高通量透析在維持性血液透析患者中的綜合療效

高通量透析在維持性血液透析患者中的綜合療效

使用高流量透析器對高流量血液進(jìn)行透析治療是目前傳統(tǒng)血液透析技術(shù)的一個發(fā)展趨勢。其具有低通量透析無可比擬的清除中大分子物質(zhì)的作用1對象和方法1.1透明藥的使用情況60例慢性腎衰竭患者,男31例,女29例,年齡36～84歲,平均(55.1±12.3)歲。其中慢性腎小球腎炎32例,高血壓病良性腎小動脈硬化11例,慢性間質(zhì)性腎炎8例,糖尿病7例和多囊腎2例。所有患者近期透析穩(wěn)定,無感染、發(fā)熱,無活動性自身免疫疾病,近期未使用激素、細(xì)胞毒藥物和降血脂藥物,透析超過1年以上。所有患者在研究期間資料有可比性(P>0.05),見表1。1.2學(xué)習(xí)方法1.3血清毒活性指標(biāo)檢測第1次透析前及透析后即刻監(jiān)測血常規(guī)、血脂、血肌酐、尿素氮、血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素、血β2-微球蛋白、血清瘦素、超聲心動圖,計算整體尿素清除率(Kt/V)、溶質(zhì)下降率(SRR)、左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)。每1～3個月復(fù)查1次,透析治療1年后于透析前復(fù)查上述指標(biāo)。血清瘦素水平測定采用ELISA法測定,試劑盒為北方生物技術(shù)研究所產(chǎn)品,靈敏度批內(nèi)0.45ug/L,批間CV<10%。計算方法:①Kt/V=-ln(R-0.08×t)+(4-3.5R)×UF/w,R=透析后BUN/透析前BUN,UF=超濾量(L),W=患者透析后的體重(kg):②SRR=[(CB-CA)/CB]×100%,CB、CA為溶質(zhì)透析前、后血濃度:③LVM=0.8×{1.04×[(LVDd+IVST+LVPWT)1.4對照t檢驗實驗數(shù)據(jù)以(x±s)表示,單次治療前后和自身前后對照的數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗。兩組之間、以及單組治療前和治療1年后比較用兩樣本t檢驗:計數(shù)資料率之間比較采用χ2檢驗(SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件包),P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1癥狀和現(xiàn)象消失治療1年后,HFHD組全部患者透析后皮膚瘙癢及關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、抽搐、肌肉痙攣、低血壓、心律失常和漿膜腔積液等癥狀明顯緩解或消失;而LFHD組癥狀好轉(zhuǎn)者僅13例,兩組差異有顯著性。2.2hfdd和lfdd對血液中的bun、scr和kt有影響3病例隨訪及隨訪情況當(dāng)然,在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意選擇超純透析液和提高跨膜壓,以避免熱源反應(yīng)和反超濾等不良反應(yīng)發(fā)生。總之,高通量血液透析具有低通量透析無法比擬的效果,其在改善患者不適癥狀、清除中分子物質(zhì)、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、糾正鈣磷代謝紊亂和脂質(zhì)代謝紊亂、以及改善患者左心室功能等方面具有明顯的作用。前瞻性研究,2003年1月～2005年12月期間的60例維持性血液透析患者,研究過程經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會同意,患者簽署知情同意書后進(jìn)行,隨訪時間至少1年,無1例失訪。隨機(jī)分為HFHD組和LFHD組。LFHD組有12例患者在隨訪1.0～1.5年后改為HFHD,無洗脫期,繼續(xù)隨訪1年,對相關(guān)臨床指標(biāo)作自身前后對照行統(tǒng)計分析。HFHD方法:使用FreseniusF60聚砜膜血液透析器[面積1.3m2,超濾系數(shù)40.0ml/(mmHg·h)-1]:患者每2周治療5次達(dá)1年以上,每次4.5h,血流速250ml/min,透析液流速500ml/min,單次脫水量≤5%干體重,透析機(jī)為瑞典Fresenius4008B型;所有患者均使用碳酸鹽透析液。LFHD方法,使用FreseniusF6HPS聚砜膜透析器[面積1.3m2,超濾系數(shù)8.5ml/(mmHg·h-1)];其他條件同HPD組。HFHD組和LFHD組的單次SRR[BUN(49.3±11.9)%vs(49.0±11.7)%];[Scr(51.3±12.3)%vs(51.1±12.1%)]和[Kt/V(1.37±0.24)vs(1.29±0.22)]差異無顯著性。2.3對血hfhd和lfhd的影響HFHD組和LFHD組首次透析前、后以及透析1年后,血Ca的變化差異無顯著性。治療1年后顯低于LFHD組(P<0.05)。提示HFHD對血P3+、iPTH、β2-MG和Leptin清除效果HFHD和LFHD對血Ca2+、P3+、iPTH、β2-MG和Leptin的影響差異無顯著性。入選前Leptin等指標(biāo)水平與LFHD組差異無顯著性,但經(jīng)過首次透析后,HFHD組的血P3+、iPTH、β2-MG和Leptin明顯低于治療前,而L,HFHD組患者的血P3+、iPTH、β2-MG和Leptin水平明明顯優(yōu)于LFHD,見表2。2.4糖脂質(zhì)糖代謝前后tg、高密度膽固醇和低密度膠原蛋白ldl的差異在透析開始時HFHD組和LFHD組患者的血膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)差異均無顯著性;透析1年后HFHD組與LFHD組相比,CHOL、TG、LDL降低,HDL升高,有統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。2.5左心室的直徑兩組患者透析前超聲心動圖檢查左心室結(jié)構(gòu)與功能差異無顯著性。HFHD透析后,可減輕LVMI、縮小左心室的直徑(LVDd),增加左心室的射血分?jǐn)?shù)(EF)及舒張早期和舒張晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/Amax)。而LFHD同樣具有上述效果。單次透析即刻后,兩組上述指標(biāo)比較差異無顯著性。但在透析1年后,HFHD組的左心室收縮與舒張功能指標(biāo)與LFHD組比較差異有明顯改善,見表4。2.6hfhd和lfhd的治療效果12例LFHD患者在隨訪1.0～1.5年后改為HFHD,無洗脫期,繼續(xù)隨訪1年。HFHD對血P3+、iPTH、β2-MG和Leptin的清除作用,以及改善血脂代謝指標(biāo)和左心室收縮與舒張功能指標(biāo)均優(yōu)于LFHD。見表5。維持性血液透析患者可出現(xiàn)許多并發(fā)癥,如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變、血脂代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等,目前認(rèn)為這些癥狀與血磷、血脂以及iPTH、β2MG等中大分子物質(zhì)在機(jī)體各部位堆積、沉著有關(guān)。低通量透析器不能清除這些物質(zhì),目前常采用HDF等方法清除[3],但HDF需要特殊的設(shè)備,以及大量的置換液且費(fèi)用增加,因而應(yīng)用受到限制。HFHD技術(shù)應(yīng)用高通量高生物相容性膜透析器,可以明顯減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激,以彌散作用清除小分子毒素,在增加超濾量的前提下以對流作用清除低分子蛋白,同時以吸附的形式清除中大分子溶質(zhì)[4]。研究顯示其清除中大分子溶質(zhì)的效果介于LFHD和HDF之間[5],但其可以應(yīng)用于普通透析機(jī)和成本較HDF低廉的特點(diǎn),更適合我國國情,因此我們前瞻性研究其治療效果,并與LDHD相比較,得到了理想的結(jié)論。本研究中顯示,HFHD及LFHD在清除小分子毒素和穩(wěn)定血鈣方面具有同樣的效果。然而HFHD組對血P3+、iPTH、β2-MG和Leptin的清除效果,無論在單次治療中還是隨訪長達(dá)1年期間均明顯優(yōu)于LFHD組。已有研究證實,血磷升高、血鈣降低是引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高PTH血癥的獨(dú)立及重要因素,而通過限制磷的攝入,即使對血磷及血鈣無影響,也能明顯降低血PTH水平[6]。而HFLD可能通過清除磷來降低患者血磷水平,從而部分改善高磷對甲狀旁腺的刺激作用,減少PTH的分泌。長期透析患者血中β2-MG明顯升高,并導(dǎo)致淀粉樣變性、肌病或腕管綜合征等,嚴(yán)重影響血液透析患者長期存活的生活質(zhì)量。在腎功能正常的患者,瘦素是心血管事件的重要獨(dú)立危險因素;在尿毒癥患者,血漿瘦素可能與營養(yǎng)不良、血壓升高、代謝紊亂、炎癥和粥樣硬化相關(guān)[1]。通過HFLD的清除作用,可以保持患者體內(nèi)的β2-MG和瘦素保持在相對較低的水平,從而有利于減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。心血管事件是維持性透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死因,其與脂質(zhì)代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂、水負(fù)荷過重、毒素蓄積和透析不充分等因素相關(guān),每日短時透析可以增加透析充分性、改善心血管參數(shù)[7],但是基于我國國情,該方法目前難以廣泛施行。本研究發(fā)現(xiàn)在透析1年后,HFHD可以明顯改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂,而LFHD則效果不佳,其機(jī)制可能與HFHD通過對流清除溶質(zhì)的機(jī)制,加強(qiáng)了對脂蛋白脂酶抑制物(LPL)等大、中分子物質(zhì)的清除,以及透析膜生物相容性好,減少了LPL抑制物的產(chǎn)生有關(guān)[4]。另外,HFHD組和LFHD組經(jīng)單次透析后,左心室腔徑明顯縮小且