病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)試行》的相關(guān)規(guī)定。2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)色墨水，急)診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。3照、分時(shí)用24小。4的照14年聯(lián)的簡(jiǎn)化漢字總表規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號(hào)或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用mmg者kPa。7、凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填未發(fā)現(xiàn)如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填不詳。8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號(hào)表示。9、疾病診斷名稱、編碼依國際疾病分類"(ICD10書寫、手術(shù)操作名稱依照IC9M3簡(jiǎn)。0用初步診斷、入院診斷與出院診斷。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷初步診斷"為入院診斷"若初步診斷與入院診斷在"斷后簽上姓名和時(shí)間;若不一致則初步診斷后寫出入院診并簽上姓名和時(shí)間若入院診斷與出院診不一致時(shí)其出院診斷應(yīng)由主治醫(yī)師或者正(副主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。11入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為健康或排除某疾病。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注"(后。"12報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼報(bào)告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄即醫(yī)療組長(zhǎng)為高級(jí)職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)包括高職低聘分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會(huì)診搶救行政查房時(shí)按照行政職務(wù)記;履行三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。14根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時(shí)由其法定代理人或者近親屬關(guān)系人簽字，在其法定代理人或者近親屬關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字的情況下可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬關(guān)系人取得聯(lián)系征求意見并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長(zhǎng)或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。15門急診歷由診師書，物過史接診師寫。院由經(jīng)治師寫。16實(shí)習(xí)試期醫(yī)人在學(xué)期輪轉(zhuǎn)每專業(yè)書完整病歷不少于5份，上級(jí)師在面解病情基礎(chǔ)進(jìn)審查修改簽以示責(zé)實(shí)習(xí)務(wù)員書的常病記，帶教師在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)審查修并簽以負(fù)責(zé)。17具備業(yè)格的修師由室據(jù)其際作能醫(yī)科核合格后定歷書資格醫(yī)處方。18病歷書寫記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名不準(zhǔn)采用編碼代替簽名上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。（二）病歷質(zhì)量控制1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容作為晉級(jí)競(jìng)聘考核的必備項(xiàng)目科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果通過文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照以了解科室的質(zhì)量管理工作門診部醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3、病案室負(fù)責(zé)對(duì)入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4、各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過文檔報(bào)質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對(duì)全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)院、科兩級(jí)抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。并按目標(biāo)管理方案實(shí)施獎(jiǎng)懲。（三）病案管理制度1、病案管理組織1.1醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。1.2學(xué)和科研服務(wù);(2定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度;(3根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求;(4組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查、評(píng)選優(yōu)秀病案、交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn);(5審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容項(xiàng)目格式以及表格式病歷報(bào)告提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實(shí)施;(6組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn);(7)在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用推進(jìn)相互間的密切協(xié)作收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高;(8定期聽取病案室對(duì)病案管理的情況報(bào)告;(9定期向質(zhì)量管理委員會(huì)及院長(zhǎng)提交病案管理委員會(huì)的工作報(bào)告。2、病案管理2.1病案室工作職責(zé)(1在醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作、并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理;(2負(fù)責(zé)集中管理全院病案按時(shí)收取出院(包括死亡)病員的全部病案;對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理查核、登記、編碼、裝訂以及保管;(3)把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤及時(shí)反饋病案書寫信息促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高;(4的作)復(fù)作)析)好案素)作)信究)量管。2：)病案實(shí)行人一碼，個(gè)院?jiǎn)T次院使用一碼辦入手時(shí)現(xiàn)個(gè)碼案檔應(yīng)合為個(gè)碼;(2應(yīng)用I0進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作類;(3出院病歷72小時(shí)回收率100%;(4)疾病手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%;()院病歷準(zhǔn)確提取率≥100%;()歷借閱歸還率100%;(7病歷示蹤卡正確填寫率100%;(8病歷遺失率率5。2.3病案管理制度：明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng);③病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。(2住院病案管理：①病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。②病員出院時(shí)