左肩周炎(肩凝癥)病程記錄

左肩周炎(肩凝癥)病程記錄.首次病程記錄2010年03月22日09:30病例特點:郭云峰，男，58歲，農(nóng)民。主訴是左肩痛伴活動受限兩個月，加重半個月?，F(xiàn)病史:患者自訴兩個月前出現(xiàn)左肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛。疼痛以夜間、受寒及陰雨天時為甚，左肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動受限，穿衣活動困難。病程中無發(fā)熱，無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半個月感到癥狀明顯加重。今來我院就診，門診以“左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，飲食、二便正常，體重、體力無改變。既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否認“肝炎”“結(jié)核”病史，無手術(shù)外傷及輸、獻血史，無藥物及食物過敏史。體格檢查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常，脊柱無畸形、壓痛。左肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+），左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°，臂叢牽拉試驗（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助資料:2010.02.05于市人民醫(yī)院行左肩關(guān)節(jié)X線、胸片檢查未見明顯異常。擬診討論:中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“左肩痛伴活動受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛。濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛。結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。中醫(yī)鑒別診斷:與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒別。中醫(yī)診斷:肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）西醫(yī)診斷依據(jù):1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3)?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。病史特點：本次入院患者為郭云峰，男性，58歲，職業(yè)為農(nóng)民。主訴左肩痛伴活動受限已有兩個月，半個月內(nèi)加重。既往病史為慢性胃炎多年。診斷依據(jù)：中醫(yī)方面，患者主要表現(xiàn)為左肩痛伴活動受限，屬于肩凝癥范疇?；颊邽橹欣夏昴行裕钤诶錆癍h(huán)境中，易受風(fēng)寒濕邪侵襲，病因為風(fēng)寒濕痹。西醫(yī)方面，患者被診斷為左肩周炎。?？茩z查顯示左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+），左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。鑒別診斷：中醫(yī)方面，需要與“肝腎不足”型鑒別。肝腎不足型疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：需要與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別。該病常見頸項強痛伴上肢麻痛，一般不伴肩關(guān)節(jié)活動受限，臂叢牽拉試驗（+），不予考慮。診療計劃：針對該患者的病情，制定了以下診療計劃：1）進行針灸科常規(guī)護理，同時注意清淡飲食；2）完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能、血沉等；3）進行針刺拔罐舒筋通絡(luò)，活血止痛，選擇阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補法，每天進行一次，每次留針30分鐘，并加上TDP照射；4）使用中藥湯劑進行除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，配方包括羌活15g、黃芪30g、秦艽20g、當(dāng)歸20g、川芎15g、桂枝12g、木香15g、乳香12g、赤芍15g、防風(fēng)12g、桑枝12g、威靈仙20g、姜黃9g、甘草9g，每天一劑，水煎服；5）使用針刀配合手法治療，調(diào)節(jié)患者的力學(xué)平衡；6）進行推拿理療，舒筋通絡(luò)，并指導(dǎo)患者進行功能鍛煉；7）根據(jù)病情進行調(diào)整治療。以上診療計劃由饒貞權(quán)醫(yī)師簽名，并于2010年03月23日09：00由張道敬主任醫(yī)師查房記錄。西醫(yī)學(xué)認為，該病常見頸項強痛伴上肢麻痛，臂叢牽拉試驗（+），一般不伴肩關(guān)節(jié)活動受限，可以與“神經(jīng)根型頸椎病”進行鑒別。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》，目前患者被診斷為“肩凝癥”，左肩關(guān)節(jié)功能活動障礙評估為重度，VAS評分為重度。中醫(yī)學(xué)認為，隨著年齡的增長，人體氣血開始衰弱，肝腎功能不足，經(jīng)脈空虛，筋骨失養(yǎng)。過度勞累、外感風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)或勞傷經(jīng)脈，氣血痹阻則導(dǎo)致疼痛和活動功能障礙。治療方法包括溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、散瘀止痛。方劑中包括蠲痹湯加減，方中黃芪、甘草益氣固衛(wèi)；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血和營；木香、川芎行氣止痛；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，通痹止痛；姜黃為血中氣藥，能橫行肢臂，逐邪止痛。這些藥物可以共同起到益氣補血、祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛的作用。針刀醫(yī)學(xué)認為，肩周炎是一種典型的自我代償性疾病。由于局部的一個病變點，如肱二頭肌短頭起點損傷后，人體為了保護和修復(fù)受傷的軟組織，必然限制肩關(guān)節(jié)的功能，使受傷的軟組織得到休息和部分修復(fù)。但肩關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)如肱二頭肌長頭、岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩關(guān)節(jié)周圍的滑液囊則因為人體這種修復(fù)調(diào)節(jié)，長期在異常解剖位置進行活動，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑液囊進一步損傷，在其內(nèi)形成廣泛的粘連、瘢痕，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能嚴重障礙。通過在易發(fā)病部位行針刀松解和調(diào)節(jié)，才能更好地治療該病。治療期間需要指導(dǎo)患者加強肩部的功能鍛煉并注意保暖，以促進疾病的早日康復(fù)?；颊呔瘛⑺卟?，飲食、二便正常。自訴目前左肩周疼痛略有緩解，肩關(guān)節(jié)功能活動無明顯改善，夜間痛甚難以入睡。查體發(fā)現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，舌淡苔薄白脈沉緊，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突、小圓肌止點及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+）。姚振江科主任建議進行肩部針刀松解治療，重點松解肱二頭肌短頭起點、肱二頭肌長頭在結(jié)節(jié)間溝處粘連、小圓肌止點、肩胛下肌止點、頑固性痛點，術(shù)后行上舉外展及后伸內(nèi)收手法松解，繼續(xù)觀察病情。預(yù)后較好。患者精神和睡眠欠佳，但飲食和二便正常。目前左肩周疼痛有所減輕，夜間睡眠也有所改善，肩關(guān)節(jié)上舉、外展和后伸功能也有所改善，未發(fā)現(xiàn)其他特殊不適。體檢結(jié)果顯示生命體征穩(wěn)定，針刀傷口干燥，左側(cè)喙突和肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處有壓痛，搭肩試驗也呈陽性反應(yīng)，前屈70°、后伸40°、外展50°。建議患者積極配合功能鍛煉，如手指爬墻、環(huán)繞、手拉滑車等，繼續(xù)觀察病情?；颊呔窈退咔芳眩嬍澈投阏?。目前左肩周疼痛有所減輕，穿衣活動也更便利了，未發(fā)現(xiàn)其他特殊不適。計劃進行左肩部第二次針刀松解治療，重點放在松解岡上肌和岡下肌止點、三角肌粘連和頑固性痛點，同時建議患者堅持配合功能鍛煉，逐漸擴大肩關(guān)節(jié)的活動范圍，繼續(xù)觀察病情?；颊呔窈退吡己?，但左肩關(guān)節(jié)在后伸和外展活動時仍有疼痛。夜間睡眠和上舉、外展功能已經(jīng)明顯改善，未發(fā)現(xiàn)其他特殊不適。體檢結(jié)果顯示生命體征穩(wěn)定，心肺腹部沒有異常，左側(cè)喙突部有壓痛，搭肩試驗呈陽性或陰性反應(yīng)，上舉150°、后伸50°、外展90°。建議進行痛點阻滯治療，視患者疼痛情況可停用扶他林片，余治療不變，繼續(xù)觀察病情?；颊呔窈退吡己?，但左肩關(guān)節(jié)在后背時仍有輕微疼痛。穿衣活動便利，未發(fā)現(xiàn)其他不適。體檢結(jié)果