心力衰竭課件

心力衰竭ACTIVE基層醫(yī)師培訓工程指定培訓教材急性左心衰竭和肺水腫概念——心力衰竭心力衰竭簡滿意衰，是各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，使心室收縮射血和〔或〕舒張充盈功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)是活動耐量的下降〔呼吸困難、疲乏〕和液體潴留〔肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫〕。心力衰竭的分類分類依據(jù)分類左室射血分數(shù)值射血分數(shù)降低性心衰射血分數(shù)保留性心衰心臟收縮與舒張功能的障礙收縮性心衰和舒張性心衰心衰病程的緩急慢性心衰和急性心衰心室功能障礙發(fā)生的部位左心衰、右心衰和全心衰心排血量的高低心排血量的高低低排血量和高排血量心衰急性左心衰竭是由于急性或惡化的左心室收縮和(或)舒張功能嚴重受損而導致左心室充盈壓〔左心室舒張末壓〕驟然增高，伴或不伴左心室容量的增多，以及左心室射血量驟降，直接導致肺靜脈壓力和容量增加。臨床上表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難和外周低灌注的臨床綜合征。概念——急性左心衰竭急性肺水腫是急性左心衰的極型。急性左心衰嚴重者的肺靜脈壓力可高達或超過30mmHg，此時肺泡內(nèi)會滲出較多體液和紅細胞，致患者咯出大量粉紅色泡沫痰，極度呼吸困難，伴瀕死感，短時間內(nèi)(約30min內(nèi))可以窒息而死。死亡率都很高。概念——急性肺水腫急性左心衰竭的分類分類治療原則新發(fā)的急性左心衰針對呼吸困難的對癥處理-針對病因治療急性失代償性心力衰竭——慢性穩(wěn)定型心力衰竭急性代償期對癥處理急性左心衰為主，同事需要糾正誘因進展的慢性心力衰竭的“終末期”本次課不介紹圍生期心肌病心肌病(包括心動過速性心肌病）高血壓冠心病急性心肌梗死（AMI）

急性重癥心肌炎病因急性左心衰常見病因在各種器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)性心臟病和未控制好的惡性高血壓及非心臟疾病根底上首發(fā)急性左心衰急性左心衰的病理改變急性左心衰臨床表現(xiàn)----病癥發(fā)病急驟突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁重度乏力體位受限身體活動嚴重受限，任何身體活動都會加重呼吸困難，只能靠背而坐，被動體位咳嗽頻繁咳嗽，伴大量白色泡沫樣痰低心搏出量心率增快，通常達110次/min以上，舒張期奔馬律(S3)，心尖部第一心音(S1)減弱。嚴重者出現(xiàn)心源性休克，血壓下降、尿少或無尿。雙肺啰音兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音心臟聽診心尖部第一心音減弱，率快，同時有舒張早期第三心音奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進急性左心衰臨床表現(xiàn)----體征急性肺水腫——最嚴重的急性左心衰類型輔助檢查診斷依據(jù)急性心力衰竭診斷流程Ⅰ級無心力衰竭的臨床癥狀與體征Ⅱ級有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50％以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血Ⅲ級嚴重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴重肺水腫，肺部50％以上肺野濕性啰音Ⅳ級心源性休克急性左心衰嚴重程度分級---KillipⅠ級PCWP≤18mmHg，CI＞2.2L/(min·m2)，無肺淤血和組織灌注不良Ⅱ級PCWP＞18mmHg，CI＞2.2L/(min·m2)，有肺淤血Ⅲ級PCWP≤18mmHg，CI≤2.2L/(min·m2)，無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級PCWP＞18mmHg，CI≤2.2L/(min·m2)，有肺淤血和組織灌注不良急性左心衰嚴重程度分級---Forrester注：PCWP在AMI患者維持12～18mmHg為最正確前負荷范圍，其它心臟病以維持≤12mmHg為宜X線胸片〔CXR〕病因超聲心動圖(UCG)病史心電圖〔ECG〕年齡腦鈉肽〔BNP〕病癥體征治療反響鑒別診斷與支氣管哮喘肺不張體征根底心臟病心電圖〔ECG〕呼吸困難X線胸片〔CXR〕咳嗽、咯血D-2聚合體胸痛肺部啰音腦鈉肽〔BNP〕鑒別診斷與肺栓塞急救處理鎮(zhèn)靜體位高流量吸氧急性左心衰的治療快速利尿擴張血管正性肌力藥適用于肺淤血伴明確的低心搏出量患者多巴酚丁胺、多巴胺、毛花苷丙合并低心搏出量與心源性休克心血管升壓藥用于心源性休克多巴胺、去甲基腎上腺素其他支氣管解痙藥無創(chuàng)性機械通氣治療急性左心衰的治療病因和誘因處理原則風濕性心瓣膜病——心外科治療病因需介入或心外科治療——及時轉(zhuǎn)診ACS需再灌注治療——行CABG和相應的心外科治療急性左心衰的治療高血壓心臟病、甲亢性心臟病等的急性失代償期——有效降壓抗甲亢和抗心律失常病因不明或無特異治療——僅限急慢性心衰的標準治療病因處理就是針對造成急性左心衰的疾病進行處理與規(guī)范的慢性心力衰竭相同舒張性心力衰竭治療方案：ABCs，即不用洋地黃，ACEI/ARB，β受體阻滯劑，鈣通道阻斷劑，利尿劑，低鈉飲食。急性左心衰的治療急性左心衰糾正后處理原那么診治流程基層醫(yī)師處理要點不要以肺部的濕性啰音的有無來判定是否有急性左心衰及時發(fā)現(xiàn)、恰當處理病因直接關(guān)系患者預后ADHF約占急性左心衰的70%，祛除誘因是治療急性左心衰的重要方面要注重糾正患者整體狀況，維護腎功能是逆轉(zhuǎn)左心衰的前提立即現(xiàn)場處理，通?？删徑饧本却胧鹤弧⒏吡髁课?、嗎啡、襻利尿劑、硝酸酯類藥靜脈治療急性左心衰病因包括AMI合并機械并發(fā)癥、感染性心內(nèi)膜炎、風濕性二尖瓣狹窄或外傷性二尖瓣關(guān)閉不全與反流、慢性心瓣膜病，應盡快轉(zhuǎn)診心外科急救處理的本卷須知3.靜脈滴注NTGs須使用無吸附作用非聚氯乙烯材料制造的輸液管和容器2.嗎啡必須早期應用

5.襻利尿劑

有效劑量應根據(jù)腎功能、既往利尿藥史和容量負荷程度而定1.間斷吸入高流量氧4.硝普鈉靜脈滴注時間不宜超過72h急性左心衰的處理流程圖27仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物急性左心衰竭體位、吸氧、鎮(zhèn)靜SBP≥90mmHg且無禁忌證血管擴張藥物靜脈用袢利尿劑，西地蘭a低血壓、低心排、低灌注正性肌力藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，右心導管，IABP，心室機械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導管，超濾慢性左心衰竭1.輕度呼吸困難3.急性肺水腫4.嚴重時2.重度呼吸困難休克、暈厥甚至猝死活動中氣短乏力、不能平臥或平臥后咳嗽、咳白色泡沫痰，坐起可減輕或緩解夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水腫多伴咳粉紅色泡沫痰或咯血，同時伴心悸、頭暈、嗜睡等體循環(huán)供血缺乏的病癥慢性左心衰的診斷呼吸困難是左心衰竭的主要病癥病癥慢性左心衰的診斷1423體征輕中度時，高枕臥位汗多，面色蒼白、呼吸增快、心率增快、心臟擴大，第一心音減弱、心間區(qū)可聞及及S3奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，兩肺底或滿肺野可聞及細濕啰音或水泡音單側(cè)或雙側(cè)胸膜腔積液，或雙下肢水腫脈細數(shù)，可有交替脈，嚴重缺氧時肢體可有發(fā)紺。慢性左心衰的診斷NYHA心功能分級（I、II、III、IV），與生存率明顯相關(guān)6分鐘步行試驗：用于評定患者的運動耐力判斷心衰的嚴重程度鑒別診斷心包積液縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫支氣管哮喘二維超聲心動圖及多普勒超聲1心電圖23生物學標志物：BNP或NT-proBNP心肌損傷標志物4X線胸片5輔助檢查——常規(guī)檢查實驗室檢查：全血細胞計數(shù)尿液分析血生化空腹血糖和糖化血紅蛋白血脂及甲狀腺功能輔助檢查——特殊檢查慢性射血分數(shù)降低性心衰(HF-REF)治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測體質(zhì)量調(diào)整生活方式利尿劑ACEI、ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑地高辛CRTICD有典型心衰的癥狀和體征LVEF正常或輕度下降且左心室不大超聲心動圖檢查無心臟瓣膜病有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)其他需考慮的因素應符合本病的流行病學特征：大多為老年患者、女性，心衰的病因為高血壓或既往有長期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等BNP和(或)NT-pwBNP測定有參考價值慢性射血分數(shù)保存性心衰(HF-PEF)的診斷標準HF-PEF治療1.出現(xiàn)急性左心衰竭的病癥與體征，射血分數(shù)驟減2.出現(xiàn)室速，室顫等惡性心律失常

3.出現(xiàn)多器官功能衰竭基層醫(yī)生危重癥的識別處理和轉(zhuǎn)診事項

危重癥基層醫(yī)生危重癥的識別處理和轉(zhuǎn)診事項添加標題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落添加標題單擊此處添