橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療與手術(shù)治療的比較

橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療與手術(shù)治療的比較

動脈遠(yuǎn)端骨折是指與手臂遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上3cm范圍內(nèi)的骨折，約占前臂骨折的72%，占四肢骨折的8%17%。1復(fù)位石膏外固定對于大部分橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性骨折,手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定的保守治療即可獲得良好的治療效果。手法復(fù)位前,骨折斷端予血腫內(nèi)麻醉,復(fù)位時保持持續(xù)的軸向牽引,根據(jù)逆損傷機(jī)制進(jìn)行復(fù)位及石膏固定。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)指出非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折,術(shù)后3周內(nèi)及去除石膏外固定時均需行X線片復(fù)查。但石膏外固定無法維持對骨折斷端軸向的牽引,穩(wěn)定性較差,術(shù)后可能會發(fā)生移位。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后不穩(wěn)定的危險因素包括骨折向背側(cè)成角>20°、橈骨背側(cè)干骺端粉碎性骨折、橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、合并尺骨骨折及年齡>60歲且伴有骨質(zhì)疏松,如上述因素存在3個或3個以上,提示骨折再次移位的風(fēng)險大大增加,應(yīng)考慮手術(shù)治療。2橈骨遠(yuǎn)端骨折適應(yīng)證對于許多復(fù)雜及不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折,尤其是波及關(guān)節(jié)面和橈骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折,保守治療后發(fā)生再次移位的可能性較大,多需要手術(shù)治療。2011年AAOS制定了橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的臨床指南,認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)證為:(1)手法復(fù)位術(shù)后存在橈骨短縮>3mm;(2)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向背側(cè)成角>10°;(3)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位或呈階梯狀不平整>2mm。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及患者對于腕關(guān)節(jié)功能的要求越來越高,手術(shù)方法成為橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究熱點。2.1外固定支架外固定經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位屬于微創(chuàng)手術(shù),主要適用于不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)外骨折伴有背側(cè)移位、干骺端粉碎或者嚴(yán)重軟組織損傷者,也可作為石膏外固定和外固定支架的輔助治療方式。采用手法復(fù)位石膏外固定治療后存在再次移位的風(fēng)險,此時如果先予以經(jīng)皮克氏針固定斷端骨折塊,可防止復(fù)位后骨折再次移位的發(fā)生。但經(jīng)皮克氏針不能承受過大的負(fù)荷,故在維持及支撐干骺端粉碎骨折時的能力有限。此外,經(jīng)皮克氏針還可能導(dǎo)致針道感染、軟組織刺激、Brodie膿腫等并發(fā)癥發(fā)生2.2外固定支架固定術(shù)外固定支架通過對骨折斷端持續(xù)地軸向牽拉來完成復(fù)位,可避免斷端發(fā)生嵌插或重疊移位,主要適用于開放性或粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定支架固定術(shù)具有操作簡單、允許腕關(guān)節(jié)早期活動、創(chuàng)傷小和費(fèi)用相對低廉等優(yōu)點,臨床上被廣泛使用。外固定支架還可以對抗骨折斷端軸向應(yīng)力,維持復(fù)位后橈骨長度,但其無法完全矯正成角畸形,故常與其他固定方式聯(lián)合使用。程慧等外固定支架固定術(shù)根據(jù)遠(yuǎn)端固定釘?shù)姆胖貌课环譃槌箨P(guān)節(jié)和非超腕關(guān)節(jié)固定術(shù)。超腕關(guān)節(jié)固定術(shù)的針道感染和神經(jīng)損傷發(fā)生率相對較低,兩者治療后期的腕關(guān)節(jié)功能比較無明顯差異,但超腕關(guān)節(jié)固定會限制關(guān)節(jié)的活動度,故臨床應(yīng)用較少。非超腕關(guān)節(jié)外固定支架保留了部分關(guān)節(jié)活動度,有助于術(shù)后功能的恢復(fù),臨床應(yīng)用較多。非超腕關(guān)節(jié)外固定支架與克氏針聯(lián)合使用時能夠從多方向牢固固定遠(yuǎn)端骨折塊,并允許早期腕關(guān)節(jié)活動。但是外固定支架可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生,除了常見的針道松動和感染,還有深層組織感染、肌腱斷裂、神經(jīng)源性疼痛及畸形愈合等;假關(guān)節(jié)的形成也可能與外固定支架治療有關(guān)。2.3內(nèi)固定裝置鋼板Hung等鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)按固定特點分為非鎖定鋼板、鎖定鋼板及變向鎖定鋼板固定術(shù),常用的內(nèi)固定裝置包括T型鋼板、鎖定加壓鋼板(LCP)。Ayong等2.4腕關(guān)節(jié)鏡對于損傷的修復(fù)目前腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要用于處理一些橈骨遠(yuǎn)端骨折的合并傷,如軟骨損傷、骨骺損傷、關(guān)節(jié)腔松弛以及韌帶損傷等。腕關(guān)節(jié)鏡不僅能夠直接評估關(guān)節(jié)面的損傷情況,檢查關(guān)節(jié)周圍韌帶;還能直視下進(jìn)行復(fù)位和固定,保留骨膜的完整性,對軟組織損傷小,有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折能夠?qū)κ軗p關(guān)節(jié)面進(jìn)行徹底檢查2.5與其他類型骨折的聯(lián)合應(yīng)用小切口微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、術(shù)中剝離組織少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、骨折不愈合率低及可以進(jìn)行早期功能鍛煉等優(yōu)點,可與關(guān)節(jié)鏡、鋼板螺釘內(nèi)固定以及經(jīng)皮克氏針等聯(lián)合應(yīng)用,多用于治療大部分橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折。Lebailly等2.6內(nèi)固定物髓內(nèi)釘是一種新型的微創(chuàng)髓內(nèi)固定裝置。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有切口小、軟組織剝離有限、軟組織刺激風(fēng)險小、內(nèi)固定物不突出于骨面和術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度大等優(yōu)點,主要適用于AO骨折分型A、B型患者。Nishiwaki等2.7骨移植材料的選擇對于嚴(yán)重的粉碎性骨折、干骺端壓縮、腕關(guān)節(jié)面有塌陷傾向、復(fù)位后存在缺損、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者,單獨使用內(nèi)固定或外固定有時難以提供堅強(qiáng)固定,易出現(xiàn)骨折碎片再移位,造成骨折不愈合或畸形愈合,如輔以骨或骨替代物填充則可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。理想的骨替代物材料除了具備較好的生物相容性、可吸收性、性價比,以及易于操作外,還應(yīng)具有刺激骨折愈合、為骨折提供良好穩(wěn)定性的作用,臨床上常用的有自體骨、異體骨、人工骨及可吸收材料等。自體松質(zhì)骨一直被認(rèn)為是最佳的骨移植物,無排斥反應(yīng),是衡量其他骨替代物材料的金標(biāo)準(zhǔn);但其也有不足,如導(dǎo)致供區(qū)疼痛、局部血腫和感染、來源有限、手術(shù)時間延長等。骨移植材料分為天然骨移植物及替代物、生長因子、細(xì)胞、生物陶瓷和高分子聚合物等,目前研究和應(yīng)用較為廣泛的是磷酸鈣骨水泥(CPC)。CPC具有生物相容性,優(yōu)點在于可注射、即刻固化、固定牢靠、可塑性強(qiáng)、成骨的同時可同步降解等,可以與微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。Ozer等2.8治療方法的選擇人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠矯正關(guān)節(jié)畸形、消除關(guān)節(jié)疼痛并改善功能,尤其適用于腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬者。Herzberg等綜上所述,橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面平整,目前尚無最佳治療方式,因此在選擇治療方案時,骨科醫(yī)生應(yīng)充分掌握各種治療方式的特點和適應(yīng)證,制定個體