心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座

體征血壓脈搏心率心音雜音呼吸呼吸音啰音雙下肢浮腫心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第1頁心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，對于心肌梗塞患者需行18導(dǎo)聯(lián)；心律失常最好有長導(dǎo)聯(lián)（II、V1）注意比較（比如胸痛時與正常時比較）注意動態(tài)隨訪（比如胸痛時，胸痛緩解后）標(biāo)識時間心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第2頁心肌酶譜cTnT：特異性較高，心肌損傷后1.5-2h才會升高，連續(xù)時間長

發(fā)燒/缺氧/腦血管意外/膽囊炎/腎功效不全/栓塞不能單純用cTnT升高診療心肌梗塞CK-MB：2-4小時后升高，3天后恢復(fù)正常，在判斷再發(fā)心肌損傷意義大CK/CK-MB升高而cTnT正常，見于肌肉損傷、肝功損傷最好二者結(jié)合起來，注意動態(tài)隨訪

心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第3頁BNPBNP前體分解為BNP和NT-proBNP幫助判斷心源性呼吸困難生化指標(biāo)

BNP＜100ug/ml心源性呼吸困難可能性小BNP＞400ug/ml有助診療心源性呼吸困難NT-proBNP缺點(diǎn)比較多，經(jīng)過腎臟代謝，受年紀(jì)影響比較大，還沒有明確判斷范圍

心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第4頁D-二聚體判別急性胸痛D-二聚體小于0.5mg/ml，能夠排除肺栓塞在主動脈夾層中也有一定意義，95%主動脈夾層伴有D-二聚體升高心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第5頁其它電解質(zhì)，尤其是血鉀，對于利尿劑使用，心律失常原因，及西地蘭和可達(dá)龍等抗心律失常藥品應(yīng)用有意義

低血鉀是電復(fù)律禁忌，慎用可達(dá)龍及西地蘭腎功效：心功效不全患者，關(guān)系到利尿劑、ACEI、ARB和地高辛使用心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第6頁冠狀動脈造影及PCI術(shù)前需了解糞OB、腎功效及凝血功效普通穿刺右側(cè)股動脈，單純冠脈造影患者不留鞘管回病房，假如進(jìn)行過介入治療或者血管內(nèi)超聲檢驗假如不放置閉合器留鞘回病房，術(shù)后觀察傷口、足背動脈

為何？6小時后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使用，拔鞘管后制動24小時心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第7頁冠脈造影及PCI后胸痛：癥狀；是否和呼吸相關(guān)；心電圖

心電圖有ST段壓低、T波改變：遠(yuǎn)端栓塞，給予靜脈使用硝酸酯類擴(kuò)血管、加強(qiáng)抗血小板、加強(qiáng)抗凝，嗎啡鎮(zhèn)痛心電圖有ST段弓背抬高：支架內(nèi)血栓形成？考慮再次進(jìn)導(dǎo)管室行造影心電圖沒有改變：注意行床旁心超排除心包積液心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第8頁冠脈造影及PCI后迷走反射：出汗、惡心、胸悶伴心率減慢、血壓下降建立靜脈通路，補(bǔ)液，給予阿托品靜推（最少0.5mg），可屢次使用，普通不超出2mg；迷走反射往往為一過性，在給予補(bǔ)液和使用阿托品后多數(shù)能緩解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表現(xiàn)為心率減慢

心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第9頁冠脈造影及PCI后腹痛：多數(shù)因為繃帶包扎造成脹氣，注意有沒有急腹癥體征（必要時三大常規(guī)/B超/腹部平片、CT）

注意想到有后腹膜血腫、臟器損傷、急性下壁心肌梗死可能血常規(guī)能夠了解有沒有出血、炎癥；尿常規(guī)能夠了解有沒有血尿（腎動脈栓塞／夾層）；糞ＯＢ了解有沒有腸道出血心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第10頁冠脈造影及PCI后休克：心源性休克／失血性休克，表現(xiàn)煩躁不安，惡心嘔吐，心率加緊，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱建立靜脈通路，補(bǔ)液（晶體液），多巴胺升壓，觀察傷口有沒有出血（馬上壓迫），及時床旁心超了解有沒有心包填塞心源性休克原因：心包填塞／急性支架內(nèi)血栓形成，一定要行心電圖

心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第11頁永久起搏器植入術(shù)術(shù)前若非必需，暫時停用抗血小板藥品普通臥床48小時，沙袋壓迫，滲血顯著，給予換藥注意胸痛時判別有沒有氣胸（聽診/床旁片）術(shù)后復(fù)查胸片，一周拆線心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第12頁室上速射頻消融術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈左側(cè)旁道需要穿刺右側(cè)股動脈靜脈制動6-8小時，動脈制動8-12小時術(shù)后服用阿司匹林100mgqd一個月胸痛：射頻損傷能夠引發(fā)胸痛，和呼吸相關(guān)，注意排除氣胸和心包滲血心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第13頁房顫射頻消融術(shù)術(shù)前抗凝：沒有危險原因陣發(fā)性房顫，術(shù)前三天低分子肝素必做檢驗：經(jīng)胸心超/肺靜脈CT/食道心超穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈右下肢制動10小時左右不少患者術(shù)后會訴胸痛，消融能夠引發(fā)，注意排除氣胸/心包填塞心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第14頁胸痛問診及體征/心電圖心絞痛/心肌梗塞/主動脈夾層/肺動脈栓塞/胃食管返流心絞痛定義？冠心病/心肌橋/冠脈痙攣/肥厚性心肌病/主動脈瓣狹窄/二尖瓣脫垂

不超出半小時/及時給予含服硝酸甘油/無心肌損傷心肌梗塞定義？ST段抬高型，及時開通

超出半小時緩解胸痛，注意隨訪心電圖、檢驗心肌酶譜及D-二聚體心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第15頁胸痛問診/體征/心電圖心絞痛/心肌梗塞/主動脈夾層/肺動脈栓塞/胃食管返流心絞痛定義？冠心病/心肌橋/冠脈痙攣/肥厚性心肌病/主動脈瓣狹窄/二尖瓣脫垂

不超出半小時/及時給予含服硝酸甘油/無心肌損傷心肌梗塞定義？ST段抬高型，及時開通

超出半小時不緩解胸痛，注意隨訪心電圖、檢驗心肌酶譜及D-二聚體心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第16頁硝酸甘油小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動脈，2-5min起效，連續(xù)5-10min從10ug/min開始，普通不超出200ug/min能夠引發(fā)頭痛，老年人尤其合并使用利尿劑可出現(xiàn)暈厥，能夠反射性心率加緊禁忌：嚴(yán)重貧血，顱內(nèi)壓過高，二尖瓣/主動脈瓣狹窄引發(fā)心功效不全，肥厚梗阻性心肌病心肌橋患者使用硝酸酯可加重缺血癥狀心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第17頁呼吸困難判別非心源性呼吸困難：哮喘/肺氣腫/肺栓塞/氣胸慢性心功效不全急性失代償／還是急性心功效不全體征：１血壓：是否有低血壓；２頸靜脈是否怒張；３肺部是否有干、濕羅音；３心率、心律、有沒有奔馬律、有沒有雜音；４下肢是否水腫，臥床注意腰骶部馬上囑護(hù)士給予吸氧，建立靜脈通路，化驗血常規(guī)、腎功效電解質(zhì)、心肌酶譜、Ｄ-二聚體心電圖心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第18頁急性左心衰處理利尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托拉塞米10-40mg；注意血鉀/血壓西地蘭：對于伴有快房顫效果好，未使用洋地黃類藥品，可予0.4mg加入NS20ml中靜推，平時服用洋地黃類藥品，可予0.2mg

低血鉀、腎功效不全慎用/10-30min起效血管擴(kuò)張及正性肌力藥品：硝酸甘油/硝普鈉/多巴胺/多巴酚丁胺心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第19頁洋地黃使用未使用過第一次能夠給予NS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推，平時服用洋地黃類藥品可予0.2mg普通24小時總量不超出1.2mg高齡、腎功效不全患者減量洋地黃類藥品使用禁忌癥心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第20頁硝普鈉硝酸甘油未能快速起效患者；或主要因為二尖瓣/主動脈瓣返流引發(fā)心功效不全；或血壓過高造成肺水腫從5-10ug/min開始，5-10min加量，普通不超出100-200ug/min普通使用不超出3天心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第21頁多巴胺/多巴酚丁胺多巴胺：＞10ug/kg/min收縮周圍動脈，心率加緊顯著；在心功效不全普通使用中小劑量（0.5-5ug/kg/min）；主要用于血壓正?；蛘呓档突颊撸?0-120mg）多巴酚丁胺：普通2.5-10ug/kg/min，會加緊心率（80-160mg）心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第22頁急性左心功效不全不少患者利尿/強(qiáng)心/擴(kuò)血管不能改進(jìn)：急性心肌梗塞患者，心梗后患者，頑固性心衰嗎啡：3-5mg靜推，注意呼吸抑制

呼吸性哮喘禁用/肺氣腫、高齡患者慎用喘定/激素：伴有哮鳴音注意血?dú)夥治?，必要時面罩輔助通氣糾正缺氧，糾正酸中毒心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第23頁心悸早搏：注意電解質(zhì)，無器質(zhì)性心臟病可不處理陣發(fā)性室上速房顫/房撲/房速寬QRS波心動過速心動過緩：竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯其它：高血壓/心肌肥厚心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第24頁陣發(fā)性室上速注意有沒有血流動力學(xué)異常/心動過緩/電解質(zhì)可先予刺激迷走反射藥品：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；后二者不能用于旁道引發(fā)室上速；靜注阿拉明？；亦可使用可達(dá)龍電復(fù)律心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第25頁快心室率房顫注意有沒有血流動力學(xué)異常/心動過緩/電解質(zhì)陣發(fā)性還是連續(xù)性明確首次發(fā)作陣發(fā)性房顫予藥品轉(zhuǎn)復(fù)：NS20ml+心律平70mg；可達(dá)龍治療

房顫連續(xù)48小時不轉(zhuǎn)復(fù)，改為控制心室率

其它一線用藥是主張控制心室率：NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第26頁可達(dá)龍靜脈使用低血鉀、QT間期延長慎用能夠用于器質(zhì)性心臟病，起效慢，注意致心律失常副作用NS20ml+可達(dá)龍150mg靜脈推，然后1mg/min維持6小時，以后0.5mg/min（250ml+450mg10d/min，然后500ml+450mg10d/min）每日維持量不超出700mg（第一日除外）使用期間注意隨訪心電圖（QT間期）心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第27頁心律平使用按教科書上講是不維持普通是NS20ml+心律平70mg靜推，注意心率及心律間隔一段時間（1小時以后？）能夠再推有顯著減慢心率減慢傳導(dǎo)作用心臟器質(zhì)性疾病尤其是心功效不全時不主張使用心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第28頁快心室率房撲注意有沒有血流動力學(xué)異常/心動過緩/電解質(zhì)轉(zhuǎn)律：心律平/可達(dá)龍控制心室率：西地蘭/異搏定/beta受體阻滯劑（洋地黃類控制房撲心室率效果差）連續(xù)超出48小時，給予控制心室率心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第29頁寬QRS波心動過速比較竇律時心電圖在無法判別是室性還是室上性情況下，按照室性心動過速處理可使用：利多卡因/心律平/可達(dá)龍心內(nèi)科值班專業(yè)知識講座第30頁早搏普通情況下，房早/室早無需特殊處理，注意電解質(zhì)及有沒有急性病因（心肌炎/心肌損傷/藥品原因）頻發(fā)室早、