病歷書寫與病案管理辦法(整理版)

04病歷書寫與病案管理辦法（整理版）定章則條保計局203機定。條料的總，括()。條。條建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門，配備(兼)職人員，負責病歷和病案管工作。第五條建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。我院質控科負責病歷的質量管理。條。章立條建()歷。門()。第八條醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范《電子病歷基本規(guī)范（試行》要求書寫病歷。第九條討記意麻、出危知助學。手術同意書麻書、、理告醫(yī)檢料體單（患理錄。三章管條()院。第十條門診檢。十條患住期歷在一,住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。在收到住院患者檢查檢驗關后4小院一、。十條取。章制十條除中管部門我的案管者機得自閱者歷。十條他人,應管員出同理后閱閱病歷在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離我。十條理列和復或閱資的，規(guī)提歷制者查服務承。十條由請關材。，理患授權托書三申為患法承，當患亡明亡者定承的效證，亡者定承關法證材四）申人為死亡供亡其效身證明法的與關法。十條我院可以人志（入院錄、術書醉書醉、記病病患理記告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。十條資保以事定辦、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，我院可以根據需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具取定經有證需該政關法關?；蜇煰煿疏b部一保險機因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患承意。規(guī)。二條別要求復制病按分。第十一條受理料至定點申人確，明。第十二條復制病。章封第十三條需院員患代場的病者人歷理可以在公證機構公證的，。第十四條。第十五條封存后病歷的，歷未成，。第十六條。章存第十七條（急少于5年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30。二、病歷書寫基本規(guī)范條料）。條動、。條病歷書寫。條病水筆印合要。條病的名可用。第六條點。條并時不涂原。上級醫(yī)務人員。條病。過、并。。條病用4小記。第十條對患其員療負授責。況患者近親屬簽署知情同意書錄，法關書。章門寫內及要求十條門）歷包（診首（急手面記化驗。十條狀況、職業(yè)、藥。或物敏項目。十條門。、性果見。助。。十條門。條期情療錄明要救救救。章住院寫內及要求十條住院病歷內容包入院錄麻意輔體、。十條入，并對些歸分書成記可為院、次多院錄4時入院錄4小。入院或入后24小完4記錄應當者后24小時內完24小時內入院死亡后24小時內。十條入錄及。、時陳。訴的征。是的書發(fā)療及結等鑒料。1.發(fā)地、。2.持、以。3.。4.診。稱示。.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。。染防史或。史。1.工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經史：婚狀結年配康況無等女者錄年行期數、數經經。3族。（六系容括，膚粘全淺淋，部器，部部胸、、臟管，、。況記。所結應檢間順查醫(yī)，稱。診查。。十條再書寫記錄容記及持時間再本現。條患者入院不足24小時出院可寫4患、醫(yī)。第十一條患足24小時以寫4患過救。第二條病記、會意見分論近告事。記及：第在患者院8(診斷)、。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特,。2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷出析治。3。（二連錄，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務名，標錄起具患情病記錄，每少1次少2。對病少3。別診斷措施分步的。主治院8內專術充史征診常病病分意。醫(yī)名職分見。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持持、。病診行結應交成接記錄應當后4小接前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。出醫(yī)錄科師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后4、注療。所小、情、。。記病未及時書寫病后6病化間間到。（九治性操(如腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操步驟術事是否說師。者或診診記會見診明情申的和目的，申請會診醫(yī)師錄發(fā)后8內診后0鐘即成間及會診醫(yī)師簽名等記。十術在由師情總病者。十討手對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況外、人等。（十醫(yī)的、醉應的、日。十中記錄當頁寫容一前殊況醉、方期、名。十術處況的特殊后24。院病號病案、日、診術診手名手及手、醉術現等。手使用醫(yī)師、麻醉醫(yī)核。敷等記當術時住院歷（或病號、術期術稱中用種和料的點對回士手械簽。十醫(yī)包括別觀事。十由后況視記術也病錄、有特殊情況應師。（二十）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小完內要院、日院、診療、出出醫(yī)等。（十一療者死亡后24時院情況診經重點記錄病救。（十二死業(yè)職資師主。期理觀內包患姓科、院歷或案、號頁記期時出入當到。第十三條相并患者發(fā)名。第十四條麻醉同書麻前,麻醉醫(yī)師知相況,并由患者簽診擬醉式及影醉麻醉險簽、。第十五條輸治情意是血，治向者輸的關，并否書、生者名。第十六條意特前患署查內簽。第十七條家斷歸中。第十八條醫(yī)。長期單括姓科住歷或號、碼起日時內囑執(zhí)起、注達應囑得取取”，搶囑。第十九條記內包括者名性年、院歷或案、項、結報日報告人員簽名或者印章等。三條體為容患室入院期、院病號或案期術天體脈呼血、次出入。章打求第十一條打印病歷是指應用如dS文。第十二條排應易存。第十三條成病得。第五章他第十四條住院01〕286號寫。第十五條194第35。第十六條。第十七條。第十八條本自200年3月1日起施行于22年布范（試〕0。準評準明一一質與管工作病寫病源會。作以一。《病質評準突了醫(yī)職以強級對歷的責心。四、病準為100于0于5于0于4，行。病的進歷量；三以項決級歷）應定丙病篩。歷級陷。法病量核1.定核為30元2.對歷核額=0元×單目2（為1或于等于3）3.分核額分4.分核額25.病款50元責劃分：1.按1:2；2.重主治同。3.任按1:2。4.床科室與臨床科室或臨床科室與手術室及醫(yī)技科室按責任大小分攤承擔，科主任與責任人按1:2。出院病在24小時內出科，從第二天算起基礎價為每份20元加0按1:1擔。5.返病在2天返質病間到送回的時