產(chǎn)后出血的識別與處理課件

產(chǎn)后出血的識別與處理1編輯版ppt產(chǎn)后出血的識別與處理1編輯版pptWHO報道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%衛(wèi)生部要求到2020年孕產(chǎn)婦死亡率降至20／10萬。重慶市孕產(chǎn)婦死亡率21.61/10萬（2011）15.03/10萬（2012）2編輯版pptWHO報道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每3編輯版ppt3編輯版ppt定義產(chǎn)后出血（postpartum

hemorrage,PPH）

指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml。

多數(shù)估計的出血量為實(shí)際出血的50%,分娩時孕婦的年輕\應(yīng)激狀態(tài)\下肢抬高都可以掩蓋出血導(dǎo)致的休克癥狀直至重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征的變化4編輯版ppt定義產(chǎn)后出血（postpartumhemorrage,重視產(chǎn)后出血的識別1.高危因素的識別2.出血量的準(zhǔn)確估計3.加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察和處理5編輯版ppt重視產(chǎn)后出血的識別1.高危因素的識別5編輯版ppt常見高危因素1.子宮收縮乏力全身因素：精神緊張、恐懼、體虛、慢性疾病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程長、產(chǎn)前出血、感染、妊高子宮因素：過度牽張、多產(chǎn)及手術(shù)、病變藥物因素：鎮(zhèn)靜、麻醉或?qū)m縮抑制劑2.胎盤因素：宮腔操作、感染3.軟產(chǎn)道損傷：手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)、感染4.凝血功能障礙：病史（注意繼發(fā)于出血后）6編輯版ppt常見高危因素1.子宮收縮乏力6編輯版ppt產(chǎn)后出血量評估1.稱重法：

失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)

7編輯版ppt產(chǎn)后出血量評估1.稱重法：7編輯版ppt2.面積法:雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml四層紗布墊:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先測算?。?編輯版ppt2.面積法:8編輯版ppt3.

血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定

HCT

30%以下

或Hb

50-70g/L

出血估計>1000ml

下降10g約失血400ml-500ml

9編輯版ppt3.血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定9編輯版ppt4.休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0.5無休克

SI=0.5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量

20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量

40%>2000ml10編輯版ppt4.休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)輕度失血失

5.中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測

CVP的正常值為6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補(bǔ)液！

CVP>15cmH2O水潴留防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。11編輯版ppt5.中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測11編輯版ppt目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可處于休克實(shí)驗證實(shí)：產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體即可！

12編輯版ppt目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48%±12編輯版pp加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：血壓、脈搏-------休克指數(shù)！2膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3子宮高度監(jiān)測：宮腔積血？4陰道出血：

2-1-1（200-100-100ml)13編輯版ppt加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：13編輯版ppt如果產(chǎn)后出血超過2:1:1

即接產(chǎn)時≥200ml，產(chǎn)后2小時內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時--24小時>100ml

積極尋找出血原因！14編輯版ppt如果產(chǎn)后出血超過2:1:114編輯版ppt產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況15分30分1小時2小時15編輯版ppt產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿休克的早期識別（除脈率外）

1.正常脈壓差在30-40mmHg當(dāng)出血量>800ml脈壓差

20mmHg

或收縮壓80mmHg

或既往血壓高時，收縮壓降低20-30mmHg16編輯版ppt休克的早期識別（除脈率外）脈壓差20mmHg16編輯2伴隨的其它癥狀和體癥：①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；②皮膚濕冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦慮、意識模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

17編輯版ppt2伴隨的其它癥狀和體癥：17編輯版ppt產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml%

500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收縮壓變化無輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無力、少尿暈厥、無尿、呼吸困難18編輯版ppt產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml500－101.抗休克2.迅速尋找出血原因，對因處理正確處理產(chǎn)后出血19編輯版ppt1.抗休克正確處理產(chǎn)后出血19編輯版ppt孕產(chǎn)婦出血的應(yīng)急措施

——一旦發(fā)現(xiàn)氣道及給氧至少兩條可靠的靜脈通道（去除肝素帽）快速補(bǔ)液（平衡液、宮縮劑）保留導(dǎo)尿觀察尿量實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、凝血圖、腎功、電解質(zhì)、動脈血?dú)?、血型及配血呼叫搶救小組20編輯版ppt孕產(chǎn)婦出血的應(yīng)急措施——一旦發(fā)現(xiàn)氣道及給氧20編輯版ppt1抗休克

積極補(bǔ)充血容量21編輯版ppt1抗休克21編輯版ppt補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時以上22編輯版ppt補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，22編輯版ppt補(bǔ)充血容量時需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！積極補(bǔ)充血液成分?。?！，保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子，以防DIC的發(fā)生23編輯版ppt補(bǔ)充血容量時需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！23編輯版ppt補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等24編輯版ppt補(bǔ)充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況（ml）

細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間血管內(nèi)5%葡萄糖60025585鹽水、平衡液

-100875225血漿500500血00100025編輯版ppt1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況（ml）補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min

輸入1000ml，第一小時至少2L。半小時后評價:

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注；

休克癥狀無改善，

輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L

膠體溶液0.5-1L。血液原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時輸血。

HCT達(dá)到30%時效果較好。26編輯版ppt補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液26編輯版ppt失血量晶體膠體血液<20%可用晶體20~40%311>41%311.5>3000ml補(bǔ)充80%的血

補(bǔ)充血容量的溶液比例27編輯版ppt失血量晶體膠體全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml28編輯版ppt全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%28編輯版ppt輸血注意事項3u庫血+1u新鮮血；4-5u庫血+1u新鮮冰凍血漿，800ml血+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg。無新鮮血時：庫血+凝血酶原復(fù)合物400-800u

（400u/瓶）+纖維蛋白原3-6giv。濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血29編輯版ppt輸血注意事項3u庫血+1u新鮮血；29編輯版ppt

2積極尋找出血原因針對病因有效止血！30編輯版ppt2積極尋找出血原因30編輯版ppt

胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤

宮縮乏力產(chǎn)道損傷

凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用

認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？31編輯版ppt胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮按摩32編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮按摩32編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:

（1）縮宮素:≯60U

過量

催產(chǎn)素受體飽和

抗利尿作用促宮縮作用沒有相應(yīng)增加催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)腹子宮底注！持續(xù)30-60分鐘催產(chǎn)素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，

15-60’漸加強(qiáng)；滴完后20’，漸減效。半衰期1-6分鐘。

33編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:33編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:

（2)麥角新堿：作用于宮頸與宮體

0.2mg/次2-5小時重復(fù)

iv慢推或im

最多≯2次

10秒起作用，維持4小時妊高病、心肺并發(fā)癥、過敏者禁用！34編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:34編輯版ppt35編輯版ppt35編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:（3）前列腺素制劑：

卡孕栓(PGF2α)0.5-1mg肛門用藥

米索前列醇(PGE1)200-600μg

口服、陰道、肛門用藥副反應(yīng)短暫發(fā)抖和發(fā)熱米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同

欣母沛（PGF2α）卡前列素氨丁三醇

250μgIm15～90分鐘重復(fù)注射，總量≯2mg(8支）主要禁忌癥是哮喘!36編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血:36編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血（4）其他藥物：配合宮縮劑鈣劑：宮口開全后

5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸鈣10ｍl25分鐘內(nèi)滴完！

止血三聯(lián)靜注維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注

增強(qiáng)凝血反應(yīng)

血塊堅固3乳頭刺激刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放37編輯版ppt宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮2藥物止血37編輯版ppt胎盤因素病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入處理手取胎盤宮縮劑乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守38編輯版ppt胎盤因素病因處理乙醚麻醉下取出38編輯版ppt人工剝離胎盤39編輯版ppt人工剝離胎盤39編輯版ppt胎盤因素手取胎盤之前臍靜脈推注催產(chǎn)素10u+生理鹽水10-20mlivMTX保守治療（針對胎盤植入）：

MTX20mg+生理鹽水100mlivggtQDx5日

40編輯版ppt胎盤因素手取胎盤之前40編輯版ppt

產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆檢查4.會陰血腫

警惕會陰

III度裂傷41編輯版ppt產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆4.會陰凝血功能監(jiān)測

休克伴有

血小板計數(shù)<100×109g/L

纖維蛋白原<1.5g/L

凝血酶原時間較正常延長3s以上（>15s）及血漿魚精蛋白副凝試驗陽性即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

42編輯版ppt凝血功能監(jiān)測休克伴有42編輯版ppt凝血功能障礙1補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿2止血藥物：靜注維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強(qiáng)凝血反應(yīng)

血塊堅固三聯(lián)43編輯版ppt凝血功能障礙1補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖維凝血功能障礙3.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療胎盤早剝盡快終止妊娠；產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙

—補(bǔ)血、補(bǔ)充凝血因子羊水栓塞：產(chǎn)后遲緩性出血休克與出血量不符合抗過敏、解除肺動脈高壓、抗休克、止血44編輯版ppt凝血功能障礙3.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療44編輯版ppt手術(shù)止血治療

Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步選用

子宮出血停止。（1）單側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎；（2）雙側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎；（3）子宮動脈下行支結(jié)扎；（4）單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎；（5）雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。45編輯版ppt手術(shù)止血治療Abdrabbo等提出45編輯版ppt結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支12345

動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動脈下行支46編輯版ppt結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支123子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前

后距子宮側(cè)緣2－3cm

穿過子宮肌層，后

前穿過子宮側(cè)緣動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)

1-3cm2-3cm47編輯版ppt子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm1-3cm2-宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體48編輯版ppt宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體48編輯版ppt血管結(jié)扎止血49編輯版ppt血管結(jié)扎止血49編輯版ppt宮腔填塞

紗條的制作脫脂紗布

2米長、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。50編輯版ppt宮腔填塞

紗條的制作50編宮腔填塞51編輯版ppt宮腔填塞51編輯版ppt術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感染靜脈縮宮素維持

5%葡萄糖液500ml+縮宮素10個單位52編輯版ppt術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感染52編輯版ppt宮腔紗條取出方法

一般24小時內(nèi)取出，出血多，提前取。取前：縮宮素20-30單位+葡萄糖液500mliv20-30分鐘后開始取，取出后--〉觀察15分鐘出血不多

縮宮素iv

出血多

加強(qiáng)宮縮（按摩子宮、直腸放米索止血藥、加快輸液、輸血等處理)，仍出血多

手術(shù)行子宮切除。53編輯版ppt宮腔紗條取出方法一般24小時內(nèi)取出，出局部縫合出血部位用“0”號腸線或薇喬線8字縫合?？梢跃植咳迂灤┛p扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血

注意勿損傷膀胱和直腸。54編輯版ppt局部縫合出血部位用“0”號腸線或薇喬線8字縫合。54編輯版p水囊

替代紗布填塞

注入250-500ml生理鹽水陰