診斷性檢查及介入診斷治療麻醉課件

診斷性檢查及介入診斷治療的麻醉

Anesthesiaofdiagnosticexaminationandinterventionaldiagnostictreatment

診斷性檢查及介入診斷治療的麻醉

Anesthesiaof1一、實(shí)施麻醉的目的

(Purpose)

減輕病人的痛苦減少生理干擾保證病人的安全促進(jìn)檢查治療的準(zhǔn)確性和成功率一、實(shí)施麻醉的目的

(Purpose)

減輕病人的痛苦2二、麻醉的特殊性

(particularity)工作環(huán)境的特殊性二、麻醉的特殊性

(particularity)工作3

1，麻醉實(shí)施場(chǎng)所的特殊性（1）部份患者需在暗室或X線(xiàn)下進(jìn)行，能見(jiàn)度差，麻醉醫(yī)師應(yīng)注意。（2）高壓電裝置較多，禁用易燃、易爆的麻醉藥。（3）各種急救設(shè)備、藥品以及監(jiān)護(hù)儀不如手術(shù)室齊備，需采取針對(duì)性預(yù)防措施。1，麻醉實(shí)施場(chǎng)所的特殊性4

2，檢查、治療的特殊性有時(shí)患者需長(zhǎng)時(shí)間固定于一種姿勢(shì)，有時(shí)須多次大幅度挪動(dòng)軀體或頭部。2，檢查、治療的特殊性5

檢查、治療技術(shù)操作的危險(xiǎn)性檢查、治療技術(shù)操作的危險(xiǎn)性6

1，可能造成被檢查臟器的穿孔2，心導(dǎo)管檢查可致大血管損傷，致嚴(yán)重出血，也可引起氣栓和嚴(yán)重心律紊亂。3，快速加壓注造影劑或腹腔注入CO2可致一些并發(fā)癥。1，可能造成被檢查臟器的穿孔7

造影劑或其他藥物的不良反應(yīng)。

造影劑或其他藥物的不良反應(yīng)。8三、麻醉處理原則

麻醉前應(yīng)解除病人的緊張恐懼心理。麻醉前應(yīng)對(duì)病人的并存疾病以及病理生理改變有全面的了解。三、麻醉處理原則

麻醉前應(yīng)解除病人的緊張恐懼心理。9

麻醉方法和藥物的選擇，既要結(jié)合病人機(jī)體的情況，又要適應(yīng)檢查的特殊環(huán)境。麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉各種檢查的主要操作步驟，以配合檢查作好麻醉。必備的條件麻醉方法和藥物的選擇，既要結(jié)合病人機(jī)體的情況，又要適應(yīng)檢查10

必備麻醉?xiàng)l件麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀供氧系統(tǒng)負(fù)壓吸引器氣管插管器械各種急救藥品術(shù)后恢復(fù)室必備麻醉?xiàng)l件麻醉機(jī)11

麻醉流程完善常規(guī)化驗(yàn)檢查(如心電圖、血常規(guī)等）術(shù)前訪視及麻醉簽字麻醉術(shù)后恢復(fù)離院或住院麻醉流程完善常規(guī)化驗(yàn)檢查(如心電圖、血常規(guī)等）12

麻醉相對(duì)禁忌癥孕婦及哺乳期婦女；ECG嚴(yán)重異常；嚴(yán)重阻塞性肺部疾患；鼾癥、過(guò)度肥胖；休克；ASAIII~V級(jí)年齡>70歲麻醉相對(duì)禁忌癥孕婦及哺乳期婦女；13

離院標(biāo)準(zhǔn)病人生命體征穩(wěn)定認(rèn)知功能恢復(fù)到麻醉前水平站立行走時(shí)無(wú)頭暈感、步態(tài)穩(wěn)定無(wú)惡心、嘔吐離院標(biāo)準(zhǔn)病人生命體征穩(wěn)定14

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)鎮(zhèn)靜麻醉操作指南病人評(píng)估：病史（包括用藥史）、物理檢查（包括心肺聽(tīng)診）術(shù)前準(zhǔn)備：心理輔導(dǎo)；術(shù)前禁食監(jiān)測(cè)與記錄：神志、呼吸（自主呼吸和聽(tīng)診呼吸音）、SPO2、血壓、心率、心律；強(qiáng)調(diào)用藥前、用藥后、操作時(shí)、蘇醒期間專(zhuān)門(mén)醫(yī)護(hù)人員掌握藥物副作用、用藥方法，能迅速建立氣道通暢美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)鎮(zhèn)靜麻醉操作指南病人評(píng)估：病史（包括15

6.應(yīng)急：吸引器、急救藥物等設(shè)備7.吸氧8.鎮(zhèn)靜、麻醉藥聯(lián)用，減少藥物劑量和并發(fā)癥。9.緩慢滴注10.維持靜脈通道至檢查完畢11.拮抗藥物使用12.蘇醒護(hù)理區(qū)13.心肺功能不全病人咨詢(xún)專(zhuān)家6.應(yīng)急：吸引器、急救藥物等設(shè)備16四、常見(jiàn)的診斷性檢查以及介入診斷治療的麻醉（一）

腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉四、常見(jiàn)的診斷性檢查以及介入診斷治療的麻醉17

1，麻醉處理原則（1）確保注入造影劑時(shí)病人安靜不動(dòng)（2）盡可能保持呼吸道通暢（3）維持循環(huán)功能穩(wěn)定（4）不使顱內(nèi)壓繼續(xù)升高1，麻醉處理原則18

2，具體操作過(guò)程（1）造影室必備麻醉機(jī)、吸引器、氣管插管用具及急救藥品（2）成人合作者，選用局麻+強(qiáng)化麻醉2，具體操作過(guò)程19

（3）兒童和淺昏迷不能合作者，選用基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉。ICP升高者，禁止單獨(dú)使用氯胺酮。（4）全身情況極差和呼吸近于停止的病人，均應(yīng)在氣管插管麻醉下行腦血管造影。（3）兒童和淺昏迷不能合作者，選用基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉。20

3并發(fā)癥（1）頸動(dòng)脈血腫（2）失血（3）注射造影劑a暫時(shí)性低血壓b急性腦水腫c顱內(nèi)動(dòng)脈血栓形成d心臟停搏3并發(fā)癥21

（二）心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療的麻醉1，成人大多可在局麻下完成，小兒則必須在基礎(chǔ)麻醉加局麻或全麻下完成。2，麻醉要求病人安靜配合，保持血壓、心率穩(wěn)定，保持自主呼吸，避免吸氧。

（二）心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療的麻醉22

3，麻醉前準(zhǔn)備成人檢查前1小時(shí)，口服安定或肌注咪唑安定加用適量鎮(zhèn)痛藥；4歲以下小兒可不用術(shù)前藥，4歲以上小兒可給適量術(shù)前藥，但不用阿托品。肺動(dòng)脈高壓者可用嗎啡為術(shù)前藥（0.1mg/kg)。3，麻醉前準(zhǔn)備23

4,麻醉處理(1)

嬰幼兒肌注氯胺酮(4mg./kg)(2)

小兒用氟芬合劑,小量分次靜脈滴入,復(fù)合氯胺酮(1-2mg/kg)分次靜脈注射.(3)小兒也可在檢查前30min肌注地西泮(0.2-0.3mg.kg-1)或咪唑安定(0.1-0.3mg.kg-1),檢查前用面罩間斷吸入或用開(kāi)放法滴入安氟醚.4,麻醉處理24

5,檢查過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥（1）心律失常：多因?qū)Ч芑蛟煊皠┲苯哟碳ば膬?nèi)膜所致；較常見(jiàn)的為竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、或頻發(fā)性室早；處理：迅速將導(dǎo)管撤離心律失措的誘發(fā)點(diǎn)，并依心律失常的性質(zhì)予以處理。5,檢查過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥25

（2）低血壓：缺氧、麻醉過(guò)深、造影劑刺激、失血或心律紊亂→周?chē)軘U(kuò)張→BP↓處理：依原因相應(yīng)處理（2）低血壓：26

（3）心力衰竭，急性肺水腫：按心衰處理。（3）心力衰竭，急性肺水腫：27

（4）心肌梗死灌狀動(dòng)脈造影術(shù)心肌梗死的發(fā)生率為0.5%,為降低其發(fā)生率應(yīng)注意:a:術(shù)前盡可能糾正電解質(zhì)紊亂、心肌缺血,已存在的心律失常。b：檢查中需維持血壓、心率穩(wěn)定，并充分供氧。（4）心肌梗死28

（5）呼吸抑制麻藥劑量過(guò)大或注入速度過(guò)快所致，因此麻醉處理得當(dāng)與否是預(yù)防呼吸抑制的關(guān)鍵。（5）呼吸抑制29

（6）暈厥、急性腦缺氧主要是由于心導(dǎo)管通過(guò)狹窄的右心流出道堵塞血流或因缺血誘發(fā)漏斗部痙攣所致，另外也可由迷走神經(jīng)反射引起。處理：立即將導(dǎo)管撤除心臟并停止檢查，頭低位、吸純氧、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)靜注阿托品，腦缺氧而致抽蓄可用巴比妥類(lèi)藥控制。（6）暈厥、急性腦缺氧30

（7）體溫下降嬰幼兒應(yīng)強(qiáng)調(diào)保溫，室溫不低于290C，體溫不低于350C。（7）體溫下降31

(三)氣管、支氣管鏡檢查的麻醉1,氣管、支氣管鏡檢查擇期：主要用于肺和呼吸道疾病的診斷急診：多為氣道異物的取出，且為小兒，危險(xiǎn)性較大。(三)氣管、支氣管鏡檢查的麻醉32

(1)

麻醉前準(zhǔn)備a禁食、禁飲同全身麻醉b常規(guī)給于阿托品、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以不抑制呼吸為度。(1)

麻醉前準(zhǔn)備33

（2）麻醉處理要點(diǎn)：a成人：可在表面麻醉下完成檢查；小兒：全身麻醉+表面麻醉b小兒：用咪唑安定或異丙酚使之入睡，輔以芬太尼、氟哌利多合劑，當(dāng)麻醉減淺時(shí)，可靜注小量氯胺酮，鏡檢前完善的表面麻醉。（2）麻醉處理要點(diǎn)：34

c表面麻醉應(yīng)注意掌握劑量：成人如用1%地卡因應(yīng)不超過(guò)6ml，小兒不超過(guò)3ml，否則可發(fā)生中毒反應(yīng)。

c表面麻醉應(yīng)注意掌握劑量：成人如用1%地卡因應(yīng)不超過(guò)6m35

d鏡檢開(kāi)始后應(yīng)于氣管鏡側(cè)供氧或高頻噴射通氣。鏡檢過(guò)程中，一旦出現(xiàn)嗆咳、青紫或出現(xiàn)缺氧加重，應(yīng)立即將支氣管鏡退至總氣管，并充分供氧，適當(dāng)噴入表面麻醉藥或靜脈滴入利多卡因（1mg/kg），待情況改善后再繼續(xù)檢查。d鏡檢開(kāi)始后應(yīng)于氣管鏡側(cè)供氧或高頻噴射通氣。鏡檢過(guò)程中36

（3）并發(fā)癥a心律紊亂主要是由于在嚴(yán)重缺氧基礎(chǔ)上出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起，因此鏡檢過(guò)程中應(yīng)作ECG監(jiān)護(hù)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂及時(shí)處理。（3）并發(fā)癥37

b喉水腫主要是由于小兒喉頭細(xì)小，且組織疏松、淋巴豐富，較易發(fā)生喉水腫，繼發(fā)窒息，應(yīng)給于激素防治。b喉水腫38

c嘔吐、誤吸多見(jiàn)于急診飽胃病人或麻醉誘導(dǎo)與恢復(fù)過(guò)程中，應(yīng)有預(yù)防和處理措施。c嘔吐、誤吸39

（四）無(wú)痛胃腸鏡檢查技術(shù)（四）無(wú)痛胃腸鏡檢查技術(shù)40

前言電子胃腸鏡檢查技術(shù)是目前消化道疾患最直觀、最直接、最常用的檢查手段，然而該檢查進(jìn)行時(shí)病人會(huì)有不同程度的恐懼、不適與疼痛，可能影響檢查質(zhì)量，甚至無(wú)法進(jìn)行檢查。對(duì)合并有高血壓、冠心病等疾患的病人，還可能造成某些意外發(fā)生。而對(duì)于精神病人和兒童患者更是無(wú)法進(jìn)行。

前言電子胃腸鏡檢查技術(shù)是目前消化道疾41

目前，麻醉醫(yī)師已能通過(guò)應(yīng)用靜脈快速麻醉技術(shù)，讓病人處于鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)，舒適地度過(guò)檢查期，檢查完畢迅速恢復(fù)，這就是所謂無(wú)痛胃腸鏡檢查技術(shù)。國(guó)外已實(shí)施多年，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已相繼開(kāi)展，受到患者普遍歡迎。

目前，麻醉醫(yī)師已能通過(guò)應(yīng)用靜脈42常規(guī)胃腸鏡檢查的不良反應(yīng)和并發(fā)癥不良反應(yīng)心理?yè)p害：緊張、焦慮、恐懼感等生理?yè)p害：不適、疼痛、惡心、嘔吐、躁動(dòng)；血壓升高、心率增快、心絞痛、心肌梗死、心跳驟停等拒絕必要的檢查和復(fù)查，延誤治療常規(guī)胃腸鏡檢查的不良反應(yīng)和并發(fā)癥不良反應(yīng)43

并發(fā)癥出血穿孔吸入性肺炎誘發(fā)癔癥與癲癇咽喉部病變下頜關(guān)節(jié)脫臼顱內(nèi)出血猝死并發(fā)癥44無(wú)痛胃腸鏡歷史及應(yīng)用現(xiàn)狀國(guó)外1967年，哌替啶+（阿托品）70`S，嗎啡+（阿托品）80`S，咪唑安定90`S，咪唑安定+哌替啶或芬太尼（阿芬太尼、蘇芬太尼）2000`S，咪唑安定+芬太尼+異丙酚……雷咪芬太尼……無(wú)痛胃腸鏡歷史及應(yīng)用現(xiàn)狀國(guó)外45

國(guó)內(nèi)1997，北京醫(yī)科大學(xué)：咪唑安定2000年，解放軍454醫(yī)院：異丙酚+阿托品中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院：咪唑安定+（芬太尼）+異丙酚其他國(guó)內(nèi)46無(wú)痛胃腸鏡檢查的適應(yīng)癥有胃腸鏡檢查適應(yīng)癥但恐懼常規(guī)檢查者伴有其他疾病而病情又非常必要做檢查者，如高血壓、輕度冠心病、陳舊性心肌梗塞、癲癇病史、小兒、精神病患者。無(wú)痛胃腸鏡檢查的適應(yīng)癥有胃腸鏡檢查適應(yīng)癥但恐懼常規(guī)檢查者47常規(guī)胃腸鏡檢查的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥不愿意或拒絕檢查者嚴(yán)重高血壓、冠心病，心力衰竭病人主動(dòng)脈瘤病人其他嚴(yán)重常規(guī)胃腸鏡檢查的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥48

相對(duì)禁忌癥急性病或慢性病急性發(fā)作，經(jīng)治療可恢復(fù)者，如急性上呼吸道感染，急性咽炎、急性食管炎、支氣管哮喘發(fā)作、急性病毒性肝炎等相對(duì)禁忌癥49無(wú)痛胃腸鏡檢查的禁忌癥原則上同常規(guī)胃腸鏡檢查禁忌癥有藥物過(guò)敏史，特別是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏史者孕婦及哺乳期婦女容易引起窒息的疾病，如支氣管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃內(nèi)潴留較多血液者嚴(yán)重鼾癥及過(guò)度肥胖者嚴(yán)重循環(huán)功能障礙者無(wú)痛胃腸鏡檢查的禁忌癥原則上同常規(guī)胃腸鏡檢查禁忌癥50無(wú)痛胃腸鏡檢查的實(shí)施病史采集、分析與總結(jié)，病人篩選確定檢查日期，做好檢查前準(zhǔn)備擬訂具體的鎮(zhèn)靜術(shù)實(shí)施方案與家屬談話(huà)并簽字無(wú)痛胃腸鏡檢查的實(shí)施病史采集、分析與總結(jié)，病人篩選51無(wú)痛胃腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備—病人心理準(zhǔn)備：認(rèn)真介紹術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、安全性、舒適性、成功案例，以消除病人的緊張情緒無(wú)痛胃腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備—病人心理準(zhǔn)備：52無(wú)痛胃腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備—麻醉器械氧氣、麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸機(jī)氣管插管全套器械強(qiáng)力吸引裝置：吸引器，吸痰管口咽通氣道環(huán)甲膜穿刺包（硬膜外包）輸液裝置藥物麻醉藥物拮抗藥物搶救藥物及輔助治療藥物監(jiān)護(hù)儀：無(wú)痛胃腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備—麻醉器械53

鎮(zhèn)靜方案的選擇成人胃鏡：咪唑安定、異丙酚成人腸鏡：咪唑安定、芬太尼、異丙酚小兒胃鏡：咪唑安定、氯胺酮（異丙酚）？小兒腸鏡：咪唑安定、氯胺酮、（γ-OH）搶救用藥麻黃素：生理鹽水稀釋為5mg/ml藥液阿托品：生理鹽水稀釋為0.1mg/ml藥其它；鎮(zhèn)靜方案的選擇54無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)的具體過(guò)程操作方法再次評(píng)價(jià)病人建立靜脈通路除去假牙及飾物體位，吸氧，監(jiān)測(cè)，胃鏡患者上牙墊（口套）給藥，觀察，處理檢查檢查結(jié)束，監(jiān)護(hù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)滿(mǎn)足離院條件后，拔除靜脈通道，準(zhǔn)予離院無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)的具體過(guò)程操作方法55無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)病人的體位無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)病人的體位56

57鎮(zhèn)靜程度判斷標(biāo)準(zhǔn)不能應(yīng)答

睫毛反射及吞咽動(dòng)作消失全身肌肉松弛血壓略有下降（視具體情況而定）BIS鎮(zhèn)靜程度判斷標(biāo)準(zhǔn)不能應(yīng)答58

腦電雙頻指數(shù)（BIS）作為腦電圖的一個(gè)衍生參數(shù)，與麻醉狀態(tài)下的睡眠深度密切相關(guān)，因此，可用它監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜和麻醉深度。

59痛胃腸鏡檢查的術(shù)后管理呼吸功能循環(huán)功能意識(shí)痛胃腸鏡檢查的術(shù)后管理呼吸功能60

61離院標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)神志清楚如常，能正確應(yīng)答定向及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，步態(tài)穩(wěn)健呼吸及循環(huán)功能恢復(fù)穩(wěn)定正常告知患者及陪同注意事項(xiàng)并出具書(shū)面醫(yī)囑離院標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)神志清楚如常，能正確應(yīng)答62并發(fā)癥的處理過(guò)敏反應(yīng)：罕見(jiàn)，地米5mgiv注射部位疼痛：1%利多卡因1～2ml預(yù)防性靜脈注射心血管系統(tǒng)：心率減慢，血壓下降