急、慢性心包積液的處理策略課件

急、慢性心包積液

的處理策略廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科1急、慢性心包積液

的處理策略廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院1病例男性，65歲。反復(fù)勞力性胸骨后疼痛1年,加重1周?；颊呓?年每于上坡、勞累時出現(xiàn)胸骨后緊縮感，放射至左肩部，伴輕度胸悶氣短，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息可緩解，未系統(tǒng)診治。近1周來胸痛頻率明顯增加，程度加重.既往高血壓病史10年，最高200/100mmHg，平素口服降壓藥物不規(guī)律,未監(jiān)測血壓。吸煙30年，每日20支。查體：查體：T36?C，BP160/100mmHg，BMI28.1頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，無干濕羅音；心界無擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，未聞及心臟雜音；雙下肢無水腫。2病例男性，65歲。2輔助檢查ECG：胸痛發(fā)作時3輔助檢查ECG：胸痛發(fā)作時3診斷與治療1冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心功能2級2高血壓3級（極高危)

入院后行CAG+PCI術(shù)，術(shù)中見前降支高度狹窄，植入支架1枚4診斷與治療1冠心病4術(shù)后10h

出現(xiàn)煩躁、頭昏，冷汗，嘔吐數(shù)次，胸悶，呼吸加快。查體：血壓75/60mmHg,頸靜脈怒張，呼吸28次/分，未聞及干濕羅音，心率102次/分，律齊，術(shù)后尿量500ml。值班醫(yī)生給予多巴胺后上述癥狀無改善，低血壓狀態(tài)無法糾正。5術(shù)后10h出現(xiàn)煩躁、頭昏，冷汗，嘔吐數(shù)次，胸發(fā)生了什么問題？床邊心臟超聲：前心包少量心包積液心電圖：I，aVL,V1-6ST段略上移0.05mv急診行床邊心包穿刺術(shù)，引流出血性不凝積液100ml后患者癥狀顯著改善，意識清楚，血壓回升至125/70mmHg，呼吸21次/分，未聞及干濕羅音，心率71次/分，律齊。6發(fā)生了什么問題？6心包病理解剖包繞心臟的纖維漿膜囊，分臟壁兩層。正常時有10-30ML液體，起潤滑作用。正常時超聲不能分辨出心包腔，僅顯示為明亮的強(qiáng)回聲。心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大，能容納較大量的積液。保護(hù)作用，限制心臟過分?jǐn)U張，有助心房充盈。7心包病理解剖包繞心臟的纖維漿膜囊，分臟壁兩層。7心包積液病因結(jié)核、病毒、化膿性炎癥腫瘤、外傷、甲狀腺疾病風(fēng)濕、尿毒癥、SLE急性心梗、心功能不全、介入手術(shù)非特異性心包炎。8心包積液病因結(jié)核、病毒、化膿性炎癥8超聲積液定量等級

ML

液體寬度

部位

微量30~502~3MM房室溝少量50~2005MM左室后壁中量200~5005~10MM右室前壁

10~20MM左室后壁大量≥500≥15MM右室前壁≥20MM左室后壁9超聲積液定量等級ML液體超聲表現(xiàn)心包腔內(nèi)無回聲液性暗區(qū)積液內(nèi)水草狀、飄帶狀光帶漂動心包填塞時，右室受壓縮小，室壁塌陷，呼吸時相性變化顯著。10超聲表現(xiàn)心包腔內(nèi)無回聲液性暗區(qū)10111112121313X線表現(xiàn)14X線表現(xiàn)14病程分類一、急性心包積液二、慢性心包積液15病程分類一、急性心包積液15一、急性心包積液：心包填塞

正常心包腔內(nèi)可含20~50ml液體，起潤滑作用。

心包腔內(nèi)液體量增加稱心包積液，一般80～120ml不會引起血液動力學(xué)改變。

急性情況下液體增加，一旦超過代償限度（當(dāng)心包內(nèi)壓力達(dá)到約15cm水柱時），將出現(xiàn)血壓下降等心包填塞征象。此時，若不降低心包內(nèi)壓力（將血液排出），當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過上下腔靜脈壓力時，則發(fā)生心臟停跳，病人將會導(dǎo)致死亡。在急性心包積血時，心包短時間內(nèi)積血150～200ml便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。16一、急性心包積液：心包填塞正常心包腔內(nèi)可含20心臟功能受損心包積液↑心包腔壓力↑心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻舒張末期容量↓每搏量↓動脈壓↓，冠狀A(yù)受壓冠脈血流↓心肌供血不足心輸出量↓血壓↓↓17心臟功能受損心包積液↑心包腔壓力↑心室舒張期充盈障礙舒張末期可致心包填塞的介入治療1、冠脈介入診療2、心內(nèi)電生理與射頻消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入急性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后36小時內(nèi)。遲發(fā)性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后5天后。18可致心包填塞的介入治療1、冠脈介入診療急性心包填塞：多發(fā)生在心包填塞臨床表現(xiàn)1、焦慮、煩躁、暈厥、頭昏、冷汗、惡心、嘔吐2、胸部不適，有時候右側(cè)半臥或前傾位癥狀減輕3、呼吸困難、呼吸加快4、低血壓和脈壓低、面色蒼白、皮膚濕冷。5、奇脈：吸氣時動脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有動脈搏動減弱或消失。6、頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)、心界擴(kuò)大19心包填塞臨床表現(xiàn)1、焦慮、煩躁、暈厥、頭昏、冷汗、惡心、嘔吐關(guān)于Beck氏征問題

急性心包填塞三個典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。但有此典型征象者僅占病人的35％～40%。根據(jù)血流動力學(xué)的變化（機(jī)體代償機(jī)理），急性心包填塞時，首先出現(xiàn)靜脈壓升高（或尿少比動脈壓降低更早出現(xiàn)），繼而出現(xiàn)動脈壓下降。20關(guān)于Beck氏征問題急性心包填塞三個典型征象心包填塞臨床表現(xiàn)7、X線透視下，可見心影擴(kuò)大，心臟搏動在心影內(nèi)側(cè)，并搏動減弱，心膈角變鈍。積液量>250ml時，心影呈燒瓶形。8、超聲心動圖檢查可見心包積液。21心包填塞臨床表現(xiàn)7、X線透視下，可見心影擴(kuò)大，心臟搏動在心心包填塞治療1、處理病因。2、補(bǔ)液，以保持正常血壓。3、升壓藥可以支持病人的生命，直到積液被排出。4、供氧能夠通過減少組織對血流要求，從而降低心臟負(fù)荷。5、反對使用利尿劑和硝酸酯類。22心包填塞治療1、處理病因。22心包填塞治療6、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段。7、外科干預(yù)：對于出血不穩(wěn)定的或再次出現(xiàn)心包填塞的病人，需考慮外科心包開窗術(shù)：即通過外科方法使得在心包腔和胸膜腔之間形成空間交通。23心包填塞治療6、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段心包穿刺術(shù)1、坐位或半臥位。2、常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。3、據(jù)報道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4％，而并發(fā)癥率為17％24心包穿刺術(shù)1、坐位或半臥位。24急性心包積液的診治總結(jié)

1.診斷線索：血壓隨體位改變而有波動

2.首先出現(xiàn)靜脈壓升高，繼而產(chǎn)生動脈壓下降。

3.強(qiáng)調(diào)早期診斷，果斷處理。若等待動脈壓下降才診斷，則病程已至晚期。

4.抗休克和治療性心包穿刺，在處理上強(qiáng)調(diào)要減少不必要的診斷性檢查和縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時間，盡快解除心臟受壓，挽救生命。25急性心包積液的診治總結(jié)1.診斷線索：血壓隨體位改變而二、慢性心包積液慢性粘連性心包炎：慢性滲出性心包炎：少量心包積液+局部粘連縮窄性心包炎：廣泛粘連、心包增厚26二、慢性心包積液慢性粘連性心包炎：26病因結(jié)核性化膿性非特異性腫瘤性結(jié)締組織疾病27病因結(jié)核性27病理和病生病理：不同程度的心包泛粘連、增厚、鈣化病生：心臟舒張功能受限→CO

、靜脈系統(tǒng)淤血28病理和病生病理：不同程度的心包泛粘連、增厚、鈣化28臨床表現(xiàn)癥狀勞力性呼吸困難靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀體征心臟體征：心包叩擊音動脈系統(tǒng)缺血：SBP

靜脈系統(tǒng)淤血,Kussmaul征29臨床表現(xiàn)癥狀29輔助檢查靜脈壓測定：靜脈壓

UCG：心包增厚、鈣化、少量心包積液MRI：心包增厚30輔助檢查靜脈壓測定：靜脈壓30診斷臨床表現(xiàn)靜脈壓升高UCG不同程度心包增厚、鈣化、積液31診斷臨床表現(xiàn)31治療病因治療手術(shù)：心包切除32治療病因治療32病例男性，45歲。胸痛，氣促1月，下肢浮腫10天?；颊呷朐呵?月出現(xiàn)胸痛癥狀，與體位有關(guān)，伴咳嗽，乏力，盜汗。入院前10天出現(xiàn)雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心包積液擬行心包穿刺，但術(shù)中出血壓和心率降低，終止操作并轉(zhuǎn)至我院.既往體健，吸煙20年，每日20支。入院查體：T37.5?C，BP110/80mmHg，頸靜脈充盈怒張，雙下肺呼吸音低；心界無擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，未聞及心臟雜音；腹軟，無膨隆，肝肋下1cm可及，