn)上述有壓痛后，手指可于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，觀察其表情并詢問疼痛加重否？（10分）45評價(jià)操作注意與被檢查者溝通（2分）。操作過程考慮被檢查者安全（2分）。操作協(xié)調(diào)、有力（2分）6提問1、出現(xiàn)移動(dòng)性濁音的臨床意義？2、闌尾壓痛的臨床意義？考官任選一題4總分考官簽字實(shí)訓(xùn)八脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查【實(shí)訓(xùn)要求】1、熟悉脊柱四肢的檢查方法；2、掌握神經(jīng)系統(tǒng)的檢查方法?！緦?shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】2學(xué)時(shí)1、教師講解并示范基本檢查法：25分鐘。2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)：35分鐘。3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘?！緦?shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】1、物品：叩診錘、棉簽。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲。【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、脊柱檢查（一）脊柱彎曲度1、檢查方法被檢查者坐位或直立位，雙臂自然下垂，以手指沿脊柱以適當(dāng)?shù)膲毫ψ陨隙聞潱疗つw呈一道紅色充血線，以此觀察脊柱有無畸形。2、脊柱有生理彎曲及病理彎曲，病理彎曲包括脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱側(cè)凸。（二）脊柱活動(dòng)度檢查者囑被檢查者做前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，即可觀察到脊柱活動(dòng)度有無異常。（三）脊柱壓痛及叩擊痛1、壓痛被檢查者取端坐位，身體稍前傾。檢查者以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓棘突及椎旁肌肉。2、叩擊痛有直接叩擊法及間接叩擊法。二、四肢檢查（一）形態(tài)異常：匙狀指、杵狀指、指關(guān)節(jié)變形、腕關(guān)節(jié)變形、膝關(guān)節(jié)變形、膝內(nèi)、外翻畸形、足內(nèi)、外翻畸形、肌肉萎縮、下肢靜脈曲張。（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙：囑被檢查者做主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，觀察各關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度。常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙有神經(jīng)肌肉的損害及關(guān)節(jié)損害。三、神經(jīng)反射檢查：神經(jīng)反射是神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的一個(gè)基本形式。檢查各種反射，有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的病變和判斷其損害的部位和障礙程度。有些反射的正常人身上可以引出來，叫做生理反射，如出現(xiàn)異常反射叫做病理反射。（一）肌力分6級0級完全癱瘓。級可見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)。級有肢體運(yùn)動(dòng)，但不能克服地心引力。即肢體能在床上輕微移動(dòng)，不能離開床面。級能克服地心引力而自主運(yùn)動(dòng)。即肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。級能做抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力弱。級正常肌力。（二）神經(jīng)反射1、淺反射（1）角膜反射囑被檢查者睜眼并向內(nèi)上方注視，用棉花輕觸角膜，則引起被檢查者眼瞼閉合（直接角膜反射），刺激后對側(cè)的眼瞼也會閉合（間接角膜反射）。（2）腹壁反射囑被檢查者取仰臥位，使腹壁放松、用較尖銳的器具在腹壁上由外向內(nèi)輕劃，可看到該處腹肌收縮。（3）提睪反射用叩診錘柄或竹簽輕劃（由下向上）男性被檢查者大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚時(shí)，則同側(cè)睪丸上提。（4）跖反射囑被檢查者仰臥位，兩下肢伸直，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，刺激后足趾向跖面屈曲。2、深反射（1）肱二頭肌反射（頸5?6）：被檢查者上肢肘關(guān)節(jié)處稍屈曲狀，檢查者用左手托住被檢查者的肘關(guān)節(jié)，將左手大姆指放在肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩擊拇指時(shí)，引起前臂屈曲。（2）肱三頭肌反射（頸7?8）：被檢查者上肢肘關(guān)節(jié)處呈屈曲狀，檢查者用一手托住前臂及肘關(guān)節(jié)，用另一手持叩診錘叩擊尺骨，鷹嘴上方三頭肌腱附著部，表現(xiàn)為前臂伸展。（3）膝腱反射（腰2?4）：被檢查者取坐位，兩小腿自然下垂；取臥位時(shí)，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，檢查者用手托住膝部，叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱，引起小腿伸展。（4）跟腱反射（腰5，骶1?2）：被檢查者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋外展位，檢查者一手將其足部背屈成直角，另一手持叩診錘叩擊跟腱，刺激后腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。3、病理反射：（1）巴賓斯基征：用鈍尖物由足跟開始沿足底外側(cè)面向前輕劃，至小趾處再移向內(nèi)側(cè)，正常時(shí)可引起拇趾及其他四趾屈曲，如表現(xiàn)趾背屈，其他四趾扇形分開，則為巴賓斯基征陽性。（2）查多克征：用鈍頭竹簽劃外踝下方及足背外緣，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。（3）奧本漢姆征：用拇指和示指沿被檢查者脛骨前緣由上向下用力滑壓，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。（4）戈登征：用一定力量擠壓被檢查者的腓腸肌，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。4、腦膜刺激征（1）頸強(qiáng)直：被動(dòng)屈頸時(shí)有明顯抵抗者稱頸強(qiáng)直。（2）凱爾尼格征：囑被檢查者仰臥位，先將髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后用手抬高小腿，如在135°角內(nèi)出現(xiàn)抵抗及沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛者為陽性。（3）布魯津斯基征：囑被檢查者仰臥，兩下肢自然伸直，用手抬起患者頭部屈頸時(shí)，雙下肢出現(xiàn)屈曲者為陽性?！緦?shí)訓(xùn)流程】觀看教學(xué)錄像~k教師示教學(xué)生分組練習(xí)k教師評價(jià)【評分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。

體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)脊柱四肢神經(jīng)系檢查（100分）班級學(xué)號姓名項(xiàng)目體檢內(nèi)容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請示考試（3分）；主動(dòng)問候，作好解釋，取得合作（3分）。10生理反射腹壁反射：被檢查者仰臥（2分），下肢稍屈曲，使腹壁松弛（2分），然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚，左右均做（4分）。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮（2分）。10肱二頭肌反射：被檢查者站位或坐位，前臂屈曲90度（4分），檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲（4分），可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作（2分）。10膝反射：坐位檢查時(shí)，被檢查者小腿完全松弛下垂（2分）（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度（3分）），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展（5分）。10病理反射巴賓斯基征：用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)（4分），陽性反應(yīng)為足母趾背伸，其余四趾呈扇形展開（2分）。6奧本漢姆征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直（2分），檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓（2分），陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征（2分）。6戈登征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直（2分），檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢查者腓腸肌中部（2分），陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征（2分）。6查多克征：被檢查者仰臥位，雙下肢伸直（2分），用鈍頭竹簽劃外踝下方及足背外緣（2分），陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征（2分）。6腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，頸部放松（4分），檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部（4分），以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查（4分）。12Kernig征：被檢查者仰（2分）臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)（3分），檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝（4分），正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性（3分）。12Brudzinski:被檢查者仰臥，雙下肢伸直（2分），檢查者右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部（5分），作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)是否會有屈曲狀（5分）。12考官簽名：實(shí)訓(xùn)九心電圖檢查【實(shí)訓(xùn)要求】1、正確連接心電圖各導(dǎo)聯(lián)；2、規(guī)范描記心電圖；3、準(zhǔn)確測量心電圖各波、段和間期?！緦?shí)訓(xùn)方法和時(shí)間】2學(xué)時(shí)1、教師講解并示范基本檢查法：25分鐘。2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)：35分鐘。3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘?！緦?shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】1、物品：心電圖機(jī)、75%酒精、棉球、分規(guī)、血管鉗、酒精缸。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】（一）、操作步驟與注意事項(xiàng)1、受檢者準(zhǔn)備受檢者取平臥位，暴露電極安放部位，取下金屬飾品及手表，呼吸平穩(wěn)、肌肉放松，避免軀體與四肢移動(dòng)或接觸鐵床。2、安置導(dǎo)聯(lián)在受檢者兩上肢腕關(guān)節(jié)上方屈側(cè)和兩下肢內(nèi)踝上布擦凈皮膚后涂導(dǎo)電糊，也可涂乙醇鹽水，電極板緊貼皮膚并固定，保持松緊適度。分別將紅、黃、綠、黑顏色標(biāo)記的導(dǎo)線與右上肢、左上肢、左下肢、右下肢各部位的電極板連接。胸部按C1?C6標(biāo)記或紅黃綠褐黑紫顏色標(biāo)記的導(dǎo)線分別安置在V1?V6相應(yīng)部位。3、描記前準(zhǔn)備接通心電圖機(jī)電源和地線（使用蓄電池或充電源時(shí)可不用地線），開啟心電圖機(jī)電源開關(guān)，將描記筆調(diào)至記錄紙中間，調(diào)節(jié)靈敏度控制器及抗干擾開關(guān)，設(shè)定常規(guī)走紙速度25mm/s,標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV=10mm。錄心電圖按導(dǎo)聯(lián)選擇鍵，依次記錄I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1~V6導(dǎo)聯(lián)或同步記錄12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中某幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖。一般各導(dǎo)聯(lián)記錄3?5個(gè)心動(dòng)周期即可。描記完畢將導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)回至“0”點(diǎn)，關(guān)閉電源開關(guān)，并將被檢查者局部皮膚擦拭干凈，幫助被檢查者整衣下床。取下描記好的心電圖紙，在心電圖紙上標(biāo)明被檢者的姓名、性別、年齡、科別、床號描記日期、時(shí)間及各導(dǎo)聯(lián)名稱。（二）、心電圖的分析程序：

分析心電圖前應(yīng)詳細(xì)檢查所錄圖形有無技術(shù)性錯(cuò)誤，電壓高度是否合適，然后仔細(xì)觀察每一導(dǎo)聯(lián)隨意的圖形并作下列的分析：1、心律：先看有無P波，有無R波，再檢查P一R間期，P—P或R—R間期是否規(guī)則，P波與QRS波的方向及其關(guān)系是否正常，以決定為何種心律。2、心率：3、P—R間期的時(shí)限。4、QRS綜合波的時(shí)限。5、Q一T間期的時(shí)限。6、檢查心電圖中各部的變化。①P、QRS及T波振幅方向是否正常，形狀有否特殊，時(shí)限是否延長；②S—T段是否偏移（向上、向下）；③檢查各導(dǎo)聯(lián)中有無其他的特殊改變。7、綜合以上所得結(jié)論（應(yīng)結(jié)合臨床情況）作出心電圖診斷。心電圖紙上下距離代表電壓，當(dāng)輸入定準(zhǔn)電壓為1毫伏使曲線移位10毫米時(shí)，每小格（1mm）為0.1毫伏（mv）。橫距代表時(shí)間，當(dāng)心電圖紙移動(dòng)的速度為每秒25毫米時(shí)，每一小格（1mm）為0.04秒。?時(shí)間坐標(biāo)I.QST-PP-RS-T?時(shí)間坐標(biāo)I.QST-PP-RS-T段間期段（以上標(biāo)準(zhǔn)電壓及走紙速度可按實(shí)際需要作適當(dāng)高速故每次檢查應(yīng)先行定標(biāo)）實(shí)訓(xùn)流程】觀看教體錄橡~觀看教體錄橡~教師講解學(xué)生分組練片教師評評評分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)（100分）班級學(xué)號姓名檢查內(nèi)容分值得分準(zhǔn)備護(hù)士要求：儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請示考試3分）；主動(dòng)問候，作好解釋，取得合作（3分）；10患者要求：被檢查者取平臥位，暴露電極安放部位，取下金屬飾品及手表，呼吸平穩(wěn)、肌肉放松，避免軀體與四肢移動(dòng)