病例討論肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、感染性休克

楊**，，76歲，以“咳嗽、咳痰4天，加劇伴氣促2時(shí)”訴2010年11月29日14時(shí)10分平車(chē)入院。緣于入院前4天，受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳咳中等量黃白色粘痰，咳出，伴、乏力，惡心、嘔吐，無(wú)畏冷熱，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)，無(wú)鼻塞，無(wú)聲嘶、咽痛，自行服用中藥（具體不詳），咳嗽咳痰癥狀較前略有緩解。入院前12者出現(xiàn)咳嗽加咳大量黃粘痰，且伴有，呼吸急力。急診我院，監(jiān)測(cè)生命征：SPO250-0%、HR145次/分℃；查血?dú)猓篜H7.38，PaCO237.2mmHg,PaO242.5mHg,SPO268.6%,BE-1.3mmol/ml（FIO260%)血常規(guī)：WBC2.4*10^9/l,NE88.6%,HGB120g/l,PLT215*10^9/l；予吸氧，吸痰，霧化，倍司特克諾佳抗感染、改善循環(huán)等治療，氣促癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5小時(shí)前，患者血壓下降至、HR39次/分、R35次/分、SPO274%(雙路給氧FIO280%),呼吸仍促，考慮I型呼吸衰竭緊急行氣管插管吸機(jī)輔助呼吸，胺升壓、安塞瑪解痙平喘，強(qiáng)心利尿等對(duì)癥處理，動(dòng)報(bào)：PH7.349，PaCO240.2mmHg,PaO260.6mmHg,SPO289.4%,BE-3.5mmol/lC式:VT420ml，f15/次/，F(xiàn)iO2100%)。請(qǐng)我科會(huì)診，病情較重，"肺部感染型呼吸衰竭"收往"血壓病"病史10余年，血壓最平素未規(guī)藥及監(jiān)測(cè)，血壓控制情況不詳；現(xiàn)"心病"3年，未規(guī)則服藥，近期無(wú)明顯胸悶、心悸等不適；1月前于我院診斷上消化道出血”，經(jīng)制酸、止保護(hù)胃粘膜等治后，近期無(wú)部不適，血、排黑血便。查體：T:38.8℃（多巴胺64.8mg/h）P147次/分SPO291%(呼吸機(jī)輔助呼吸:1/5V，F(xiàn)IO2100%PEEP2cmH2Of15次/分)，PC、PS均為14cmH2O)神志淡漠，查體欠合作。頸無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)頸充盈?？诖桨l(fā)紺，呼吸，雙肺呼，可聞及大量痰鳴音，左下肺及支氣管呼吸音，無(wú)胸擦音。心隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間隙與左鎖中線交點(diǎn)內(nèi)0.5cm,心相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大或縮小，心率17次/分，律齊，A2>P,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜摩擦音。橈動(dòng)脈脈率147次/分，律齊，毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性，無(wú)水沖脈、槍擊音。腹平坦，腹肌軟，中上壓痛，無(wú)反跳痛，余腹痛及反跳觸及包塊，肝脾肋下未捫及，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，肝頸靜脈回流征可疑陽(yáng)性，腸鳴音1－2次/分。雙下肢輕度凹陷腫，病理征未引出。輔助檢查見(jiàn)大病歷。入院：肺部感染急窘迫綜合征膿毒血癥感染性急性腎功能冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能IV級(jí)。診斷依據(jù)：1.肺部感染：患者氣促，雙肺可聞及大量痰鳴音，血，胸片提示多發(fā)感染性病變，故可診斷。2）急性呼吸窘迫綜合征：患者急性起病，促，呼吸困難，病情進(jìn)展快，結(jié)合動(dòng)脈析回報(bào)（2010.11.2914：13）:PaO2/Fi02<150mmHg(PEEP2cmH2O)，故可診斷，考慮肺部感染所致ARDS可能性大。3）患者高熱，呼吸急促，心率加持續(xù)性低血壓，結(jié)合規(guī)血象、降鈣素尿素氮、肌酐明顯升高膿毒血癥性休克、急性腎功能不全可診斷。鑒別診斷：1）肺栓塞：多見(jiàn)于年齡長(zhǎng)期臥床，近期手術(shù)史病人突發(fā)胸痛、困難、咳血為主要表現(xiàn)，患者無(wú)長(zhǎng)期術(shù)史，肺栓塞可能性不大，可查-D、血?dú)?、肺?dòng)脈CA進(jìn)一步排除；2急性心力衰竭：患者老年男性，有高血壓病冠心病心功能IV級(jí)”病史，此次突發(fā)氣促、呼吸困難，查體見(jiàn)靜脈充盈，雙下凹陷性浮腫；查BNP6681Pg/ml，2/5故需考慮肺染導(dǎo)致心衰急性發(fā)作，者雙肺未顯濕性啰音，中心靜脈壓低，予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CTNIBNP以協(xié)助斷。診療計(jì)：1.急查床邊心電圖及動(dòng)脈血?dú)夥治霾⑼晟葡嚓P(guān)常規(guī)檢查.在治療上吸機(jī)輔助呼吸、染，多巴胺升壓汶適當(dāng)擴(kuò)容，安塞瑪解喘，碳酸酸，改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等支持對(duì)癥處理，2.心靜脈穿刺術(shù)，監(jiān)測(cè)中脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。患者病情危重，告知家屬解。戴**主任醫(yī)師：該患者為老年患者，老年人肺部感染常有以下特點(diǎn)：(1老年人反射能力差，吸道保護(hù)功能減弱，且年高、體弱、對(duì)病毒及細(xì)菌侵襲的抵下降，大多患有多種基病，故易部感染。而老年人肺部感染起匿，臨床癥狀多樣且不，又易被癥狀掩蓋，體征有時(shí)不典型，較易延誤斷及治療。(2老年人臟器隨著年齡大，其功能已有所下降，多伴有數(shù)種基礎(chǔ)疾病，各臟器儲(chǔ)備能力下降，在此基礎(chǔ)上發(fā)生肺部感染可使處于功能下降及受損的臟器功能惡化甚至衰竭。(3肺部感染后易發(fā)生低血癥及高碳酸血癥，低氧血癥使組織細(xì)胞能量缺乏，無(wú)法維常功能直至衰竭。高碳癥使紅細(xì)，造成循環(huán)障礙，加重組織缺細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境改變，影器功能。障礙所致的低氧血癥是促臟器功能衰竭的原因。(4肺部感染后肺組織的傷可啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，引起微血栓的形成，也可致多臟器功能衰竭。(5肺部感染后老年人免功能更加低下，機(jī)體清除細(xì)菌能量下降，如不能及時(shí)控制，感染蔓延，加速臟器功竭。隨著齡增大、功能衰竭臟器數(shù)目增率增高，且多數(shù)病例首先出吸衰竭。而多因肺部感染導(dǎo)致衰竭、心律失常循環(huán)衰竭并繼發(fā)多個(gè)臟器功能障礙而死亡。肺臟是器功能衰竭的始動(dòng)器官此，臨床密觀察病情盡早發(fā)現(xiàn)老年感染，予以妥善，積極控制感染理使用抗菌素，加強(qiáng)排痰，解除支痙攣，保持呼吸道通暢時(shí)糾正低、組織低灌注、低3/5血容量狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)切開(kāi)采用氣。而此病人肺部感染嚴(yán)重，血癥時(shí)間稍長(zhǎng)，同時(shí)心能差，供，更加加重其心力衰竭導(dǎo)致循環(huán)衰竭，后出現(xiàn)尿少、腎功能衰竭、乳酸酸中毒、電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂，引起心跳驟停，起搏器帶動(dòng)心律，臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情盡早老年肺部感染，予以妥理，積極染，合理使用抗菌素，加強(qiáng)排解除支氣管痙攣，保持道通暢，正低氧血癥、組織低灌注、低量狀態(tài)及水、電解質(zhì)紊必要時(shí)氣采用機(jī)械通氣。該患者入我科治療及搶救過(guò)程均較及有效的，成功了一次，但最終因年齡大之機(jī)體免疫力低下，基多，而最挽回，從中我們也應(yīng)該多積累經(jīng)對(duì)老年性肺部感染的控制。林**副主任醫(yī)師：該患者有高血壓、“糖尿病”等基礎(chǔ)疾，且其大，正常情況著年齡的增長(zhǎng),老年人肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生相應(yīng)改變,主要表現(xiàn)在:(1氣管、支氣管黏膜屏障和免疫功能減退,容易受到內(nèi)毒素和外界致病源的攻擊和侵害;(2肺順應(yīng)性下降,呼吸系統(tǒng)氣體交換代償能力減退;(3呼吸肌功能下降吸儲(chǔ)備功能減退;(4呼吸系統(tǒng)對(duì)其它器官功能的依賴(lài)性增加,其它器官的功能減退容易損傷肺的抵抗能力和功能代償能力。肺臟與機(jī)體其它器官相比更容易受到病原體感染且在感染后具有以下臨床特點(diǎn):(1由于合并多種慢性疾病,使得病情復(fù)雜多變;(2由于機(jī)體反應(yīng)能力差,臨床表現(xiàn)常不典型;(3易引起其它重要器官功能受損,誘發(fā)多器官功能衰竭;(4)對(duì)抗生素治療不敏感;(5易出現(xiàn)耐藥病菌和多感染?，F(xiàn)該患者衰老，體弱，咳嗽無(wú)力，易產(chǎn)生墜積性肺炎其存在嚴(yán)重的慢性肺間維化改變力差，最終致呼吸衰竭而死亡注意臥床患者護(hù)理，積期控制老部感染，保護(hù)其它重要臟器功能,防止多器官功能衰竭應(yīng)療的關(guān)鍵所在。4/5xx**師：根據(jù)既往病史、體征及各種輔患者肺部感染，II型呼吸衰竭，心力衰竭，腎功能衰竭，肺性腦病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能IV級(jí)，高血壓病2級(jí)（極），腔隙性塞，解質(zhì)紊亂，右白內(nèi)障術(shù)后，右側(cè)股骨舊性骨折"等診斷可明確?；荚趪?yán)重心肺腦血病，且患者長(zhǎng)期臥床，反生肺部感染，呼吸衰竭功能差，碳潴留并出現(xiàn)肺性腦病，乳酸度，入我科后予積極抗、祛痰、管機(jī)械通氣、安裝心臟臨時(shí)起，保護(hù)其他臟器功能等，并予積，延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間，但由者高齡，基礎(chǔ)病多，心能?chē)?yán)重衰，此次肺部感染無(wú)法控制，更加重了呼吸衰竭、心力衰竭，后出現(xiàn)室性心律，最后起搏器無(wú)法帶動(dòng)心跳跳驟停而死亡，這些因素考慮肺染、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病為導(dǎo)致患者死亡因。xx**副主任醫(yī)師：該患有"高血壓"、"病"等基礎(chǔ)疾病史且其年齡正常情隨著年齡的增長(zhǎng),老年人肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生相應(yīng)改變,肺臟與機(jī)體其它器官相比,更容易病原體感染?，F(xiàn)者長(zhǎng)期臥床，排力差，肺部感染不易控制，且其存重的心腦血管基礎(chǔ)疾病抗力差，能基礎(chǔ)差，最終肺