王偉變異型青春發(fā)育講義上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

變異性青春發(fā)育上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床定義

變異型性早熟（Variantprecociouspuberty）乳房早發(fā)育（Prematurethelarche）陰毛早發(fā)育（Prematurepubarche）早初潮（prematuremenarche）

變異型青春發(fā)育（Variantpuberty）青春早發(fā)育（earlypuberty）快速進(jìn)展青春發(fā)育（advancepuberty）變異型性早熟乳房早發(fā)育（Prematurethelarche）陰毛早發(fā)育（Prematurepubarche）早初潮（prematuremenarche）乳房早發(fā)育（PT）定義女孩僅提前乳房發(fā)育，無其它性征發(fā)育或體格生長和骨齡成熟加速表現(xiàn)臨床分型經(jīng)典型PT<2-3歲峰12～18m中間型PT>2-3歲峰5歲發(fā)病率經(jīng)典型0.6‰6.2‰（4.7%） 中間型0.1‰1.6‰Ak?nc?Aetal.JClinResPediatrEndocrinol2012經(jīng)典型PT

僅表現(xiàn)TannerB2期，很少B3期暫時性HPG軸激活可能大多可自愈可不必臨床干預(yù)乳房早發(fā)育（PT）中間型PT（thelarchevariant）臨床處于經(jīng)典型PT與CPP之間也稱非經(jīng)典型（non-classicalPT"or"atypicalPT）約占PT的14-23%（44%）隨時快速進(jìn)展CPP

早期很難與經(jīng)典型鑒別起病可稍遲（>2歲）大多仍需臨床干預(yù)乳房早發(fā)育（PT）A.L.Curfmanetal.JPediatrAdolescGynecol24(2011)PT與CPP早期鑒別困難肥胖發(fā)病率增加易造成假性PT肥胖造成BA成熟加快類似CPP早期PT/CPP均可無BA↑/GV↑

挑戰(zhàn)!A.L.Curfmanetal.JPediatrAdolescGynecol24(2011)女童單純型乳房發(fā)育

鑒別診斷流程女童單純?nèi)榉堪l(fā)育GV<1SD和LH基值<0.3IU/L仍無緩解，考慮：GnRH激發(fā)試驗頭顱MRI

臨床鑒別診斷并進(jìn)一步觀察GV>1SD或LH基值≥0.3IU/L觀察青春發(fā)育進(jìn)展3-6m暫不處理+隨訪6m青春發(fā)育進(jìn)展？重復(fù)檢測基礎(chǔ)LH或GnRH激發(fā)試驗無需處理觀察經(jīng)典型中間型病生機(jī)制仍未明確---？？？乳房組織對E2的敏感性增強卵巢卵泡一過性E2釋放增加腎上腺雄激素來源的性激素合成增多外源性雌激素的暴露芳香化酶活性增加暫時性HPG軸激活（小青春期延遲滅活）

……血漿Kisspeptin水平Ak?nc?Aetal.JClinResPediatrEndocrinol2012年齡3-8歲女童PT組：n=20對照組：n=20※陰毛早發(fā)育

（prematurepubarche）男孩<9歲、女孩<8歲提前出現(xiàn)陰毛發(fā)育無其它第二性征發(fā)育無體格生長和骨齡成熟加速可能與腎上腺雄激素合成增多有關(guān)須做相關(guān)疾病的臨床鑒別診斷對癥處理早初潮Chang-MoOh,JPrevMedPublicHealth2012;45;227-234女孩<8歲提前出現(xiàn)陰道出血往往伴有其它第二性征發(fā)育須明確病因臨床鑒別診斷初潮早現(xiàn)的關(guān)聯(lián)因素

出生體重（BWt）出生后追趕生長（catch-upgrowth）生命早期脂肪量（關(guān)鍵窗口期）圍青春期超重（Leptin）腎上腺啟動程度（腎上腺雄激素）生長因子UcarAetal.JClinResPediatrEndocrinol2012;臨床診斷與鑒別診斷病史：性征發(fā)育出現(xiàn)年齡、演變過程其他主要伴發(fā)癥狀可能的誘發(fā)因素等母孕史、出生史、家族史生長曲線隨訪臨床診斷與鑒別診斷體檢全身體格檢查特殊檢查 男孩---睪丸、陰毛、陰莖、乳房發(fā)育等女孩---乳房、外陰、陰毛發(fā)育等輔助檢查實驗室血Gn性腺激素腎上腺雄激素等影像學(xué)MRIB超等變異型青春發(fā)育正常青春發(fā)育啟動年齡女孩＞8歲～≤10歲男孩＞9歲～≤11激活下丘腦垂體性腺（HPA）軸由于各種原因造成偏離群體發(fā)育軌跡部分可導(dǎo)致類似CPP的不良后果臨床更為常見分型 青春早發(fā)育（earlypuberty,EP）快速進(jìn)展青春發(fā)育（advancepuberty,AP）變異型青春發(fā)育偏早發(fā)育（EP）

性發(fā)育啟動年齡并未提前女孩8-10歲男孩9-11歲性征發(fā)育順序如常一般無需干預(yù)仍應(yīng)定期隨訪（AP或矮小家族史者）快速進(jìn)展型青春發(fā)育（AP）性腺、性征發(fā)育加速第二性征發(fā)育Tanner分期<1年/期女孩初潮年齡<10歲男孩變聲年齡<11歲第2個生長高峰期時程縮短PHV欠佳生長潛能受損（動態(tài)觀察）預(yù)測成年身高（PAH）不達(dá)“標(biāo)”

BA明顯大于CAAP臨床干預(yù)適應(yīng)證女孩＞8歲、≤10歲男孩＞9歲、≤11歲H-P-G軸激活LH峰值≥3.0LH/FSH峰值>0.6性腺激素↑BA>CA：1.0歲以上PAHSDS≤-2SD；或<150cm（女）；<160cm（男）BA≤13歲（女）；BA≤14歲（男）性腺：卵巢容積>1ml，或卵泡直徑>4mm；睪丸>4ml

評估成年疾病風(fēng)險矮小性發(fā)育成熟程度以往GVPHVBA、HtPAHTHt變異型青春發(fā)育臨床干預(yù)治療目的

延長青春期骨骼生長期維持身高增長潛能促進(jìn)青春期骨骼線性生長最大程度提高PHVGHGnRHaGH＋GnRHaAI如何選擇助長方案治療組（n=63）每4周注射GnRHa 1.5-3.0μg/次（最大3.75mg）治療起始Tanner3期療程2-4年未治療組（n=63） 青春期開始年齡、骨齡及隨訪時間同治療組126例EFP女孩（8-9歲）L.LAZAR.JClinEndocrinolMetab.2002偏早快速進(jìn)展型青春發(fā)育

（Earlyandfastpuberty，EFP）注意隨訪

體格發(fā)育指標(biāo)身高、體重、BMIBA、PHA、THt

性征、性腺發(fā)育指標(biāo)

Tanner分期