抗心功不全藥專家講座

抗慢性心功效不全藥

Drugsforthetreatmentofchronicheartfailure抗心功不全藥第1頁1、熟悉強心苷類藥品慣用制劑及其藥動學(xué)特點；2、掌握強心苷類藥品對心臟作用、作用機制及其特點。3、掌握強心苷臨床應(yīng)用、毒性反應(yīng)、預(yù)防及治療辦法。4、了解強心甙給藥方法。5、了解非甙類正性肌力藥作用特點。

學(xué)習(xí)要點抗心功不全藥第2頁

——心臟收縮和舒張功效障礙，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血充血性心力衰竭（CHF）抗心功不全藥第3頁慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：CO

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功效減退

靜脈系統(tǒng)淤血抗心功不全藥第4頁CHF心排出量↓RAS被激活A(yù)ngⅡ↑心血管重構(gòu)缺血癥狀淤血癥狀血容量增加水鈉潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒縮功效↓前負荷↑后負荷↑交感N↑兒茶酚胺↑CHF發(fā)病機制及藥品作用步驟β受體阻斷藥擴血管藥利尿藥ACEI正性肌力藥抗心功不全藥第5頁

CHF藥品治療演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強心，利尿+擴血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（

受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）

當(dāng)代治療目標(biāo)緩解癥狀、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；延長壽命，↓病死率和↑生活質(zhì)量抗心功不全藥第6頁

治療CHF藥品分類

1、強心苷類：地高辛等2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等4、血管擔(dān)心素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等5、血管擴張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等6、β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等7、鈣拮抗劑：氨氯地平等8、非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二酯酶抑制藥）抗心功不全藥第7頁第一節(jié)正性肌力藥

強心苷類（Cardiacglycosides，1775)

洋地黃毒苷

地高辛毛花苷-C

毒毛花苷-K起源于植物抗心功不全藥第8頁【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)糖強心苷＝苷元（甾核＋內(nèi)酯環(huán)）＋糖是強心苷作用關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥理作用基本結(jié)構(gòu)能增加苷元水溶性，數(shù)目多少決定作用強弱及連續(xù)時間抗心功不全藥第9頁

【體內(nèi)過程】藥品吸收率(%)起效時間作用消失時間半衰期消除方式肝腸循環(huán)(%)洋地黃毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝為主26地高辛60～851～2h1～2d33-36h60-90%腎排7毛花苷C20～3010～30min1～1.5d33h90-100%腎排少毒毛花苷K2～55～10min6h19h100%腎排少抗心功不全藥第10頁

【藥理作用】

(一）對心臟作用(一正二負)

1.正性肌力作用:直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細胞）收縮力加強、靈敏

特點：①心肌收縮效能②衰竭心臟心排出量③降低衰竭心臟心肌耗氧量抗心功不全藥第11頁①增強心肌收縮效能

強心苷心肌收縮力↑、收縮速度↓

收縮期縮短舒張期延長心臟充分休息靜脈血回流時間↑冠脈供血時間↑CO↑

抗心功不全藥第12頁抗心功不全藥第13頁衰竭心臟→心收縮力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓

惡性循環(huán)

CO深入降低強心苷②增加衰竭心臟心輸出量╳抗心功不全藥第14頁

①室壁張力=P(室內(nèi)壓)×R(心室半徑)②心肌收縮力③每分射血時間＝每博射血時間×心率

心肌耗氧原因強心苷③降低衰竭心臟心肌耗氧量提升工作效率腎上腺素？抗心功不全藥第15頁NKANCE強心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換［K＋］［Na+］［Ca2+］強心苷作用機制示意圖抗心功不全藥第16頁ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋內(nèi)Ca2＋釋放FreeCa2+心肌收縮抗心功不全藥第17頁

正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％)Na＋

Na＋-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+

（治療量）強心苷作用機制適度抑制Na+-K+-ATP酶

抗心功不全藥第18頁

強心苷中毒機制重度抑制Na+-K+-ATP酶

胞內(nèi)Na+

、Ca2+大量，K+

各種心律失常。禁鈣補鉀！抗心功不全藥第19頁2.負性頻率作用衰心→CO↓↑→壓力感受器反射性→→交感N興奮性↑↓→P↑↓舒張期延長靜脈回流↑冠脈供血↑心臟作功↓抗心功不全藥第20頁3.對心肌電生理作用電生理特征竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性

降低

增高傳導(dǎo)性

減慢有效不應(yīng)期

縮短縮短抗心功不全藥第21頁

4.對心電圖影響

治療量：T波壓低，雙相，倒置

ST-T波呈魚鉤狀

P-R間期延長（房室傳導(dǎo)）

Q-T間期縮短（復(fù)極加緊，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）

P-P間期延長（心率）

中毒量：各種心律失?？剐墓Σ蝗幍?2頁抗心功不全藥第23頁

5.對腎臟作用

強心苷CO

腎血流量

NKA(腎小管細胞)Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

6.對神經(jīng)－內(nèi)分泌作用

①迷走N；②交感N；③RAAS及NA釋放；④心鈉素和內(nèi)皮松弛因子分泌

抗心功不全藥第24頁休息一下！抗心功不全藥第25頁

【臨床應(yīng)用】

1.CHF：↑CO，↓舒張末壓與容積，改進血流動力學(xué)，緩解癥狀，提升生活質(zhì)量。伴高血壓、瓣膜病、先心、風(fēng)心療效好嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)CHF療效較差

抗心功不全藥第26頁【臨床應(yīng)用】

2.心律失常

心房顫動：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率心房撲動：縮短心房肌ERP，房撲房顫心室率陣發(fā)性室上性心動過速：禁用于室速抗心功不全藥第27頁

【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小

1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)最早，無特異性（與藥品劑量不足不易判別）

2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、噩夢、視力含糊等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診療價值，但少見

3、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，為強心苷最嚴(yán)重不良反應(yīng)

抗心功不全藥第28頁

中毒預(yù)防及救治：

1.去除誘因：低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧

2.警覺中毒先兆，停藥是關(guān)鍵3.快速型心律失常，應(yīng)補K+（口服或靜滴），苯妥英鈉（阻止強心苷與受體結(jié)合）4.心動過緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品）5.嚴(yán)重者，地高辛抗體Fab片段（中和地高辛）抗心功不全藥第29頁

【藥品相互作用】

1、奎尼丁提升地高辛血濃度（組織置換）

2、胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮

提升地高辛血濃度3、苯妥英鈉地高辛濃度抗心功不全藥第30頁全效量法（洋地黃量、負荷量即有效控制癥狀足夠劑量），適合用于急、重癥（少用，中毒率達20％）

每日維持量給藥方法地高辛

全效量0.25mgtid×2

維持量0.25mg

/天每日維持量0.25mg

/天，6－7天達穩(wěn)態(tài)濃度給藥方法抗心功不全藥第31頁第二節(jié)減輕心臟負擔(dān)藥

一、利尿藥中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利抗心功不全藥第32頁

【藥理作用】

水鈉排泄血容量前負荷利尿藥鈉排泄胞內(nèi)Ca2+

外圍阻力后負荷

改進心功效，CO，緩解淤血癥狀抗心功不全藥第33頁

【臨床應(yīng)用】

輕度CHF——單用噻嗪類

中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥適用

重度CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫——呋塞米抗心功不全藥第34頁二、血管擴張藥1.鈣拮抗藥短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米

—致CHF惡化，CHF者病死率，不用長期有效制劑：氨氯地平

——大規(guī)模研究仍在進行中（可能與心肌肥厚、抗白介素等作用相關(guān)）抗心功不全藥第35頁二、血管擴張藥

2.硝酸酯類（釋放NO）3.肼屈嗪、硝普鈉（NO）4.哌唑嗪（阻斷

1

受體）藥理作用:改進CHF血流動力學(xué)；擴張靜脈回心血量，降低前負荷，緩解肺淤血癥狀擴張動脈降低外阻，降低后負荷，

CO,改進組織缺血抗心功不全藥第36頁第三節(jié)ACEI及

AngⅡ受體拮抗藥

一、血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)

卡托普利（captopril）

抗心功不全藥第37頁

1、治療CHF作用機制

ACEI抑制ACEAngⅡ、緩激肽①擴張血管，降低前后負荷，CO②擴張冠脈，冠脈供血，保護心肌，增加運動耐量③腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過，尿量④醛固酮釋放，水鈉潴留⑤抑制心肌和血管肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚抗心功不全藥第38頁二、血管擔(dān)心素Ⅱ受體（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）

治療CHF作用同ACE抑制藥完全阻斷AngⅡ作用對緩激肽無影響（防止干咳、血管神經(jīng)性水腫）抗心功不全藥第39頁第四節(jié)β受體阻斷藥美托洛爾（metoprolol）比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾（carvedilol）

CHF交感神經(jīng)活性增高

心肌耗氧量，損難過肌RAAS活性

β受體下調(diào)(肌漿網(wǎng)攝入Ca2+，加劇

CH