醫(yī)院病歷質(zhì)量

醫(yī)院病歷質(zhì)量1.病歷中需要知情告知的內(nèi)容（1）自費項目（包括醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時內(nèi)病情告知。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字（有授權(quán)同意書），如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。2.病歷書寫（1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），應(yīng)修正（補充）規(guī)范。（2）首次病程記錄規(guī)范：病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程記錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程記錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（一票否決）。（5）等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風(fēng)險；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病情危（重）請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。3.病歷中不能出現(xiàn)以下情況：（1）入院記錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，或首次病程錄完全拷貝入院錄內(nèi)容，或因拷貝出現(xiàn)的錯誤。（2）首頁空白，出院診斷錯誤，出院診斷填寫錯誤，血型填寫錯誤，手術(shù)操作名稱錯填，傳染病漏報。（3）入院記錄未在24小時內(nèi)完成，無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者，未描述既往疾病史，無體格檢查，無?？企w格檢查。（4）未在8小時內(nèi)完成首次病程記錄、無診斷依據(jù)或主要診斷依據(jù)不充分、無鑒別診斷、無診療計劃，病危患者未在規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄，抗菌藥物使用不合理，無病危(重)通知書，入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，搶救病人無搶救記錄，或未在6小時內(nèi)完成搶救記錄，無交（接）班記錄，或交（接）班記錄未在24小時內(nèi)完成，會診病人無會診記錄，輸血病人無輸血治療知情同意書或無簽名、未做輸血前相關(guān)九項檢查，無特殊檢查（治療）同意書，無執(zhí)業(yè)資格者書寫的病歷記錄未審簽。（5）病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論，無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人(委托人)簽名，無麻醉同意書或無簽名，無麻醉記錄單，無手術(shù)記錄、或無第一手術(shù)者簽名，手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成，無手術(shù)安全核查記錄、或無簽字，無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄。（6）無出院記錄，或死亡病人無死亡記錄，無新生兒患者出院記錄，新生兒性別錯誤，無出院診斷，出院（死亡）記錄未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。（7）無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，在病歷中模仿或代替他人簽名，篡改、偽造病歷，無長期醫(yī)囑單，無臨時醫(yī)囑單，無術(shù)后醫(yī)囑，病歷記錄缺頁，病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損），病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤、有糾紛或事故隱患。（8）打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師手寫簽名。（9）死亡病人缺死亡病例討論記錄。4.病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。（2）入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要求：=1\*GB3①能反映病情變化、針對性的觀察采取的措施；=2\*GB3②記錄檢查理由、檢查結(jié)果、處理措施與效果；=3\*GB3③記錄重要醫(yī)囑更改理由；=4\*GB3④重要事項告知。（4）搶救記錄要求：=1\*GB3①記錄時間；=2\*GB3②搶救時間；=3\*GB3③病情變化；=4\*GB3④搶救措施；=5\*GB3⑤搶救人員與職稱；=6\*GB3⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作記錄要求：=1\*GB3①操作名稱；=2\*GB3②操作時間；=3\*GB3③操