超聲引導下胸椎旁阻滯對單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛和快速康復的影響

超聲引導下胸椎旁阻滯對單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛和快速康復的影響

單孔電視胸腔鏡手術(shù)（vat）的寬度僅為2.4cm。與之前的多孔vat相比，傷口小，減少了沿海神經(jīng)損傷，術(shù)后切口疼痛，術(shù)后恢復良好。數(shù)據(jù)和方法一標準數(shù)據(jù)tpvb方法麻醉法術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察指標統(tǒng)計分析全麻誘導小鼠術(shù)后景觀與圍術(shù)期疼痛管理兩組患者性別、年齡、體重、BMI等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。與C組比較,T組術(shù)后8、12hRamsay鎮(zhèn)靜評分明顯降低(P<0.05)(表2)。兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)機械痛閾值差異無統(tǒng)計學意義。與C組比較,T組術(shù)后4、8h機械痛閾值明顯升高(P<0.05)(圖1)。T組術(shù)后第1次疼痛反饋時間明顯長于C組,術(shù)后24h地佐辛用量明顯少于C組,第1次下床活動時間和住院時間明顯短于C組(P<0.05)(表3)。T組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05),其它不良反應兩組差異無統(tǒng)計學意義(表4)。Kehlet等本研究結(jié)果顯示,T組較少出現(xiàn)嗜睡等狀況,術(shù)后蘇醒質(zhì)量更佳,可能與術(shù)中全麻藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量減少有關(guān)。T組機械痛閾值明顯升高,第1次疼痛反饋時間延長,說明采用長效局麻藥羅哌卡因行TPVB鎮(zhèn)痛,可有效減輕患者術(shù)后切口疼痛,提高對疼痛的耐受能力。由于單孔VATS手術(shù)切口長度僅2~3cm,故術(shù)后均不采用自控鎮(zhèn)痛裝置,若患者疼痛感明顯,則通過追加地佐辛加強鎮(zhèn)痛。綜上所述,胸科手術(shù)采用單孔VATS的方式有助于患者術(shù)后恢復,而早期康復除了采用先進的微創(chuàng)外科手段,良好麻醉鎮(zhèn)痛方式與合理的圍術(shù)期疼痛管理也必不可少。超聲引導下單次TPVB具有良好的鎮(zhèn)痛效果,全麻復合TPVB可有效緩解術(shù)后切口疼痛,增強鎮(zhèn)痛效果,降低不良反應發(fā)生率,對促進患者術(shù)后康復、節(jié)約醫(yī)療成本、提高術(shù)后生活質(zhì)量具有積極的意義。本研究通過廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院倫理委員會批準,患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2015年1~6月在本院行單孔VATS患者30例,ASAⅠ或Ⅱ級,男20例,女10例,年齡20~65歲,體重45~70kg。排除標準:對局麻藥或阿片類藥物過敏,凝血功能障礙,慢性疼痛病史,精神疾患,曾經(jīng)發(fā)生的嚴重心血管疾患,肝、腎功能不全,穿刺部位感染,伴有可能導致住院時間延長的其它疾病。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為兩組,每組15例。T組于手術(shù)切口所對應的椎旁間隙行超聲引導下單次TPVB,患者取俯臥位,胸部適當墊高,標注對應的棘突,常規(guī)消毒鋪單。采用便攜式超聲,選擇高頻線陣探頭,頻率7.5~10MHz,景深3~5cm,調(diào)節(jié)焦距和增益,優(yōu)化成像能力。超聲于脊柱中線處探及手術(shù)相應肋間對應的棘突后,朝術(shù)側(cè)移動探頭逐步顯現(xiàn)下一節(jié)段椎板、橫突及胸膜,后者通常清晰可見,表現(xiàn)為一條隨呼吸運動而移動的強回聲線,其下方為強回聲的空氣偽影。朝頭側(cè)移動探頭,待下一節(jié)段橫突消失后,于棘突旁2cm給予1%利多卡因3ml,以22G長穿刺針通過平面外技術(shù)進針,穿過肋橫突上韌帶后緩慢給予局麻藥(0.33%羅哌卡因20ml),此時可見胸椎旁間隙擴張,胸膜被局麻藥推向腹側(cè)。操作完成15min后,測試有良好阻滯效果,進入全麻誘導。C組直接行全麻誘導。入室后建立靜脈通道,輸注復方乳酸鈉500ml,常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SpO若患者術(shù)后切口疼痛,且安靜狀態(tài)下VAS評分>4分時,則予地佐辛靜脈滴注,單次劑量5~20mg,根據(jù)患者的體重、年齡、疼痛程度、身體狀況等按需調(diào)整劑量,最高劑量每次20mg,一天最多不超過120mg。記錄術(shù)后1、4、8、12h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分:煩躁不安;2分:清醒,安靜合作;3分:嗜睡,對指令反應敏捷;4分:淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;5分:入睡,對呼叫反應遲鈍;6分:深睡,呼叫無反應或處于麻醉狀態(tài))。術(shù)前1d、術(shù)后4、8、12、24h的機械痛閾值,測量方法:于手術(shù)切口水平的肋間皮膚,距離切口部位約2cm處,將剛性測試頭垂直勻速刺向皮膚,當患者主訴有疼痛感則立即移開測試頭,記錄顯示屏上的數(shù)據(jù),同一部位分別測試3次,每次間隔3min,最后取均值作為患者機械痛閾值。術(shù)后第1次疼痛反饋時間[蘇醒后到第1次主動反饋手術(shù)切口明顯疼痛(安靜時VAS評分>4分)時間]。術(shù)后24h地佐辛用量及惡心嘔吐、眩暈、低血壓等不良反應情況。記錄患者第1次下床活動時間(患者第1次自主下床站立,站立時間>5min)