胃癌的護(hù)理查房

胃癌的護(hù)理查房SED

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TEMPORCONTENT胃癌流行病學(xué)特征胃癌是世界上也是我國最常見的惡性腫瘤之一，在所有惡性腫瘤中位列于第四位，僅次于肺癌、乳腺癌和大腸癌。胃癌標(biāo)化死亡率男性為：17.83/10萬，女性為9.11/10萬，分別位于腫瘤死亡率的第二位和第三位。胃癌相關(guān)危險因素1.飲食因素：鹽腌、煙熏食品被認(rèn)為之胃癌危險因素。2.環(huán)境因素：從對日本移民研究中發(fā)現(xiàn)，提示環(huán)境因素與胃癌發(fā)病有關(guān)。3.微生物因素:(1)幽門螺桿菌（2）其他微生物因素（3）遺傳因素（4）肥胖（5）基因改變胃癌病理分類及臨床分期1.胃癌的大體分型（1）早期胃癌是指腫瘤浸潤不超過粘膜下層者。Ⅰ型為隆起型，癌灶突向胃腔；Ⅱ型為淺表型，病灶比較平坦沒明顯的隆起或凹陷；Ⅲ型為凹陷型，有較深的潰瘍。(2)進(jìn)展期胃癌是指腫瘤浸潤超過粘膜下層或漿膜層。此時腫瘤可發(fā)生直接浸潤性擴(kuò)餐，且多伴有淋巴、腹膜或血型轉(zhuǎn)移，故也稱中、晚期胃癌。進(jìn)展期胃癌分期主要根據(jù)腫瘤在粘膜面的形態(tài)和胃壁內(nèi)浸潤方式確定。組織學(xué)分型胃癌的組織學(xué)分類主要只用WHO的國際分型標(biāo)準(zhǔn)，分為腺癌腸型、腺癌彌漫型、乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘膜腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分化癌、類癌、其他。胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移1、直接浸潤2、淋巴道轉(zhuǎn)移3、血道轉(zhuǎn)移晚期、肝轉(zhuǎn)移最多見4、腹腔種植轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)胃癌的發(fā)生和發(fā)展是一個緩慢長期的過程，因此，癥狀的出現(xiàn)也是一個從隱匿、間斷逐漸到持續(xù)加重的過程。胃癌常見癥狀如下：1.腹部脹痛2.食欲減退和消瘦3.進(jìn)食梗阻和嘔吐4.嘔血、黑便、貧血胃癌的診斷1.病史2.X線檢查3.胃鏡檢查4.CT檢查5.螺旋CT仿真內(nèi)鏡6.MRI檢查7.PET檢查（正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像、早期診斷腫瘤等疾?。?.超聲內(nèi)鏡檢查9.細(xì)胞核病理學(xué)檢查(1)脫落細(xì)胞檢查（2）胃粘膜組織檢查治療原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療一、手術(shù)治療：主要方法（1）根治性手術(shù)（2）胃大部切除術(shù)（3）全胃切除（4）手術(shù)切緣（5）淋巴結(jié)清掃（6）姑息性切除二、化療三、放療病史匯報--一般資料床號：68姓名：住院號：289359性別：男年齡:50歲學(xué)歷：大專職業(yè)：教師入院時間:2019年01月26日主訴:胃癌術(shù)后16月余，末次化療后16天入院體格檢查：營養(yǎng)呈惡病質(zhì),消瘦體型,慢性病容,測T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP128/70mmHg，身高176cm，體重66Kg。ECOG（體力狀態(tài)）1分{能自由走動及從事輕體力活動}，NRS（疼痛評分）0分。入院時右肘上帶入一根PICC導(dǎo)管，并于2019-2-3在醫(yī)生操作下留置一根腹腔引流管。巴塞爾評分100分、跌倒墜床評分3分、壓瘡風(fēng)險評分20分、營養(yǎng)評定（4）分。既往史2017年4月--出現(xiàn)上腹部飽脹伴間歇性嘔吐，食欲減退并持續(xù)消瘦，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、黑便。2017年5月26日到市人民醫(yī)院行胃鏡檢查提示“胃巨大潰瘍”2017年6月1日到第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院行胃鏡檢查考慮胃體潰瘍（CA可能，性質(zhì)待排），活檢病理提示為腺癌，上腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查提示“胃體部改變，胃癌可能，伴胃旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待排”。2017年6月8日行腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中診斷為胃體癌伴腹腔、盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，無手術(shù)指征。2017年9月18日在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)+胃癌根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式），術(shù)后病理為“胃黏附性癌“。后在我院多次化療藥物治療經(jīng)過于2017年7月5日開始先后在我科行3周期化療：第1周期方案為白蛋白紫杉醇+地塞米松+0.9%氯化鈉注射液腹腔灌注；奧沙利鉑+替吉奧。第2-3周期方案為奧沙利鉑，替吉奧,白蛋白紫杉醇腹腔灌注,白蛋白紫杉醇靜脈滴注。2017年10月25日開始行輔助化療4周期：第1周期第3周期采用SOX方案，具體用法為奧沙利鉑+替吉奧。第2周期采用TDF方案，具體用法為奧沙利鉑，替吉奧,白蛋白紫杉醇腹腔灌注。第4周期(2018.1.18)采用白蛋白紫杉醇腹腔灌注+替吉奧化療?；熀笪醋襻t(yī)囑定期復(fù)查，患者于1個月前開始出現(xiàn)腹脹、腹痛，并排便、排氣不暢。2019.1.2全腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：1、肝臟多發(fā)小囊腫，脾臟稍增大2、胃CA術(shù)后改變，吻合口壁稍增厚3、左腎輕度積水4、腹水，腹膜增厚，考慮腹膜轉(zhuǎn)移可能性大入院后予以通便、改善腸道功能、提高免疫力、靜脈營養(yǎng)、提高免疫力等治療，一般情況好轉(zhuǎn)后，于1月10日開始化療，采用Capeox方案，用法為：奧沙利鉑+卡培他濱。現(xiàn)病史：

患者消瘦體型，發(fā)病來精神欠佳，飲食欠佳，體重自發(fā)病來減輕約10kg。右肘上PICC導(dǎo)管、腹腔引流管均固定通暢。按腫瘤科常規(guī)Ⅱ護(hù)理、普食、深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防，PICC置管護(hù)理，引流管護(hù)理，給予維生素、康艾、注射用重組人白介素-2、白蛋白、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液等藥物治療。檢查項目2019.1.302019.2.32019.2.5白細(xì)胞4-10（10^9/L）4.179.993.87紅細(xì)胞4-6（×10^12/L）3.383.413.33血小板100-300（×10^9/L）1298586白蛋白35-55（g/L）36.4/30.8根據(jù)患者的情況提出以下護(hù)理診斷：一、便秘與腫瘤進(jìn)展、腸蠕動減少有關(guān)二、預(yù)感性悲哀

與疾病久治不愈有關(guān)三、有導(dǎo)管滑脫的危險與長期留置PICC導(dǎo)管、腹腔引流管有關(guān)四、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、營養(yǎng)素攝入不足有關(guān)五、活動無耐力與腫瘤消耗和病人機(jī)體消耗有關(guān)護(hù)理診斷：一、便秘與腫瘤進(jìn)展、腸蠕動減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的病情得到控制，不發(fā)生便秘或便秘時得到及時解決。護(hù)理措施：1.去除病因2.飲食護(hù)理：鼓勵患者多飲水，保證充分水分?jǐn)z入(1500-2000ML)，或遵醫(yī)囑補(bǔ)液。3.臥床休息，減少體力消耗4.進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走向做環(huán)形按摩，刺激腸蠕動，幫助排便5.必要時給予灌腸。護(hù)理評價：患者現(xiàn)便秘癥狀得到改善。評價日期：（2019-2-11）護(hù)理診斷：二、預(yù)感性悲哀

與疾病久治不愈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：情緒穩(wěn)定、配合治療護(hù)理措施：⑴提供安靜舒適的病房環(huán)境。⑵對患者心理狀態(tài)做細(xì)致評估。⑶給予心理護(hù)理，減輕焦慮、恐懼心理。⑷耐心聽取患者傾述，及時解答患者疑問，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。⑸加強(qiáng)與病人的交流與溝通，耐心解釋病情，消除疑慮。⑹和病人家屬溝通以取得合作，共同關(guān)心病人，要求家屬盡可能多給與陪伴和親情的安慰。護(hù)理評價：患者現(xiàn)配合治療。評價日期：（2019-2-11）護(hù)理診斷：三、有導(dǎo)管滑脫的危險與長期留置PICC導(dǎo)管、腹腔引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施：1.妥善固定，做好防導(dǎo)管滑脫的警示標(biāo)識。2.搬動患者時先應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，不可提、拉、拽。3.告知患者及家屬使其了解防導(dǎo)管滑脫的重要性，取得配合。4.合理有序放置各個管路。5.密切觀察，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。護(hù)理評價：導(dǎo)管通暢在位，未發(fā)生滑脫。評價日期：（2019-2-11）護(hù)理診斷：四、營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、營養(yǎng)素攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善護(hù)理措施：1.飲食護(hù)理：讓病人了解充足的營養(yǎng)支持對機(jī)體恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素飲食，少量多餐。2.靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)的物質(zhì)，以維持機(jī)體代謝。3.營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量體重，監(jiān)測血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。4.保持口腔清潔。護(hù)理評價：較正常值偏低，患者營養(yǎng)狀況稍改善。評價日期：（2019-2-11）護(hù)理診斷：五、活動無耐力與腫瘤消耗和病人機(jī)體消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動耐力增高護(hù)理措施：1.休息與活動：指導(dǎo)患者合理休息與活動,減少機(jī)體的耗氧量。2.入院時血常規(guī)提示：血紅蛋白116g/L，屬于輕度貧血，因此，對患者限制活動，多臥床休息，避免過度疲勞。3.安全的護(hù)理：告知病人突然起身可能出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，指導(dǎo)患者坐起時動作緩慢以免發(fā)生性低血壓。護(hù)理評價：患者下床活動后無不適，活動耐力增高。評價日期：（2019-2-11）補(bǔ)充？

補(bǔ)充問題護(hù)理診斷：有感染的危險與長期留置PICC管和腹腔引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無感染發(fā)生護(hù)理措施：1.指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生，加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。2.各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。3.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。4.根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒樱ＷC正確體位。護(hù)理評價：患者無感染發(fā)生。評價日期：（2019-2-11）病人現(xiàn)況患者神志清，精神一般，營養(yǎng)狀況仍有待加強(qiáng)，體重未下降，食欲可，睡眠一般，大小便正常，患者于2月13號在醫(yī)生操作下拔除腹腔引流管，在2月18號出院，做好出院宣教。提問？

胃癌患者的出院指導(dǎo)？出院指導(dǎo)（1）合理飲食：1、宣傳定時定量細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣，少吃過冷過燙過辣及油炸煎食物同時應(yīng)注意：1.少食多餐2.干稀分食3.限制糖類攝制4.逐步增加食量和食物種類。（2）告知患者切勿酗酒、吸煙；注意勞逸結(jié)合、行為規(guī)律的生活方式。（3）胃癌手術(shù)后化療患者：應(yīng)注意飲食，定期門診隨訪檢查血象、肝功能等，