拔牙協(xié)議書(shū)樣本

拔牙協(xié)議書(shū)本協(xié)議書(shū)由下列第一方和第二方簽訂，為確保拔牙過(guò)程中雙方的權(quán)益得到保障，雙方應(yīng)認(rèn)真閱讀本協(xié)議內(nèi)容，并在簽字前進(jìn)行確認(rèn)。第一方患者姓名：____________身份證號(hào)：____________聯(lián)系方式：____________第二方醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：____________執(zhí)業(yè)醫(yī)師姓名：____________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)號(hào)：____________聯(lián)系方式：____________拔牙項(xiàng)目描述第一方為口腔拔牙項(xiàng)目的接受者，將在第二方執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下接受相應(yīng)的醫(yī)療治療。該項(xiàng)目的具體描述如下：拔牙部位：____________拔牙時(shí)間：____________拔牙方法：____________預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間：____________拔牙過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)與注意事項(xiàng)患者在拔牙前應(yīng)認(rèn)真閱讀以下拔牙過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)與注意事項(xiàng)：在拔牙過(guò)程中，由于手術(shù)過(guò)程特殊性等原因，患者有可能會(huì)出現(xiàn)意外情況，如口腔出血等，需在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。拔牙后患者需要特別注意口腔衛(wèi)生，睡覺(jué)時(shí)需保持高枕頭以免引起口腔腫脹等不適。次日內(nèi)應(yīng)禁止進(jìn)行激烈體育運(yùn)動(dòng)等高強(qiáng)度活動(dòng)，避免拉傷傷口，影響傷口愈合。治療費(fèi)用說(shuō)明本拔牙項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：拔牙費(fèi)：____________相關(guān)治療費(fèi)：____________其他費(fèi)用：____________免責(zé)聲明對(duì)于患者在拔牙過(guò)程中出現(xiàn)的意外情況及相應(yīng)的后果，第二方將盡最大努力進(jìn)行應(yīng)對(duì)，但因患者個(gè)人原因造成的后果，第二方概不負(fù)責(zé)?；颊咴诒緟f(xié)議簽署之前需認(rèn)真閱讀本協(xié)議的所有內(nèi)容，如有任何不理解之處，應(yīng)向醫(yī)師進(jìn)行咨詢。患者在簽署本協(xié)議時(shí)自覺(jué)為成年人或經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意方可進(jìn)行簽署。各方同意本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，并將一式兩份，雙方各執(zhí)一份。閱讀完畢之后，雙方應(yīng)在文末簽字確認(rèn)并領(lǐng)取協(xié)議文件。第一方（患者）簽字：____________日期：____________第二方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：____________日期：____________結(jié)語(yǔ)拔牙作為一項(xiàng)口腔手術(shù)，在拔牙前認(rèn)真閱讀協(xié)議文本，了解拔牙項(xiàng)目的具體內(nèi)容和注意事項(xiàng)，是維護(hù)患者權(quán)益的重要措施。本協(xié)議的簽署將有效保障患者權(quán)益，并為醫(yī)患