醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)監(jiān)測(cè)醫(yī)囑的分析

醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)監(jiān)測(cè)醫(yī)囑的分析

臨床藥物的安全性和合理性對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者用藥安全非常重要。因此,藥師在調(diào)劑藥品前必須審核醫(yī)囑,調(diào)配全過程實(shí)行“四查十對(duì)”,這就需要藥師熟悉藥品的說明書及相關(guān)信息1材料和方法1.1醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)住院部全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的電子化開具,具備了在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中嵌入醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的條件。我們以靜脈配置中心PI-VASMATE軟件多年的使用經(jīng)驗(yàn)為開發(fā)基礎(chǔ),與HIS、住院病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)(Lis)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接,借助臨床用藥決策支持軟件的知識(shí)庫(包含藥品說明書、《中華人民共和國(guó)藥典》、《臨床用藥須知》、《Druginteractionfacts》、《HandbookonInjectableDrugs》、ELSEVIER數(shù)據(jù)庫、MEDLINE光盤數(shù)據(jù)庫),開發(fā)了醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng),對(duì)問題醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核和攔截。醫(yī)囑根據(jù)問題嚴(yán)重程度分為3個(gè)級(jí)別,分別為三星問題(系統(tǒng)自動(dòng)攔截)、二星問題(藥師人工審方)、一星問題(系統(tǒng)友情提示)。本文抽取了我院2015年11月-2016年3月住院醫(yī)囑,分析了由審方藥師通過醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)囑審核干預(yù)的結(jié)果。1.2方法1.2.1醫(yī)囑安全風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)在醫(yī)師工作站對(duì)醫(yī)囑實(shí)時(shí)審查并作合理用藥提示,當(dāng)醫(yī)師開具醫(yī)囑,由醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)審核,審核為“合理”的醫(yī)囑信息自動(dòng)進(jìn)入藥品配發(fā)環(huán)節(jié)。醫(yī)囑問題分為三星問題、二星問題、一星問題。三星問題提示為重要警示,指該條醫(yī)囑中的藥物使用方式在醫(yī)學(xué)理論上是被禁止的,如果使用將可能發(fā)生致死性或嚴(yán)重危及生命的藥物不良事件,亮三盞燈,并自動(dòng)攔截,醫(yī)囑無法提交,醫(yī)師需修改醫(yī)囑后重新提交。二星問題提示為一般提示,指該條醫(yī)囑中的藥物使用方式在醫(yī)學(xué)理論上是不被推薦或需謹(jǐn)慎使用的,如果使用則可能發(fā)生較嚴(yán)重的藥物不良事件,亮兩盞燈,提醒醫(yī)生存在問題且該醫(yī)囑處于待審核狀態(tài),并傳送至審方中心,由審方藥師進(jìn)一步審核1.2.2中心審方輔助系統(tǒng)醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)包含5個(gè)模塊:審方模塊、規(guī)則設(shè)定模塊、處方點(diǎn)評(píng)模塊、查詢模塊、統(tǒng)計(jì)模塊。此系統(tǒng)在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處、門急診辦公室、藥學(xué)部的領(lǐng)導(dǎo)下運(yùn)行。審方開關(guān)有3個(gè)狀態(tài)選項(xiàng):使用、審核、暫停。在使用和審核狀態(tài)會(huì)三星攔截不合理醫(yī)囑。在負(fù)責(zé)該病區(qū)審方的藥師上班時(shí)間內(nèi),將該病區(qū)處于審核狀態(tài),三星、二星、一星問題醫(yī)囑均有提示。當(dāng)出現(xiàn)二星問題醫(yī)囑時(shí)會(huì)有短信發(fā)送至藥師手機(jī)。審方藥師收到短信提醒后,若在藥師工作站,可在電腦上進(jìn)行醫(yī)囑審核。若在病房或其他地方,可以在隨身攜帶的平板電腦上審核醫(yī)囑并提交。若藥師處于非工作時(shí)間,則該病區(qū)處于使用狀態(tài),三星問題醫(yī)囑被自動(dòng)攔截。僅當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)囑被誤三星攔截的情況下,將該病區(qū)處于暫停狀態(tài),讓該條醫(yī)囑重新通過。在中心審方系統(tǒng)界面有危急值處理、審核人員設(shè)定、全醫(yī)囑審核開通、系統(tǒng)管理等。對(duì)醫(yī)囑的處理有全選、取消、退回、通過這幾個(gè)選項(xiàng)。醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)在醫(yī)師工作站主要是在醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)啟動(dòng),對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行攔截與提示,具備審核醫(yī)囑和自動(dòng)攔截功能。醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)還具備為醫(yī)生、藥師提供藥品說明書、計(jì)算調(diào)整用藥劑量、常用醫(yī)學(xué)查詢等功能。此外還具備供醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部門、其他管理部門使用的統(tǒng)計(jì)回顧功能。每月初可在本系統(tǒng)中對(duì)上個(gè)月的醫(yī)囑進(jìn)行分類點(diǎn)評(píng),在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中起到重要作用,促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。2系統(tǒng)用藥提示在此次統(tǒng)計(jì)時(shí)間范圍內(nèi),醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)共審查醫(yī)囑932086份,其中用藥提示242354份,占比26%;未通過審核醫(yī)囑數(shù)1095份,占比0.45%。2.1干預(yù)成功率結(jié)果在事前攔截的594份醫(yī)囑中,醫(yī)生接納并修改585份,干預(yù)成功率98.48%,結(jié)果見表1。就配伍禁忌、溶媒問題、妊娠期婦女禁用、重復(fù)用藥等醫(yī)囑類別作簡(jiǎn)要分析。2.1.1給藥禁忌配伍禁忌占三星問題醫(yī)囑攔截比例最高,達(dá)26.09%。問題醫(yī)囑如下:(1)維生素C注射液與維生素K2.1.2溶媒的選擇溶媒問題占三星問題醫(yī)囑攔截比例第二,達(dá)20.20%。該問題分為兩類。一類為溶媒品種選擇錯(cuò)誤,如紫杉醇脂質(zhì)體(力撲素)、氨茶堿注射液、生脈注射液、脫氧核苷酸鈉水針均選擇氯化鈉注射液做溶媒,應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液做溶媒;泮托拉唑粉針、呋塞米注射液選擇5%葡萄糖注射液做溶媒,應(yīng)選擇氯化鈉注射液做溶媒。另一類為溶媒量選擇錯(cuò)誤,如頭孢尼西鈉粉針、頭孢硫脒選擇氯化鈉注射液做溶媒,但溶媒量不符合要求。2.1.3已婚女性的禁止妊娠期婦女禁用占三星問題醫(yī)囑攔截比例第四,達(dá)13.64%。如莫西沙星片、莫西沙星注射液妊娠期禁用。2.1.4重復(fù)用藥重復(fù)用藥中鹽酸帕洛諾司瓊注射液與托烷司瓊粉針、鹽酸帕洛諾司瓊注射液與格拉司瓊針聯(lián)合用藥尤為突出。2.2干預(yù)成功率在事中干預(yù)的501份醫(yī)囑中,醫(yī)生接納并修改490份,干預(yù)成功率97.8%,結(jié)果見表2。就給藥頻次錯(cuò)誤、單次劑量錯(cuò)誤、溶媒選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、溶媒用量錯(cuò)誤等醫(yī)囑類別作簡(jiǎn)要分析。2.2.1不同醫(yī)囑頻次給藥頻次錯(cuò)誤占二星問題醫(yī)囑比例最高,達(dá)47.31%。其中鹽酸帕洛諾司瓊注射液共64份,占給藥頻次錯(cuò)誤醫(yī)囑的27.0%。醫(yī)生開具醫(yī)囑為每日1次,而帕洛諾司瓊半衰期較長(zhǎng),至少應(yīng)該每3日使用1次。頭孢西丁鈉粉針共47份,占給藥頻次錯(cuò)誤醫(yī)囑的19.8%。醫(yī)生開具醫(yī)囑為每日兩次,正確用法為每6~8h1次。替卡西林克拉維酸鉀粉針共23份,占給藥頻次錯(cuò)誤醫(yī)囑的9.7%。醫(yī)生開具醫(yī)囑為每日2次,正確用法為每6~8h1次。苯磺酸左旋氨氯地平片、硝苯地平控釋片應(yīng)每日1次給藥,醫(yī)囑中出現(xiàn)每日2次。經(jīng)過多次溝通,目前這幾種藥的給藥頻次達(dá)標(biāo)率顯著提高。2.2.2單次用藥錯(cuò)誤單次劑量錯(cuò)誤占二星問題醫(yī)囑比例第2,達(dá)47.11%。其中前列地爾水針共90份,占單次劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑的38.1%。說明書中指出成人一日1次,每次前列地爾5~10μg,上述醫(yī)囑中用量達(dá)到20μg。替硝唑氯化鈉注射液共51份,占單次劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑的21.6%。說明書中指出用于厭氧菌感染1次0.8g,一日1次,靜脈緩慢滴注。醫(yī)囑用量為1次0.4g,一日1次,用量未達(dá)標(biāo)。左氧氟沙星滴眼液共24份,占單次劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑的10.2%。醫(yī)囑用量5mL/次,應(yīng)為1~2滴/次。超量原因是醫(yī)生錄入系統(tǒng)時(shí)選擇錯(cuò)誤。眼藥水普遍存在此問題,經(jīng)過與醫(yī)生溝通,該方面問題有所改善。2.2.4兩種藥物的聯(lián)合使用是不合適二星問題醫(yī)囑中存在丙戊酸鈉片與亞胺培南西司他丁針聯(lián)用。亞胺培南西司他丁針說明書中指出患者接受丙戊酸治療會(huì)導(dǎo)致丙戊酸濃度降低3討論3.1醫(yī)生和醫(yī)生常見應(yīng)用首先為醫(yī)師和藥師提供了全面的藥品信息和患者的基本信息,包括藥品說明書、臨床檢驗(yàn)值、常用醫(yī)學(xué)公式、危急值處理、藥物相互作用、配伍禁忌等,為醫(yī)生和藥師的工作提供了便利。其次通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),攔截了不合理醫(yī)囑,防止了不良事件的發(fā)生,提高了服務(wù)質(zhì)量,減少了醫(yī)患糾紛,提高了藥物治療的有效性和安全性,從而提高了合理用藥水平。3.2醫(yī)院中央醫(yī)療輔助系統(tǒng)與醫(yī)藥檢驗(yàn)體系的結(jié)合，可以提高癲癇的管理效率將醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)與審方藥師相結(jié)合的模式可降低工作量,取長(zhǎng)補(bǔ)短,可提高審方效率和準(zhǔn)確率3.3醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)醫(yī)院中心審方輔助系統(tǒng)和審方藥師相結(jié)合,可以做到事前攔截、事中干預(yù)、事后評(píng)價(jià)。醫(yī)囑審核的效率及質(zhì)量也有了較大的提高,但在系統(tǒng)運(yùn)行過程中,也發(fā)現(xiàn)了一些需要改進(jìn)的地方。該系統(tǒng)對(duì)于提示分級(jí)并不是一成不變的,比如說本來是二星問題,在有新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持后,可能會(huì)上升到三星問題的級(jí)別;而三星問題也有可能下降到二星問題的級(jí)別?？筛鶕?jù)臨床的實(shí)際情況及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)對(duì)提示級(jí)別進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。每月定期召開審方規(guī)則討論會(huì)議,由臨床藥師、審方藥師、藥學(xué)部主任參加,經(jīng)過討論調(diào)整審方規(guī)則,由藥學(xué)部主任簽字批準(zhǔn)。與臨床醫(yī)生保持聯(lián)系,及時(shí)溝通,醫(yī)生若對(duì)攔截醫(yī)囑持不同觀點(diǎn),則應(yīng)提供有利依據(jù),在審方規(guī)則會(huì)議中討論是否采納。2015年11月-2016年3月一星問題(友情提示)醫(yī)囑共101001份,其中大多數(shù)提示內(nèi)容為相互作用、重復(fù)用藥。比如鹽酸帕洛諾司瓊注射液與右丙亞胺聯(lián)合用藥提示兩藥同屬于抗腫瘤輔助藥,此提示略顯多余,因此需要對(duì)系統(tǒng)知識(shí)庫進(jìn)行不斷維護(hù),對(duì)這類問題不再出現(xiàn)用藥提示。二星問題如前列地爾水針單次用量20μg,經(jīng)過審方藥師例會(huì)討論,上調(diào)為三星問題。通過該系統(tǒng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)2種止吐藥的聯(lián)合應(yīng)用不合理,發(fā)現(xiàn)問題并上調(diào)為三星問題,進(jìn)行自動(dòng)攔截,這樣可以不