脊髓損傷康復(fù)

脊髓損傷康復(fù)脊髓損傷康復(fù)第1頁主要內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)康復(fù)評定康復(fù)治療脊髓損傷康復(fù)第2頁概述脊髓解剖結(jié)構(gòu)椎管內(nèi)上平枕骨大孔與延髓相連成人平第1腰椎下緣下端新生兒平第3腰椎表面溝、裂膨大(二個)

頸膨大C3-T2腰骶膨大T1-S3后正中溝后外側(cè)溝前外側(cè)溝前正中裂脊髓損傷康復(fù)第3頁概述脊髓解剖結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)：每一對脊神經(jīng)所附著節(jié)段（31個）頸(C)節(jié)8個胸(T)節(jié)12個腰(L)節(jié)5個骶(S)節(jié)5個尾(C0)節(jié)1個脊髓節(jié)及其與椎骨對應(yīng)關(guān)系脊髓損傷康復(fù)第4頁概述脊髓圓錐：脊髓末斷變細(xì)

馬尾：位于椎管下段內(nèi),由腰、骶、尾部脊神經(jīng)前、后根在穿出對應(yīng)椎間孔之前，圍繞終絲下行一段距離而形成終絲

為無神經(jīng)組織細(xì)絲,在第一腰椎下緣與脊髓圓錐相續(xù),止于尾骨后面終絲脊髓損傷康復(fù)第5頁概述脊髓節(jié)段

對應(yīng)椎骨頸髓上部（C1~4）同序數(shù)椎骨頸髓下部（C5~8）脊髓節(jié)段-1胸髓上部（T1~4）脊髓節(jié)段-1胸髓中部（T5~8）脊髓節(jié)段-2胸髓下部（T9~12）脊髓節(jié)段-3腰髓(L)平對第10~12胸椎骶、尾髓(S,Co)平對第1腰椎脊髓解剖脊髓損傷康復(fù)第6頁灰質(zhì)連合中央管脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)外側(cè)部后角:從后向前：后角邊緣核、膠狀質(zhì)、后角固有核、胸核含聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元中間帶中間帶外側(cè)核——交感神經(jīng)中樞中間帶內(nèi)側(cè)核——與內(nèi)臟感覺相關(guān)前角運(yùn)動神經(jīng)元位置——內(nèi)側(cè)群：支配軀干肌外側(cè)群；支配四肢肌

功效——α-運(yùn)動神經(jīng)元：支配梭外?。ㄜ|干、四肢肌）γ-運(yùn)動神經(jīng)元：支配梭內(nèi)肌中間帶(前后角之間)灰質(zhì)(“H”形灰質(zhì)柱)

后角

側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段)

前角

脊髓損傷康復(fù)第7頁概述脊髓損傷（spinalcordinjury）常見病因：車禍、意外暴力損傷、高處跌落等。男性多見，年紀(jì)16~30歲之間。不一樣損傷類型：屈曲型損傷、過伸型損傷、壓縮性損傷和旋轉(zhuǎn)性損傷脊髓損傷康復(fù)第8頁概述流行病學(xué):損傷類型外力作用部位屈曲性損傷過伸性損傷壓縮性損傷旋轉(zhuǎn)性損傷損傷程度完全性不完全性馬尾損傷部位（癱瘓類型）四肢癱（quadriplegia,tetraplegia）頸髓（58%）截癱(paraplegia)45%胸髓（35%）腰髓或骶神經(jīng)根（馬尾）（7%）脊髓損傷康復(fù)第9頁概述脊髓損傷：病理原發(fā)性損傷脊髓休克脊髓挫傷脊髓斷裂繼發(fā)性損傷脊髓水腫脊髓受壓椎管內(nèi)出血脊髓損傷后功效障礙脊髓損傷康復(fù)第10頁臨床特點(diǎn)脊髓休克(SpinalShock)功效性抑制出現(xiàn)時間：損傷后即刻表現(xiàn)：損傷水平以下全部反射及感覺消失，肢體軟癱連續(xù)時間：數(shù)小時～數(shù)周機(jī)制：高級中樞與脊髓之間聯(lián)絡(luò)中止恢復(fù)體征：出現(xiàn)球海面體肌反射（比肢體反射出現(xiàn)早）脊髓損傷康復(fù)第11頁臨床特點(diǎn)脊髓挫傷脊髓實(shí)質(zhì)性損害挫傷挫裂傷碾挫傷脊髓斷裂中央灰質(zhì)內(nèi)出血點(diǎn)，擴(kuò)充融合，累及白質(zhì)神經(jīng)組織缺血壞死壓力增高、血管破裂兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)積貯神經(jīng)軸索失去傳導(dǎo)功效受壓、溶解、變形、脫髓鞘病變組織學(xué)檢驗(yàn)傷后數(shù)分鐘有水腫、炎癥、巨噬細(xì)胞浸潤72小時達(dá)高峰，連續(xù)2~3周脊髓損傷康復(fù)第12頁臨床特點(diǎn)感受器傳入神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器功效障礙感覺障礙運(yùn)動障礙反射功效障礙大小便控制障礙性功效障礙其它呼吸、循環(huán)等脊髓損傷康復(fù)第13頁臨床特點(diǎn)因受傷程度、部位及復(fù)合傷情況不一樣，臨床表現(xiàn)不一樣。但共同點(diǎn)有：（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。（二）運(yùn)動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉隨意運(yùn)動消失或肌力下降。在傷后暫時都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。以后，高位截癱轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。運(yùn)動障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢隨意運(yùn)動消失或障礙。（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。（四）括約肌功效障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其它功效障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)整障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。脊髓損傷康復(fù)第14頁臨床特點(diǎn)不完全性損傷常見類型（1）中央索綜合征（centralcordsyndrome）:因?yàn)槠べ|(zhì)脊髓束排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕現(xiàn)象。多能恢復(fù)步行。（2）前索綜合征（anteriorcordsyndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動喪失而輕觸覺和本體感存在。對這類患要注意他有沒有痛感，因?yàn)橥词怯稍谇敖桥c后柱之間外側(cè)脊丘束傳導(dǎo)，如痛感存在，常表示該束前方脊髓仍有功效，運(yùn)動恢復(fù)有望。（3）后索綜合性（posteriorcordsyndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動功效及痛、輕觸覺均保留，但本體感及精細(xì)感覺喪失?；颊唠y以正常步態(tài)走路，但預(yù)后亦很好。脊髓損傷康復(fù)第15頁臨床特點(diǎn)（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同側(cè)損傷水平下運(yùn)動能喪失、深感覺消失；對側(cè)痛、溫覺消失。這類患者恢復(fù)往往顯著。（5）圓錐綜合征（conusmedullarissyndrome）：特點(diǎn)是雙下肢癱瘓合并無反射性大腸和膀胱。預(yù)后亦很好。（6）馬尾綜合征（caulaequinasyndrome）：特點(diǎn)是下肢不對稱性損傷顯著，預(yù)后亦很好。脊髓損傷康復(fù)第16頁康復(fù)評定在評定中常見概念

1.四肢癱

指因?yàn)榧顾枨粌?nèi)脊髓神經(jīng)組織損傷造成頸段運(yùn)動感覺功效損害和喪失，四肢癱引發(fā)上肢、軀干、大腿及盆腔臟器功效損害，不包含臂叢病變或椎管外周圍神經(jīng)損傷。

2.截癱

指椎管內(nèi)神經(jīng)組織損傷造成脊髓胸、腰或骶段（不包含頸運(yùn)動感覺功效損害或喪失。截癱不包括上肢功效，但依據(jù)損傷平面可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術(shù)語包含馬尾必圓錐損傷，但不包含腰骶叢病變或椎管外周圍神經(jīng)損傷。

脊髓損傷康復(fù)第17頁康復(fù)評定

3.四肢輕癱和輕截癱

4.皮節(jié)和肌節(jié)

皮區(qū)：指多個神經(jīng)段（神經(jīng)根）內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配皮膚區(qū)域。肌節(jié)：指受每個節(jié)段神經(jīng)根運(yùn)動軸突所支配一群肌纖維。解剖基礎(chǔ)—與脊髓節(jié)段相關(guān)骨骼肌。

5.神經(jīng)平面、感覺平面和運(yùn)動平面

神經(jīng)平面:脊髓含有身體雙側(cè)感覺、運(yùn)動功效最壓節(jié)段。用右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動節(jié)段這四個節(jié)段來判斷神經(jīng)平面。感覺和運(yùn)動平面:含有身體兩則正常感覺和運(yùn)動功效最低脊髓節(jié)段。

脊髓損傷康復(fù)第18頁康復(fù)評定:損傷水平損傷水平感覺運(yùn)動反射美國脊髓損傷學(xué)會（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）評定表分級及其標(biāo)準(zhǔn)脊髓損傷康復(fù)第19頁脊髓損傷康復(fù)第20頁康復(fù)評定：感覺關(guān)鍵點(diǎn)C2 枕外隆突C3 鎖骨上窩C4 肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5 肘前窩橈側(cè)面C6 拇指C7 中指C8 小指T1 肘前窩尺側(cè)面T2 腋窩T3 第3肋間T4 第4肋間（乳頭線）T5 第5肋間（在T4與T6之間）T6 第6肋間（劍突水平）T7 第7肋間（T6與T8之間）T8 第8肋間（T7與T9之間）T9 第9肋間（T8與T10之間）T10 第10肋間（臍水平）T11 第11肋間（T10-12之間）T12 腹股溝韌帶中部L1 T12與L2之間上1/3L2 大腿前中部L3 股骨內(nèi)上髁L4 內(nèi)踝L5 足背第3跖趾關(guān)節(jié)SI 足跟外側(cè)S2 腘窩中點(diǎn)S3 坐骨結(jié)節(jié)S4-5 肛門周圍脊髓損傷康復(fù)第21頁康復(fù)評定：感覺關(guān)鍵點(diǎn)脊髓損傷康復(fù)第22頁康復(fù)評定：運(yùn)動關(guān)鍵點(diǎn)需要檢驗(yàn)關(guān)鍵肌肉(雙側(cè))上肢C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)脊髓損傷康復(fù)第23頁康復(fù)評定：運(yùn)動關(guān)鍵點(diǎn)下肢L2屈髖肌(髂腰肌)

L3伸膝肌(股四頭肌)

L4踝背伸肌(脛前肌)

L5長伸趾肌(踇長伸肌)

S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)

◆肛門指檢：括約肌收縮假如肛門括約肌存在自主收縮，則為不完全性運(yùn)動損傷脊髓損傷康復(fù)第24頁康復(fù)評定：ASIA分級

級別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運(yùn)動功效B不完全損傷損傷平面以下包含骶段有感覺但無運(yùn)動功效C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動功效，大個別關(guān)鍵肌

肌力3級以下 D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動功效，大個別關(guān)鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運(yùn)動功效正常個別功效保留區(qū)（損傷平面以下）保留區(qū)小于3個節(jié)段：完全性損傷保留區(qū)大于3個節(jié)段：不完全性損傷脊髓損傷康復(fù)第25頁康復(fù)評定：日常生活活動（ADL）巴氏指數(shù)（BarthelIndex，BI)60分以上：良：ADL基礎(chǔ)自理59～41分：中：ADL個別自理40分以下：差：ADL顯著或完全依賴他人照料脊髓損傷康復(fù)第26頁康復(fù)評定：脊髓損傷預(yù)后評定

脊髓損傷水平基礎(chǔ)康復(fù)目標(biāo)需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其它依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL個別自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用各種自助具C7ADL基礎(chǔ)自立、移乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具T5-T8同上，可應(yīng)用支具治療性步行同上T9-T12同上，長下肢支具治療性步行輪椅，長下肢支具、雙拐L1同上，家庭內(nèi)支具功效性步行同上L2同上，小區(qū)內(nèi)支具功效性步行同上L3同上，肘拐小區(qū)內(nèi)支具功效步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可駕駛汽車，可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功效步行及駕駛汽車足托或短下肢支具脊髓損傷康復(fù)第27頁康復(fù)評定心理情況和綜合功效評定1.心理評定（1）震驚階段（2）否定階段（3）抑郁或焦慮反應(yīng)階段（4）反抗獨(dú)立階段（5）適應(yīng)階段2.綜合功效評定

包含截癱患者ADL和四肢癱患者四肢癱功效指數(shù)（QIF）評定脊髓損傷康復(fù)第28頁康復(fù)治療康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)、護(hù)、治療師協(xié)作Team時間病人、家眷主動參加保持療效治療貫通于生活中持之以恒早期介入SCI后即刻入院后開始手術(shù)后開始循序漸進(jìn)體位活動量治療次數(shù)脊髓損傷康復(fù)第29頁康復(fù)治療：康復(fù)時期及其目標(biāo)急性期時間：SCI后即刻~SCI后6-8周目標(biāo)保持呼吸道清潔與通暢保持良肢位預(yù)防壓瘡亞急性期時間：SCI后8-12目標(biāo)：同急性期恢復(fù)期時間：SCI后12周以后目標(biāo)改進(jìn)平衡能力輔助步行訓(xùn)練學(xué)會操作輪椅提升ADL能力預(yù)防并發(fā)癥脊髓損傷康復(fù)第30頁脊髓損傷康復(fù)第31頁康復(fù)治療恢復(fù)期治療健肢主動關(guān)節(jié)活動或抗阻運(yùn)動肌力維持和增強(qiáng)訓(xùn)練墊上訓(xùn)練翻身訓(xùn)練長坐位訓(xùn)練墊上移動訓(xùn)練四點(diǎn)跪位訓(xùn)練爬行訓(xùn)練脊髓損傷康復(fù)第32頁康復(fù)治療恢復(fù)期治療輪椅操縱應(yīng)用訓(xùn)練站立與步行訓(xùn)練物理因子治療脊髓病灶區(qū)直流電碘離子導(dǎo)入療法局部交變磁場療法全身療法溫水浴按摩其它治療針灸推拿神經(jīng)肌肉電刺激中頻電刺激脊髓損傷康復(fù)第33頁康復(fù)治療功效訓(xùn)練中詳細(xì)方法：運(yùn)動療法四肢癱瘓患者翻身訓(xùn)練應(yīng)用輔助具一側(cè)上肢抓住轉(zhuǎn)向側(cè)床欄另一上肢向同側(cè)擺動，頭和軀干協(xié)同擺動，即可不用輔助具雙上肢伸直，頭和軀干協(xié)同向兩側(cè)搖擺，擺動幅度足夠大時，向希望翻身方向用力擺動，即可脊髓損傷康復(fù)第34頁康復(fù)治療：床上轉(zhuǎn)身利用固定扶手借助于慣性擺動脊髓損傷康復(fù)第35頁康復(fù)治療：床上坐起仰臥轉(zhuǎn)成半坐位俯臥轉(zhuǎn)成半坐位脊髓損傷康復(fù)第36頁康復(fù)治療：從臥位到直腿坐脊髓損傷康復(fù)第37頁康復(fù)治療利用頭上方懸吊帶從平臥位坐起1.開始位2.一側(cè)上肢穿過吊帶3.上半身從床上抬起4.另一側(cè)肘部撐在床上5.上肢穿入第二個吊帶6.上半身抬起后，另一只伸直手向后7.上肢穿入第三吊帶至承受手向前移脊髓損傷康復(fù)第38頁康復(fù)治療手膝（四點(diǎn)）跪位在幫助下坐位平衡練習(xí)利用體操球脊髓損傷康復(fù)第39頁康復(fù)治療轉(zhuǎn)移訓(xùn)練不用輔具轉(zhuǎn)移（輪椅-床）開始位頭向下，向床反向擺動一手撐床，一手撐輪椅（剎?。┨鹜尾肯虼惨苿討?yīng)用輔助具轉(zhuǎn)移滑板脊髓損傷康復(fù)第40頁康復(fù)治療抬起輪椅前輪，用后輪保持平衡訓(xùn)練指導(dǎo)患者放在平衡位向前驅(qū)動時，輪椅向后傾向后拉輪椅時，輪椅回到直立位非接觸性保護(hù)，讓患者重復(fù)體會脊髓損傷康復(fù)第41頁康復(fù)治療步行訓(xùn)練四點(diǎn)步態(tài)訓(xùn)練平衡站姿一側(cè)拐杖向前經(jīng)過提髖提起對側(cè)腿向前擺動一條腿向前平衡站姿重復(fù)上述動作擺至步訓(xùn)練平衡站姿雙拐前置經(jīng)過伸肘、壓低和伸展肩胛，低頭提起骨盆和雙腿雙腿擺至雙拐水平，重新建立平衡站姿拐杖快速前置，以獲取更大穩(wěn)定性脊髓損傷康復(fù)第42頁擺過步訓(xùn)練平衡站姿雙拐前置經(jīng)過伸肘、壓低和伸展肩胛，低頭提起骨盆和雙腿雙腿擺至超出雙拐水平，足跟著地經(jīng)過抬頭、收縮肩胛骨和推進(jìn)骨盆向前，重新取得平衡站姿康復(fù)治療脊髓損傷康復(fù)第43頁康復(fù)治療使用雙拐步行上下樓梯訓(xùn)練上臺階訓(xùn)練腳尖位于臺階邊緣平衡站姿雙拐置于臺階上經(jīng)過伸肘、壓低肩胛、依靠拐杖把雙腳提上臺階經(jīng)過向后擺頭和收縮肩胛骨來推進(jìn)骨盆向前脊髓損傷康復(fù)第44頁康復(fù)治療下臺階訓(xùn)練腳雙拐置于平臺邊緣平衡站立擺過步經(jīng)過向后擺頭和收縮肩胛骨來推進(jìn)骨盆向前脊髓損傷康復(fù)第45頁康復(fù)治療直立活動：站立斜床作用預(yù)防體位性低血壓下肢關(guān)節(jié)攣縮骨質(zhì)疏松肺部、泌尿系感染改進(jìn)肺部通氣膀胱、直腸功效注意事項(xiàng)角度時間脊髓損傷康復(fù)第46頁截癱患者步行能力預(yù)測：

步行運(yùn)動指數(shù)（ambulatorymotorindex,AMI）評定肌群

髖屈肌、髖外展肌、髖伸肌、膝伸肌、膝屈肌5個肌群肌力評定標(biāo)準(zhǔn)0---無；1---差；2---尚可；3---良；4---正常每肌群最多得4分，5個肌群最高20分結(jié)果判斷＞6分有可能步行大于6分，小于8分時需用KAFO+雙拐才能步行達(dá)12分有可能在小區(qū)內(nèi)步行脊髓損傷康復(fù)第47頁康復(fù)治療物理治療：神經(jīng)肌肉電刺激脊髓損傷康復(fù)第48頁康復(fù)治療：輪椅使用脊髓損傷康復(fù)第49頁康復(fù)治療：日常生活活動功效訓(xùn)練進(jìn)餐洗漱穿衣入廁脊髓損傷康復(fù)第50頁康復(fù)治療脊髓損常見并發(fā)癥一、泌尿系感染及神經(jīng)性膀胱診治二、排便障礙三、褥瘡四、痙攣五、疼痛六、深靜脈血栓形成七、

植物神經(jīng)反射增強(qiáng)八、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥九、心血管并發(fā)癥十、骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥脊髓損傷康復(fù)第51頁康復(fù)治療脊髓損傷常見并發(fā)癥神經(jīng)源性膀胱：調(diào)整和控制排尿生理活動中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引發(fā)膀胱及尿道功效障礙1.導(dǎo)尿﹡留置尿管連續(xù)導(dǎo)尿﹡間歇開放導(dǎo)尿——留置導(dǎo)尿管缺點(diǎn)﹡間歇導(dǎo)尿2.誘發(fā)逼尿肌反射排尿法3.Crede方法：

將手掌放在膀胱區(qū)上面觸摸到膀胱底部后，再緩緩向下壓擠中間，不要停頓或放松，對痙攣性膀胱或膀胱輸尿管返流者禁用4.膀胱功效訓(xùn)練脊髓損傷康復(fù)第52頁康復(fù)訓(xùn)練膀胱功效訓(xùn)練：間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)泌尿道感染率較低合并癥少注意每4～6小時導(dǎo)尿1次，睡前導(dǎo)尿管留置開放每次導(dǎo)尿前半小時，讓患者試行自解，一旦開始排尿，需測定殘尿量假如殘尿量越來越少，可適當(dāng)延長導(dǎo)尿間隔時間，以至逐步停頓導(dǎo)尿脊髓損傷康復(fù)第53頁康復(fù)治療脊髓損常見并發(fā)癥排便障礙排便訓(xùn)練常見方法1.用手指刺激肛門2.用藥品塞肛3.人工挖除步驟1.天天或隔天進(jìn)行一次2.放大便前30分鐘喝一杯飲品，以刺激腸蠕動加上由右至左腹部按摩3.盡可能用坐廁或大便椅脊髓損傷康復(fù)第54頁康復(fù)治療脊髓損常見并發(fā)癥褥瘡分級采取國際褥瘡顧問小組法

Ⅰ級：皮膚紅斑出現(xiàn)，有形成皮膚潰瘍預(yù)兆Ⅱ級：個別皮膚缺失，侵及表皮或真皮，潰瘍表淺，表面磨損，水泡、腫脹Ⅲ級：表皮皮膚缺失，侵及皮下組織，但未超出深筋膜，臨床上稱深部潰瘍Ⅳ級：淺表組織脫落，組織壞死侵及肌層、骨骼、關(guān)節(jié)囊預(yù)防

1.防止局部長久受壓，對臥床病人，每2～4小時轉(zhuǎn)換一次體位；對坐輪椅病人每30分鐘提升臀部一次，最少維持30秒鐘2.保護(hù)皮膚干爽潤滑防止尿液及糞便刺激3.防止摩擦，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，給予足夠營養(yǎng)等脊髓損傷康復(fù)第55頁康復(fù)治療脊髓損常見并發(fā)癥痙攣表現(xiàn)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，髕踝陣攣等處理1.被動運(yùn)動與按摩2.理療局部熱療或冰敷3.藥品治療安定、Baclofen等4.肉毒毒素局部注射5.