兒科急診的診療規(guī)范

兒科急診的診療規(guī)范兒科急診的診療規(guī)范第1頁兒科急診病史采集、體格檢驗和試驗室檢驗

兒科急診疾病特點是起病急、改變快、發(fā)展快速，假如不能及時對病情作出準確判斷，往往會延誤搶救時機，造成不可挽回后果；而假如能夠及時對病情作出準確判斷，將直接指導(dǎo)采取正確處理方案，對于挽救患兒生命，降低并發(fā)癥和后遺癥含有極其主要意義。所以，要求急診醫(yī)生必須在盡可能短時間里完成準確病史采集、體格檢驗，并實施針對性試驗室檢驗和器械檢驗，方便對病情作出正確評價，為選擇正確治療方案和判斷預(yù)后提供第一手資料。兒科急診的診療規(guī)范第2頁一、病史采集

病史采集能夠幫助了解病因和判斷病情。兒科急診疾病幾乎涵蓋全部系統(tǒng)，包含呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化、血液、五官、皮膚等。所以，兒科急診病史采集內(nèi)容與普通兒科病史采集一樣，現(xiàn)病史是重點，包含患兒有哪些癥狀、癥狀從什么時候開始出現(xiàn)、發(fā)生癥狀前有沒有其它異常、癥狀發(fā)展過程、治療經(jīng)過、治療效果、已經(jīng)做過哪些檢驗以及當前情況等。兒科急診常見癥狀有高熱、驚厥、意識障礙、癱瘓、呼吸困難、紫紺、嘔血、便血、哭鬧、頭痛、嘔吐、血尿、少尿等。這些癥狀是了解病情主要線索，對判斷哪個系統(tǒng)疾病至關(guān)主要，必須重視。同時，病史采集過程中也不能忽略個人史、既往史、家族史以及社會環(huán)境中可能與此次患病相關(guān)原因。必須強調(diào)是，兒科急診病人病情往往較危重，病史采集必須快速準確，而不能慢條斯理系統(tǒng)地進行。應(yīng)該先有重點地簡明地問明情況，然后邊問詢邊檢驗邊搶救，以免延誤救治。比如，能夠依據(jù)患兒顯著存在癥狀采取針對性辦法，如退熱、止痙、吸氧、止血、氣管插管、氣管切開、輸液等，盡可能阻止病情惡化。詳細病史則在病情相對穩(wěn)定情況下深入完成。兒科急診的診療規(guī)范第3頁二、體格檢驗

體格檢驗是急診醫(yī)生在診療過程中獲取第一手材料十分主要步驟，結(jié)合病史資料，普通能夠?qū)純杭膊∽鞒龀醪皆\療，并決定深入采取哪些檢驗和彩哪種治療方案。完整體格檢驗最少包含以下內(nèi)容：

1、普通情況首先了解患兒體溫、呼吸、脈搏、血壓等基礎(chǔ)生命體征，同時觀察其意識狀態(tài)心及發(fā)育、營養(yǎng)情況是否正常。大多數(shù)慢性病患兒營養(yǎng)情況較差，體格瘦小；意識障礙則是病情危重征象。另外，小孩精神狀態(tài)和體位是否正常也是檢驗時必須注意，比如，有心力衰竭時患兒往往比較煩躁，不喜歡平臥于床上。

2、皮膚、黏膜是否存在皮疹、瘀點、瘀斑、青紫、水腫、脫水、黃疸或蒼白等異常，注意觀察這些癥狀發(fā)生部位和程度。比如，水腫出現(xiàn)往往提醒發(fā)生了腎臟或心臟疾??；皮膚出血點、瘀點、瘀斑提醒血液系統(tǒng)疾病或急性嚴重感染；黃疸提醒肝臟或血液系統(tǒng)疾病。

3、淋巴結(jié)檢驗枕后、頸部、耳后、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)，注意其數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度等。全身淋巴結(jié)異常提醒血液系統(tǒng)疾病或腫瘤；局部淋巴結(jié)異常往往提醒附近臟器發(fā)生炎癥性或腫瘤性病變。

兒科急診的診療規(guī)范第4頁4、頭部包含頭顱、面部、眼、耳、鼻、口唇和口腔等。（1）頭顱：注意頭顱大小、形狀、血腫或傷口情況。對于小嬰兒應(yīng)尤其注意觀察其囟門，是否隆起或凹陷，囟門隆起擔(dān)心表示存在顱高壓，囟門凹陷提醒可能存在脫水。（2）面部：有沒有特殊面容。如先天愚型經(jīng)常合并先天性心臟病，這種患兒面部比較特殊，表現(xiàn)為眼裂細小、眼角上斜、雙眼距增寬、鼻梁扁塌、耳廓較小和舌頭常伸出口外。（3）眼、耳、鼻：有沒有眼瞼浮腫、結(jié)膜充血、皸裂、青紫等異常。檢驗口腔黏膜、舌頭、扁桃體、咽部等部位有沒有充血、潰爛、腫脹等異常。5、頸部重點觀察有沒有頸部血管強烈顯露，頸靜脈顯露見于右心功效衰竭、急性心包填塞和三尖瓣閉鎖等嚴重心臟疾病。檢驗甲狀腺有沒有腫大。注意檢驗氣管位置，氣管移向一側(cè)提醒氣胸或大量胸腔積液，或同側(cè)嚴重肺不張。6、胸部包含胸廓、肺和心臟等。（1）胸廓：觀察自主呼吸運動、局部畸形、雙側(cè)是否對稱等情況。（2）肺：注意呼吸頻率、幅度；有沒有出現(xiàn)呼吸困難，如肋間隙、胸骨上窩、劍突下在吸氣時發(fā)生內(nèi)凹陷，即“三凹征”。另外，觸診、叩診和聽診對于發(fā)覺胸腔和肺部疾病也很有幫助。比如聽診能夠依據(jù)細濕羅音判斷是否存在肺炎或肺水腫等異常；哮鳴音提醒支氣管哮喘或心源性哮喘。（3）心臟：觀察心臟搏動和心前區(qū)情況，心臟擴充可引發(fā)心前區(qū)隆起，長久呼吸困難和心臟擴充也能夠造成位于胸廓中部胸骨突出而形成“在雞胸”。心尖搏動不在正常位置、心尖搏動強烈、范圍較大，反應(yīng)存在心臟擴充。另外，觸診、叩診和聽診對于診療心臟疾病也至關(guān)主要，其中聽診在心臟檢驗中最為主要，包含心律、心音、雜音和附加音等。比如，心率增快、心音低鈍、奔馬律提醒急性心肌炎和心力衰竭等：而心包磨擦音經(jīng)常表示急性心包炎。兒科急診的診療規(guī)范第5頁7、腹部檢驗時注意是否有腹脹、腹水、腫塊等，注意檢驗肝臟和脾臟是否腫大及其位置、大小、表面和質(zhì)地等有沒有異常。肝臟和脾臟位置不正常往往提醒存在復(fù)雜心臟血管畸形；肝臟腫大則往往是心力衰竭主要表現(xiàn)；肝、脾均腫大時應(yīng)注意肝臟、血液系統(tǒng)、結(jié)締組織、代謝性疾病或全身感染如敗血癥、粟性肺結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎等。8、脊柱、四肢注意觀察四肢主動運動和被運動有沒有障礙，是否存在關(guān)節(jié)腫脹、手指畸形等。9、會陰部重點檢驗肛門有沒有異常、外生殖器有沒有畸形、有沒有異常分泌物和外傷等。10、神經(jīng)系統(tǒng)該項檢驗在兒科急診中尤其主要，必須及時完成，內(nèi)容包含以下幾項。（1） 普通檢驗：神志、精神狀態(tài)、面部表情、瓜等。對于小嬰兒還應(yīng)重囟門情況。（2）腦膜刺激征：重點查頸阻力、Kernig征和Brudzinski征。（3）神經(jīng)反射：檢驗神經(jīng)反射時應(yīng)考慮到小兒不一樣時期生理特點。吸吮反射、擁抱反射、握持反射等屬于新生兒期限生理反射等；提睪反射、腹壁反射等在小嬰兒時期較弱或引不出；Brudzinski征在2歲以下能夠呈陽性。普通地說，急診醫(yī)生在進行體格檢驗站時應(yīng)該注意到以下幾點：（1）道德要取得患兒及其家長合作，盡可能爭取在平靜狀態(tài)下進行檢驗，以免哭吵而影響檢驗結(jié)果。（2）因為兒科急診疾病能夠出現(xiàn)諸如休克、心力衰竭、呼吸衰竭、顱高壓等短時間內(nèi)可能危及生命情況，所以應(yīng)尤其強調(diào)對體溫、脈搏、呼吸血壓和意識狀態(tài)等生命體征監(jiān)測，及時發(fā)覺異常改變。（3）在病情相對穩(wěn)定和情況下，應(yīng)盡可能完成全身系統(tǒng)體格檢驗，方便更加好地判斷病情、尋找病因和養(yǎng)活并發(fā)癥。

兒科急診的診療規(guī)范第6頁三、試驗室檢驗

試驗室檢驗在兒科急診中作用于日益受到重視，適當試驗室檢驗往往可為一些疾病臨床決議提供關(guān)鍵性數(shù)據(jù)和資料，對于判斷病情、明確診療、給予有效治療含有決定性意義，所以，急診醫(yī)生應(yīng)該在簡單重點地了解病情基礎(chǔ)上，盡快地選擇一些針對性試驗室檢驗，以指導(dǎo)臨床決議。試驗室檢驗可分為化驗和***器械檢驗兩大類。兒科急診的診療規(guī)范第7頁（一）化驗1、血檢驗血常規(guī)有利于觀察貧血、感染等。對于出血病人要尤其注意檢驗血小板和出凝血時間。血氣分析有利于了解有沒有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。另外，能夠針對性地檢驗血糖、血酮、血沉、C反應(yīng)蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白等指標。2、尿檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、尿糖等有利于了解泌尿系統(tǒng)疾病。3、糞檢驗糞常規(guī)和隱血試驗。對于診療消化道出血很有幫助。假如懷疑中毒性細菌性痢疾，甚至需要用于開塞露通便取糞標本檢驗是否有膿血便、巨噬細胞等，以幫助診療。4、腦脊液檢驗?zāi)X脊液常規(guī)有利于診療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血等；快速涂片和染色檢驗則能夠幫助尋找病原體。5、其它體液包含胸水、腹水、心包積液、關(guān)節(jié)積液，需要依據(jù)病情決定是否進行對應(yīng)檢驗。（二）器械檢驗1、急診心電圖檢驗心電圖可用來觀察心跳快慢、心跳節(jié)律是否整齊、有沒有心臟生物電流傳導(dǎo)障礙以及各個心房和心室有沒有肥大表現(xiàn)。該方法簡便、費用低廉，是床旁急診主要常規(guī)方法之一，每個急診醫(yī)生應(yīng)該掌握床旁心電圖檢驗方法，并利用取得住處幫助診療。所以，本對心電圖一些基礎(chǔ)概念和表現(xiàn)進行較系統(tǒng)介紹。兒科急診的診療規(guī)范第8頁1）基礎(chǔ)概念：每一個心動周期中，心臟生物電活動在心電圖上表現(xiàn)為一系列波形。各個波所經(jīng)歷時間用秒來計算；波幅度用毫伏來計算。在心電圖統(tǒng)計本紙上有許多小方格，每個小方格長度和寬度均為1毫米，分別為表示0.04秒和0.1毫伏。2）各個波形分析；（1）P波：P波是心動周期出現(xiàn)第一個波殂，代表竇房結(jié)生物電激動在心房傳輸過程。它在各個導(dǎo)聯(lián)幅度普通小于0.2毫伏，波幅高低不受年紀大小影響。P波時限普通小0.09秒（1歲以內(nèi)不應(yīng)大于0.07秒）。普通說，假如P波幅度大于0.25毫伏,表示右心房增大；假如P波時限超出0.09秒，尤其是當P波呈雙峰形態(tài)，則經(jīng)常表示左心房增大；假如P波同時表現(xiàn)有幅度和時限異常，即既高且寬，提醒右心房和左心房都增大。（2）QRS波群：P波之后為振幅較大QRS波群，QRS波群從開始到結(jié)束時間稱為QRS時限，代表心室內(nèi)生物電信號傳導(dǎo)過程；波幅度大小普通用字母大小寫來表示，如用q、r、s表示小波，而Q、R、S表示大波。QRS波群時限不受心率影響，但與年紀相關(guān)：1歲以內(nèi)小于0.06秒，學(xué)齡前兒童小于0.08秒，學(xué)齡期后普通不超出0.10秒。QRS時限延長往往提醒心室生物電激動傳導(dǎo)發(fā)生障礙。Q波太深太寬等異?？梢娪诜蝿用}瓣狹窄、肥厚性心肌病和冠狀動脈病變等。R波和S波幅度則一肌隨年紀增加而發(fā)生對應(yīng)改變，常被用來判斷左心室和右心室是否肥大。（3）TI波：QRS波群后面波為T波，代表心室生物電活動復(fù)極過程，該波時間較長。T漢改變能夠反應(yīng)心肌是否存在損害。當發(fā)生急性心肌炎、急性低氧性心肌損害或各種心臟病合并心肌勞損時，可在許多導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為T波波幅平、倒置。

兒科急診的診療規(guī)范第9頁（4）P-R間期；從P波開始到QRS波開始前時距稱為P-R間期，代表心房生物電興奮傳導(dǎo)到至心室時間，反應(yīng)心臟電激動從竇房結(jié)經(jīng)過心房下傳到心室傳導(dǎo)速度。P-R間期受到年紀、心率等原因影響，年紀越小，P-R間期越短；心率越快，P-R間期也越短。普通地說，1歲以內(nèi)嬰兒P-R間期通常小于0.14秒，學(xué)齡前兒童小于0.16秒，學(xué)齡兒童小于0.18秒，青春期后小于0.20秒，P-R間期延長或P-R間期縮短可發(fā)生于許多心臟疾病，如心肌炎和心力衰竭時應(yīng)用洋地黃類藥品可表現(xiàn)為P-R間期延長；而預(yù)激綜合征可表現(xiàn)為P-R間期縮短。（5）S-T段：QRS波群終點到T波開始距是為S-T段，代表心室電活動除極結(jié)束到復(fù)極開始間期。正常情況下S-T段與P-R間期同處于心電圖統(tǒng)計基線水平上，如偏離基線，稱為S-T段移位。正常小孩心電圖上可有S-T段移位，但幅度小于0.1mV。S-T段移位對判斷心肌是否缺血、診療急性心包炎以及在監(jiān)測應(yīng)用洋地黃類藥品治療心力衰竭過程中很有意義。（6）Q-T間期；從QRS波群開始到T波結(jié)束時距為Q-T間期，代表心室電活動從除極開始到復(fù)極結(jié)束整個過程，反應(yīng)心室收縮總時間，其長短隨年紀和心率而發(fā)生較大改變。Q-T間期延長見于心室肥大和心力衰竭等，還可能造成心室顫動等危及生命嚴重心律失常；Q-T間期縮短可見于應(yīng)用于洋地黃后。（7）P-R間期：從R波到下一個R波之間間距，即相鄰兩個心動周期間距，稱為P-R間期，其長短決定了心率快慢。2、急診X線檢驗急診X線檢驗普通由放射科?？漆t(yī)生完成，急診醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合臨床資料加以應(yīng)用。

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當懷疑存在以下疾病時應(yīng)考慮急診X線檢驗；（1）胸腔疾病如胸腔積液、氣胸等。（2）肺部疾病如肺炎并發(fā)肺膿腫、肺不z張，新生兒肺透明膜病、ARDS等。（3）心臟疾病如急性心肌炎、心包積液、先天性心臟病等。（4）腹部疾病如腸梗陰、急性壞死性小腸結(jié)腸炎等。（5）外傷如骨折、脫臼、顱內(nèi)出血。3、急診超聲檢驗急診超聲檢驗普通由?？漆t(yī)生完成，也可由有資質(zhì)急診醫(yī)生完成。該項檢驗對于診療顱內(nèi)、胸腔、腹部、盆腔等部位占位病變、積液等含有很主要價值。4、急診超聲心動圖檢驗超聲心動圖能清楚地顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其活動情況，能夠?qū)π?/p>