全胸腔鏡下肺段切除術安全性和可行性分析

全胸腔鏡下肺段切除術安全性和可行性分析

較多的胸部外科醫(yī)師已經(jīng)掌握并開始廣泛使用放射性肺段切除術。上海市肺科醫(yī)院1997年10月-2012年10月共實施全胸腔鏡肺段切除術102例,本文對其進行了回顧性分析,對手術方式、適應證、術中淋巴結(jié)清掃、手術時間、出血量及術后早期并發(fā)癥等諸多問題進行探討。1手術方法1:多元麻醉,強調(diào)系統(tǒng)活檢患者102例,其中男性58例,女性44例;年齡18~82歲,平均(55±10.0)歲。體檢發(fā)現(xiàn)52例(50.98%),咳嗽14例(13.75%),痰中帶血12例(11.76%),咳痰12例(11.765%),胸痛6例(5.88%),發(fā)熱3例(2.94%),胸悶3例(2.94%)。所有患者術前常規(guī)胸部增強CT檢查,明確病灶為周圍型,確診和懷疑肺癌患者未見明顯縱膈淋巴結(jié)腫大;確診和懷疑肺癌患者常規(guī)頭部MRI和全身骨ECT,未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶;術前常規(guī)氣管鏡檢查,支氣管內(nèi)病變應至少遠離葉支氣管開口1cm以上。術前肺功能檢查:MVV為51.0~146.1L/min,平均(93.8±20.9)L/min。FEV麻醉方法:均采用靜脈復合麻醉,雙腔導管氣管插管,健側(cè)單肺通氣。體位:采用標準健側(cè)臥位后,取頭高腳低折刀位并保持側(cè)臥位時胸部水平位,術側(cè)肺門對準腰橋。手術切口:手術采用2~3個切口,操作切口為3~6cm,其余為1~1.5cm。所有患者均常規(guī)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術,右側(cè)第2、3a、3p、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié),左側(cè)第4、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)標本放入乳膠手套取出,手術切除標本放入500mL的林格氏液塑料包裝袋中取出。手術方式及例數(shù):全胸腔鏡左肺上葉舌段20例(19.61%)、左肺上葉后段4例(3.92%)、左肺上葉尖后段5例(4.90%)、左肺上葉尖前后段5例(4.90%)、左肺上葉尖段1例(0.98%)、左肺上葉尖前段1例(0.98%)、左肺上葉前段3例(2.94%)、左肺上葉前后段1例(0.98%)、左肺上葉舌段+左肺下葉10例(9.80%)、左肺上葉后段+右肺下葉1例(0.98%)、左肺下葉前內(nèi)基底段2例(1.96%)、左肺下葉背段6例(5.88%)、左肺下葉前基底段1例(0.98%)、右肺上葉后段14例(13.73%)、右肺上葉尖段3例(2.94%)、右肺上葉尖后段5例(4.90%)、右肺上葉尖前段1例(0.98%)、右肺上前段3例(2.94%)、右肺上葉后段+右肺下葉2例(1.96%)、右肺下葉背段10例(9.80%)、右肺下葉背段+中葉2例(1.96%)、右肺下葉背段+前基底段1例(0.98%)、右上后段+右下背段+左下背段+左肺下葉基底段1例(0.98%)。2肺段切除部位2.1102例患者中有1例中轉(zhuǎn)小切口開胸,中轉(zhuǎn)開胸率0.98%(1/102)。手術時間90~330min,平均(168±55.1)min,中位數(shù)150min;術中出血50~1800mL,平均(275±402.8)mL,中位數(shù)150mL;術中輸血400mL者1例,術中輸血1000mL者2例;術中使用閉合釘數(shù)2~12枚,平均(5.5±2.0)枚,中位數(shù)5枚;占位大小0.3~7.5cm,平均(2.6±1.6)cm,中位數(shù)2.5cm。1例中轉(zhuǎn)小切口開胸,開胸原因均為胸內(nèi)廣泛粘連;無手術中死亡病例。所有患者術后第1天下地走路,術后引流量100~900mL,平均(300.875±91.95)mL,中位數(shù)275mL,;術后引流管置管時間2~12d,平均(4.83±1.42)d,中位數(shù)4d;術后住院天數(shù)3~15d,平均(6.60±1.76)d,中位數(shù)6d,術后1周內(nèi)無心血管系統(tǒng)相關并發(fā)癥及肺部感染,1例患者術后并發(fā)乳糜胸,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院,術后并發(fā)癥發(fā)生率0.98%(1/102)。見表1。2.2術后病理類型:病理診斷AHH1例、肺泡上皮不典型腺瘤樣增生3例、錯構(gòu)瘤4例、結(jié)締組織增生1例、大細胞癌2例、結(jié)核肉芽腫8例、肺結(jié)核8例、肺囊腫3例、肺泡細胞癌9例、機化性肺炎3例、轉(zhuǎn)移性腺癌3例、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移1例、鱗癌10例、腺癌22例、腺鱗癌1例、炎性實變4例、硬化性血管瘤3例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、肺膿腫1例、真菌性肉芽腫3例、支氣管擴張10例。見表2。2.3術后肺癌患者TNM分期的例數(shù)(n=49):ⅠA期(T從表1可以看出,肺段切除在各葉的手術部位有一定規(guī)律性,左肺上葉手術主要集中于左肺上葉舌段,占19.61%;左肺下葉集中于左肺下葉背段,占5.88%;右肺上葉集中于右肺上葉后段,占13.73%;右肺下葉集中于右肺下葉背段,占9.80%。根據(jù)肺部手術切除部位的規(guī)律性可以推斷出肺部良惡性疾病在肺部的發(fā)病部位,即肺部良惡性病變好發(fā)于左肺上葉舌段,左肺下葉背段,右肺上葉后段,右肺下葉背段。本次研究的對象均從上海市肺科醫(yī)院門診病例中篩選,因此具有隨機性和代表性,其影像學的表現(xiàn)均為肺的不同部位占位性病變(除支氣管擴張外),從表2中可以看出,肺癌尤其是腺癌在肺部占位性疾病中占很大比重22例(21.57%),這就提醒我們胸外科醫(yī)生,在門診遇到影像學表現(xiàn)為占位性疾病的時候,不要盲目下診斷,避免延誤患者病情。從表3可以看出,胸腔鏡下肺段切除術對肺癌的治療不只局限于1A期肺癌,某些IB期,IIB期,IIIA期甚至IV期肺癌也可以行胸腔鏡下肺段切除術。因此,VATS下肺段切除術在肺癌的治療中的適應癥可以適當放寬。3前肺內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)活檢術近年來,國內(nèi)外學者對胸腔鏡下肺段切除術的研究逐漸升溫。胸腔鏡下肺段切除術治療早期惡性腫瘤是近年來研究的熱點,但因其對肺功能的影響及可能的潛在并發(fā)癥不明確而存在爭議另外我們發(fā)現(xiàn),除上述適應癥外,胸腔鏡下肺段切除術對于其他腫瘤的肺部轉(zhuǎn)移瘤,若轉(zhuǎn)移瘤為孤立的結(jié)節(jié)并且局限于某一肺段,淋巴結(jié)病理活檢為陰性,也可以實施胸腔鏡下段切除術。如本研究中涉及到的直腸癌肺轉(zhuǎn)移癌、結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移癌,乳腺癌肺轉(zhuǎn)移,我們對這些患者實施胸腔鏡下肺段切除術,并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術,術后未見局部復發(fā)及縱膈轉(zhuǎn)移。因此,若轉(zhuǎn)移瘤為孤立的結(jié)節(jié)并且局限于某一肺段,淋巴結(jié)病理活檢為陰性,也可以實施胸腔鏡下肺段切除術。肺部的一些良性腫瘤(軟骨性錯構(gòu)瘤等)通過該術式也可取得良好效果。胸腔鏡下肺段切除術也適用于肺部的一些良性病變,如,毀損肺局限于某一肺段,肺部炎癥及一些感染性的病變,結(jié)核性肉芽腫,真菌性肉芽腫,炎性假瘤,結(jié)締組織增生等。毀損肺、結(jié)核性肉芽腫,真菌性肉芽腫,炎性假瘤,結(jié)締組織增生等疾病,術中只需切除病變所在肺段即可。肺部感染性的病變主要包括:支氣管擴張和肺部的空洞性疾病。我們在臨床上所見到的支氣管擴張患者,其病程往往都比較長,病變累及范圍廣,因此我們在手術范圍的制定上,對主要病變所在肺葉實施肺葉切除術,而次要病變肺葉采取肺段切除術,以最大限度切除病灶及保留肺功能為原則。本研究中有5例支氣管擴張患者,其共同特點是病變累及整個左肺下葉和左肺上葉的舌段,我們?yōu)榍蟊M可能切除病變組織及最大限度保留肺功能,因此采取左肺下葉切除術+左肺上葉舌段切除術,術后取得良好效果。JohnD.Mitchell胸腔鏡下肺段切除術較為復雜,對術者技術要求較高。術中確定靶肺段