急性心梗心電圖表現(xiàn)

急性心梗心電圖表現(xiàn)急性心梗心電圖表現(xiàn)第1頁

急性心肌梗死（AMI）是心血管內(nèi)科常見急癥?？焖?、準確地診療急性心肌梗死并給予及時、有效治療對預(yù)后至關(guān)主要。最近因為介入治療迅猛發(fā)展，新敏感性高、特異性強心肌壞死生化標識物發(fā)覺，使臨床診療不足1g心肌微梗死成為現(xiàn)實，與此同時，也推進了心電圖診療技術(shù)創(chuàng)新和進展。急性心梗心電圖表現(xiàn)第2頁主要內(nèi)容急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死的心電圖診斷早期心肌再灌注有效的心電圖表現(xiàn)急性心梗心電圖表現(xiàn)第3頁急性心肌梗死診療模式從3：2模式轉(zhuǎn)變1+1模式急性心梗心電圖表現(xiàn)第4頁急性心肌梗死診療模式①缺血性胸痛病史；②心電圖動態(tài)改變（有ST段動態(tài)改變和Q波）；③血清心肌壞死標識物動態(tài)改變（升高與回落）。傳統(tǒng)診療標準3：2模式以上3個條件中符合2個條件時，則可診療心肌梗死。急性心梗心電圖表現(xiàn)第5頁

急性心肌梗死診療新模式

伴隨對心肌壞死更敏感和特異性更高生化標志物—肌鈣蛋白發(fā)覺及更準確影像顯示技術(shù)發(fā)展，大家對心肌梗死有了更新認識，心肌梗死定義也逐步修訂。急性心梗心電圖表現(xiàn)第6頁急性心肌梗死診療新模式

為了在全球統(tǒng)一急性心肌梗死診療標準，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）于年10月聯(lián)合頒布了心肌梗死全球統(tǒng)一定義。年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會召開教授研討會，一致同意我國采取全球統(tǒng)一定義。急性心梗心電圖表現(xiàn)第7頁第二個“1”是指以下4項中1項：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新活力心肌喪失或新區(qū)域性心壁運動異常。符合“1+1”模式時AMI診療成立。

急性心肌梗死診療新模式

1+1模式第一個“1”指心肌壞死生化標識物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低動態(tài)改變?yōu)楸仨殫l件。急性心梗心電圖表現(xiàn)第8頁急性心肌梗死診療新模式

1+1診療模式出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標志物檢測方法問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗連續(xù)時間長：7－14天急性心梗心電圖表現(xiàn)第9頁急性心肌梗死診療新模式

新模式優(yōu)勢：心梗臨床診療敏感性增高，微梗死診療成為現(xiàn)實。心肌梗死新定義：即心肌缺血引發(fā)任何面積大小心肌細胞壞死均定義為心肌梗死

急性心梗心電圖表現(xiàn)第10頁急性心肌梗死診療新模式

新模式優(yōu)勢

過去診療為嚴重穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標志物升高者均應(yīng)診療為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診療敏性增高。急性心梗心電圖表現(xiàn)第11頁急性心肌梗死診療新模式對新舊標準認識：任何新技術(shù)、新概念、新理論都有其兩重性和不足。

心肌梗死診療新模式提升了心肌生化標志物在心梗診療中作用，但不意味著心電圖診療作用下降。急性心梗心電圖表現(xiàn)第12頁急性心肌梗死診療新模式盡管標識物檢測敏感性、特異性高，但其升高有一定時間段，普通在AMI后2~3小時才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對AMI超急性期和急性期診療標識物不如心電圖敏感和及時。心電圖對AMI診療其它方法仍不能取代。急性心梗心電圖表現(xiàn)第13頁心臟標志物評價心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引發(fā)心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或遲緩性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷cTn升高非缺血性心臟病原因急性心梗心電圖表現(xiàn)第14頁心臟標志物評價肺栓塞、嚴重肺動脈高壓腎功效衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包含卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥品毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者

cTn升高非缺血性心臟病原因急性心梗心電圖表現(xiàn)第15頁急性心肌梗死心電圖分類

急性心肌梗死心電圖分類歷經(jīng)透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀80年代前）、Q波心梗和非Q波心梗（80年代），到多年伴隨再灌注治療臨床應(yīng)用已演變?yōu)镾T段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗。急性心梗心電圖表現(xiàn)第16頁心肌梗死圖形演變及分期

急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖改變伴隨心肌缺血、損傷、壞死發(fā)展和恢復(fù)而展現(xiàn)一定演變規(guī)律。依據(jù)心電圖圖形演變過程和演變時間可分為：超急性期；急性期；近期（亞急性期）；陳舊期。

急性心梗心電圖表現(xiàn)第17頁超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴重、連續(xù)缺血和胸痛發(fā)作同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期T波改變。此期若治療及時而有效，有可能防止發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死范圍趨于縮小。急性心梗心電圖表現(xiàn)第18頁急性心肌梗死超急性期急性心梗心電圖表現(xiàn)第19頁

心梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可連續(xù)到數(shù)周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐步下降；心肌壞死造成面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐步加深。損傷型ST段抬高、壞死型Q波和缺血型T波倒置在此期內(nèi)可同時并存。

急性期（充分發(fā)展期）急性心梗心電圖表現(xiàn)第20頁急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進展期）急性心梗心電圖表現(xiàn)第21頁

近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐步變淺，壞死型Q波連續(xù)存在。急性心梗心電圖表現(xiàn)第22頁急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）急性心梗心電圖表現(xiàn)第23頁急性下壁心肌梗死（亞急性期）急性心梗心電圖表現(xiàn)第24頁

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波連續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。急性心梗心電圖表現(xiàn)第25頁急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）急性心梗心電圖表現(xiàn)第26頁多年來，急性心肌梗死診療和治療伎倆已發(fā)生很大改變，經(jīng)過對急性心肌梗死患者早期實施有效治療（溶栓、抗栓或介入性治療等），已顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)，可不再展現(xiàn)上述經(jīng)典演變過程.急性心梗心電圖表現(xiàn)第27頁非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包含：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高急性冠脈綜合征”，即使二者病因與臨床表現(xiàn)極為相同，但缺血程度、診療標準仍有顯著不一樣。急性心梗心電圖表現(xiàn)第28頁非ST段抬高型心肌梗死臨床診療

非ST段抬高型急性心肌梗死心電圖診療依據(jù)：新發(fā)生ST—T改變連續(xù)24小時以上。

非ST段抬高急性心肌梗死臨床診療主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標識物。急性心梗心電圖表現(xiàn)第29頁

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死判別診療肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA急性心梗心電圖表現(xiàn)第30頁

ST段壓低或T波改變：兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.15mV.急性心梗心電圖表現(xiàn)第31頁

ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死心電圖基礎(chǔ)改變包含：T波、ST段及Q波急性心梗心電圖表現(xiàn)第32頁T波改變超急性期T波改變①出現(xiàn)時間：心肌嚴重、連續(xù)缺血和胸痛發(fā)作同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期T波改變。②心電圖特征：經(jīng)典者T波增高變尖，呈帳頂狀或尖峰狀，電壓振幅可高達2mv。ST段抬型高心肌梗死急性心梗心電圖表現(xiàn)第33頁急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）急性心梗心電圖表現(xiàn)第34頁

ST段改變

ST抬高是心梗早期診療和再灌注治療選擇主要依據(jù)。（1）標準：2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其它導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高形態(tài)：伴隨缺血損傷程度加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐步進展過程，嚴重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。急性心梗心電圖表現(xiàn)第35頁A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回急性心梗心電圖表現(xiàn)第36頁急性心梗心電圖表現(xiàn)第37頁急性前間壁、前壁心肌梗死急性心梗心電圖表現(xiàn)第38頁急性前間壁心肌梗死急性心梗心電圖表現(xiàn)第39頁急性前間壁、前壁心肌梗死急性心梗心電圖表現(xiàn)第40頁急性廣泛前壁心肌梗死急性心梗心電圖表現(xiàn)第41頁急性下壁心肌梗死急性心梗心電圖表現(xiàn)第42頁

可見對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段改變

對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST改變30%前壁梗死70%下壁梗死急性心梗心電圖表現(xiàn)第43頁

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移急性心梗心電圖表現(xiàn)第44頁STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移急性心梗心電圖表現(xiàn)第45頁Q波

急性心肌梗死后6～14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)病理性Q波是確定急性心梗診療依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認為病理性Q波出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。當(dāng)前認為出現(xiàn)病理性Q波原因有兩種：①組織學(xué)上心肌壞死：普通表現(xiàn)為不可逆性Q波；②心肌頓抑一過性電功效喪失：表現(xiàn)為可逆性Q波。急性心梗心電圖表現(xiàn)第46頁病理性Q波診療標準

傳統(tǒng)病理性Q波心電圖標準為時限≥40ms，振幅≥同導(dǎo)聯(lián)1/4R波。當(dāng)前病理性Q波心電圖標準變?yōu)闀r限≥30ms，振幅≥1mv,而且需要在相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。急性心梗心電圖表現(xiàn)第47頁V1～Ｖ3呈“QS”型急性心梗心電圖表現(xiàn)第48頁常見非梗死性Q波

（1）病理性Q波標準不適適用在Ⅲ、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，因為正常時這三個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波：指小非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6導(dǎo)聯(lián)其寬度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），見于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。急性心梗心電圖表現(xiàn)第49頁急性心肌梗死心電圖定位診療1、傳統(tǒng)定位診療依據(jù)多年來急性心肌梗死定位主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)做診療。如前間壁心肌梗死出現(xiàn)在V1、V2、（V3）導(dǎo)聯(lián)，前壁心肌梗死：V3、V4、（V5）導(dǎo)聯(lián)，前側(cè)壁：V5、V6﹙Ⅰ、aVL）導(dǎo)聯(lián)，高側(cè)壁Ⅰ、aVL﹙V5、V6﹚導(dǎo)聯(lián)，下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，后壁：V7—V9導(dǎo)聯(lián)，右室：V3R—V5R導(dǎo)聯(lián)等。急性心梗心電圖表現(xiàn)第50頁

定位診療依據(jù)演進

壞死性Q波：伴隨急性心肌梗死早期再灌注治療廣泛應(yīng)用，梗死面積縮小，使40%ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診療和定位依據(jù)。

急性心梗心電圖表現(xiàn)第51頁損傷性ST段抬高

在再灌注治療廣泛應(yīng)用今天，2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不但是急性心肌梗死早期診療、分類和指導(dǎo)治療主要依據(jù)，同時也是最正確定位診療依據(jù)。急性心梗心電圖表現(xiàn)第52頁

急性右心室肌梗死，約占心肌梗死發(fā)生率12%左右，普通是由右冠狀動脈主干閉塞所致，少數(shù)為左盤旋支閉塞所致。因為右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死特點急性心梗心電圖表現(xiàn)第53頁

1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高意義：右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診療急性右室肌梗死有較高敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)價值最高。當(dāng)前認為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超出0.1mv，診療右冠狀動脈近段阻塞敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高連續(xù)時間短暫，約二分之一患者胸痛12小時后即消失。急性右心室肌梗死心電圖診療急性心梗心電圖表現(xiàn)第54頁

２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死特異性且敏感指征。正常人全部右胸導(dǎo)聯(lián)不會均出現(xiàn)ＱＳ型，若在全部右胸導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死心電圖特征。急性右心室肌梗死心電圖診療急性心梗心電圖表現(xiàn)第55頁總而言之，心電圖是診療右心室心肌梗死一個無創(chuàng)、快速、可靠方法。為降低漏診發(fā)生，對疑診急性心肌梗死病人，首次心電圖檢驗做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，有利于提升心電圖診療患者心肌梗死部位準確性，提升右心室心肌梗死診療率。急性右心室肌梗死心電圖診療急性心梗心電圖表現(xiàn)第56頁STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5RQRS波呈“QS”型V3RV4RV5R急性心梗心電圖表現(xiàn)第57頁STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5RQRS波呈“QS”型返回急性心梗心電圖表現(xiàn)第58頁STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、