冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第1頁(yè)介入心臟病學(xué)介紹是經(jīng)過(guò)經(jīng)皮導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行心臟病診療和治療學(xué)科，為過(guò)去20多年臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展最快學(xué)科之一。其突出特點(diǎn)是大量新概念與新技術(shù)、新器械不停涌現(xiàn)，并快速?gòu)V泛和成功地應(yīng)用于臨床，成為與藥品治療，外科手術(shù)并駕齊驅(qū)治療伎倆，使冠心病快速和遲緩性心律失常，心臟瓣膜病和先天性心臟病等主要病種治療發(fā)生了革命性改變。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第2頁(yè)介入性心導(dǎo)管檢驗(yàn)技術(shù)心導(dǎo)管檢驗(yàn)包含左、右心導(dǎo)管術(shù)兩種右心導(dǎo)管：

1.測(cè)定右心腔及肺動(dòng)脈壓力或連續(xù)測(cè)壓，取得右心腔血流動(dòng)力學(xué)改變資料

2.取血標(biāo)本了解心臟多部位血氧含量，判明心臟內(nèi)或大血管內(nèi)有沒(méi)有左向右或右向左分流

3.一些畸形存在，心導(dǎo)管進(jìn)入異常通路冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第3頁(yè)介入性心導(dǎo)管檢驗(yàn)技術(shù)4.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，心泵功效評(píng)價(jià)

5.探查電極導(dǎo)管：心臟電生理檢驗(yàn)左心導(dǎo)管

冠脈加左室造影，診療冠心病、先心病、瓣膜病，確定手術(shù)指征和術(shù)后療效考評(píng)等冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第4頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)用豬尾導(dǎo)管采取主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；當(dāng)前在特殊情況下臨床上依然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)使之清楚顯影；

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第5頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，當(dāng)前臨床上依然應(yīng)用；該方法輕易損傷到主動(dòng)脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第6頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

1959年Sones利用特制尖端呈弧形造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無(wú)意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清楚顯影；這一偶然事件開(kāi)創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)新紀(jì)元。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第7頁(yè)

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins深入改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第8頁(yè)國(guó)際介入心臟病學(xué)發(fā)展史第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones

第一次成功PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等；我院第一次冠脈造影及支架植入術(shù)：年我院在院內(nèi)第一次冠脈造影及支架植入術(shù)：年1月我院第一次永久起搏器植入術(shù)：年冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第9頁(yè)冠心病介入治療3個(gè)主要發(fā)展階段階段一：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張術(shù)單純球囊擴(kuò)張取得良好臨床效果同時(shí)，也存在許多還未處理問(wèn)題。

1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴(kuò)張尚待處理問(wèn)題：球囊擴(kuò)張后急性血管閉塞，術(shù)后靶血管再狹窄率高達(dá)30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術(shù)成功率低。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第10頁(yè)

階段二：冠狀動(dòng)脈支架術(shù)支架置入術(shù)拓寬了冠心病介入治療適應(yīng)證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠(yuǎn)期再狹窄率比單純球囊擴(kuò)張術(shù)下降了15%。階段三：藥品洗脫支架（DES）臨床應(yīng)用

DES臨床應(yīng)用成為冠心病介入治療新里程碑。藥品洗脫支架臨床應(yīng)用取得了顯著效果冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第11頁(yè)BMS與DES選擇≥3mm大血管病變應(yīng)用廉價(jià)裸金屬支架（BMS）<3mm小血管病變、長(zhǎng)病變、糖尿病患者藥品涂層支架（DES）左主干、多支病變，尤其伴糖尿病首先考慮搭橋手術(shù)（CABG）DES植入后，盡可能延長(zhǎng)使用ASP和氯吡格雷時(shí)間，從當(dāng)前9－12月療程延長(zhǎng)到兩年。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第12頁(yè)

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖即左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行放射性影像學(xué)檢驗(yàn)，屬介入性診療技術(shù)定義冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第13頁(yè)

當(dāng)前，診療性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢驗(yàn)術(shù)中一個(gè)既常見(jiàn)又安全臨床檢驗(yàn)方法，是冠狀動(dòng)脈疾患明確診療

金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診療性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證；在評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)主要！冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第14頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥和禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第15頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥以確立冠狀動(dòng)脈疾患診療為目標(biāo)以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第16頁(yè)1、不經(jīng)典胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包含胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行判別，為明確診療者；

確立冠狀動(dòng)脈疾患診療為目標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第17頁(yè)2、有經(jīng)典缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提醒心肌缺血改變者；3、無(wú)創(chuàng)性檢驗(yàn)如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提醒有心肌缺血改變，而無(wú)臨床癥狀者；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第18頁(yè)4、不明原因心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因左心功效不全，主要見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行判別；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第19頁(yè)6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后重復(fù)發(fā)作難以控制心絞痛；7、無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車(chē)司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第20頁(yè)8、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，能夠在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第21頁(yè)1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年紀(jì)

>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第22頁(yè)

5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；

6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功效。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第23頁(yè)以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目標(biāo)1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第24頁(yè)4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，普通不宜常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有連續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第25頁(yè)急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，造成心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第26頁(yè)靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀連續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第27頁(yè)5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥品保守治療無(wú)效者；OMI伴心功效不全，臨床和輔助檢驗(yàn)如心電圖、心臟彩超等提醒室壁瘤形成者；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第28頁(yè)OMI伴乳頭肌功效障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)提醒與原梗死部位無(wú)關(guān)缺血改變者；OMI為深入明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第29頁(yè)6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第30頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；有嚴(yán)重心肺功效不全，不能耐受手術(shù)者；未控制嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速等；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第31頁(yè)未糾正低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重肝腎功效不全者出血性疾病如出血和凝血功效障礙患者冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第32頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥病人身體情況不能接收和耐受該項(xiàng)檢驗(yàn)者發(fā)燒及重度感染性疾病其它原因冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第33頁(yè)二、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前必需設(shè)備：放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第34頁(yè)搶救設(shè)備：除顫器術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復(fù)蘇設(shè)備；供氧系統(tǒng)；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管；

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第35頁(yè)

暫時(shí)人工心臟起搏器：

尤其術(shù)前有顯著遲緩型心律失常，如顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功效減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟暫時(shí)起搏器。各種搶救藥品和輸液泵冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第36頁(yè)2、工作人員：最少4名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、放射線技術(shù)員1名冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第37頁(yè)3、完善術(shù)前各種輔助檢驗(yàn)：血、尿常規(guī)檢驗(yàn)和血型；血生化全項(xiàng)了解肝功效、腎功效、血糖及電解質(zhì)；測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第38頁(yè)4、術(shù)前討論依據(jù)病人臨床和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)冠脈病變作出評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)造影劑選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題及術(shù)前藥品準(zhǔn)備等給予評(píng)定和落實(shí)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第39頁(yè)5、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真問(wèn)詢病人過(guò)敏史包含食物、藥品，尤其是碘和造影劑過(guò)敏史、皮膚過(guò)敏及支氣管哮喘等病史6、術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第40頁(yè)8、術(shù)前一日行雙側(cè)手腕、腹股溝和會(huì)陰部備皮9、經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn)10、術(shù)前檢驗(yàn)股動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對(duì)照冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第41頁(yè)11、對(duì)既往有過(guò)敏史者、碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、心功效差及腎功效受損等病人選取非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可松100mgiv；盡可能降低造影劑用量。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第42頁(yè)12、術(shù)前6小時(shí)禁食水，但常規(guī)口服藥能夠服用13、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)14、穩(wěn)定血壓、控制血糖等冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第43頁(yè)15、疑有冠狀動(dòng)脈痙攣者，術(shù)前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類(lèi)藥品16、對(duì)于精神擔(dān)心者，術(shù)前給予少許鎮(zhèn)靜劑如安定等冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第44頁(yè)17、向病人介紹冠脈造影檢驗(yàn)大致過(guò)程、有可能出現(xiàn)情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)18、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第45頁(yè)19、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練20、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動(dòng)作21、簽署術(shù)前協(xié)議書(shū)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第46頁(yè)小結(jié)

詳細(xì)問(wèn)詢病情，認(rèn)真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)證和禁忌證；結(jié)合病情和輔助檢驗(yàn)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論初步評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變情況評(píng)價(jià)術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題，落實(shí)造影劑選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥品準(zhǔn)備等

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第47頁(yè)小結(jié)

完善術(shù)前檢驗(yàn)和準(zhǔn)備，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥；充分術(shù)前準(zhǔn)備是冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)成功關(guān)鍵和前提！

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第48頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)操作技

巧及一些注意問(wèn)題冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第49頁(yè)目1診療：檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)全個(gè)別支，了解其解剖詳細(xì)情況－即使有一定局限，不過(guò)依然是當(dāng)前診療冠心病金標(biāo)準(zhǔn)

2確定下一步怎樣治療：為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案選擇奠定科學(xué)依據(jù)

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第50頁(yè)冠脈造影穿刺路徑橈動(dòng)脈穿刺（最常見(jiàn)，逐步增多）；股動(dòng)脈穿刺（傳統(tǒng)方法）；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第51頁(yè)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第52頁(yè)穿刺方法穿刺點(diǎn)選擇

穿刺點(diǎn)多項(xiàng)選擇在股橫紋下方約1－2厘米，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方；穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近股橫紋可能使穿刺針越過(guò)腹股溝韌帶，術(shù)后無(wú)法止血。穿刺點(diǎn)過(guò)低，則因股動(dòng)脈位置較深，且有動(dòng)脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，易造成動(dòng)靜脈瘺

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第53頁(yè)穿刺方法穿刺部位局部麻醉常見(jiàn)1％利多卡因進(jìn)行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過(guò)路徑方向注入少許麻醉劑，至針頭完全進(jìn)入皮下或預(yù)計(jì)抵達(dá)股動(dòng)脈深度后在其周?chē)M(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實(shí)無(wú)回血，再行注入，以防止將麻醉劑注入血管內(nèi)。普通注射5～8ml即可。注意麻醉劑不要注入過(guò)多，防止術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第54頁(yè)穿刺方法股動(dòng)脈穿刺：充分局麻后，以左手三個(gè)手指（注意：三個(gè)手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著處，穿刺針與皮膚成30～45

角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有顯著動(dòng)脈搏動(dòng)感時(shí)，即可刺破血管，見(jiàn)線狀鮮紅血流噴出，遲緩送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第55頁(yè)穿刺方法置入動(dòng)脈鞘

輸送動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)遲緩、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織阻力，尤其是對(duì)已經(jīng)進(jìn)行過(guò)冠脈介入檢驗(yàn)或治療患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動(dòng)脈鞘管阻力，此時(shí)切忌粗暴操作，防止使動(dòng)脈鞘管打折、斷裂冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第56頁(yè)Seldinger’s穿刺法冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第57頁(yè)穿刺鞘管一些知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm套管長(zhǎng)度；(中等長(zhǎng)CSI:23cm)用于小兒，肱動(dòng)脈短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”導(dǎo)絲6F直徑為2mm冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第58頁(yè)穿刺注意事項(xiàng)和關(guān)鍵點(diǎn)術(shù)前一定要看病人，了解股動(dòng)脈搏動(dòng)切口前一定要仔細(xì)尋找動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，力爭(zhēng)做到一針見(jiàn)血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過(guò)低過(guò)高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時(shí)候穿刺針在真皮下作扇面運(yùn)動(dòng)尋找動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第59頁(yè)穿刺注意事項(xiàng)和關(guān)鍵點(diǎn)在穿刺不順利時(shí)，不要輕易用針或者鞘作股動(dòng)脈造影，輕易使已經(jīng)形成夾層變大，假如碰到任何阻力，均應(yīng)該重新穿刺；假如仍不順利，能夠在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細(xì)問(wèn)詢病人有沒(méi)有顯著加重疼痛感尤其主要冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第60頁(yè)穿刺注意事項(xiàng)和關(guān)鍵點(diǎn)針尖一定斜面向上鋼絲盡可能向遠(yuǎn)端送假如不能確定是否為動(dòng)脈，提議用長(zhǎng)鋼絲一直送到升主動(dòng)脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見(jiàn)顯著外周動(dòng)脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲假如近段血管極度扭曲，可在長(zhǎng)鋼絲引導(dǎo)下更換長(zhǎng)鞘，假如髂動(dòng)脈水平上扭曲，提議穿刺對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第61頁(yè)穿刺注意事項(xiàng)和關(guān)鍵點(diǎn)穿刺時(shí)保持心態(tài)穩(wěn)定，多（提議三針）針穿刺不到動(dòng)脈，有比較熟練助手，可換手，沒(méi)有助手可試穿刺對(duì)側(cè)穿刺回血時(shí)候防止任何不能確定原因（如回血不暢，血液顏色比較深等等）假如不能確實(shí)確定在動(dòng)脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動(dòng)脈瘺多能壓迫閉合，不過(guò)增加栓塞機(jī)會(huì)，動(dòng)脈靜脈瘺普通需外科手術(shù)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第62頁(yè)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺

1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；

1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第63頁(yè)橈動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)1.引入了一條介入治療新路徑；

2.橈動(dòng)脈表淺，易壓迫止血;3.局部無(wú)靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；防止了出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，防止了輸血和外科修復(fù)外周血管;4.無(wú)需強(qiáng)制性臥床，降低了病人痛苦；防止了血栓、栓塞并發(fā)癥;5.術(shù)后護(hù)理觀察任務(wù)減輕；

6.抗凝劑和抗血小板藥品可連續(xù)應(yīng)用;7.縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第64頁(yè)橈動(dòng)脈穿刺適應(yīng)癥l

橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性。l

腹主動(dòng)脈以下血管病變（髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動(dòng)脈法困難或根本不可能。l

服用華發(fā)林等抗凝藥品，經(jīng)橈動(dòng)脈法可降低出血并發(fā)癥。l

患者不能平臥，或不能很好配合者在門(mén)診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無(wú)需臥床

患者強(qiáng)烈要求冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第65頁(yè)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)；腎透析動(dòng)靜脈短路

相對(duì)禁忌癥：

Allen試驗(yàn)陰性，提醒掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其小個(gè)老年婦女；

既往有大血管異常病史（主動(dòng)脈根部異?；蜴i骨下動(dòng)脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成技術(shù)）；不能用右橈動(dòng)脈行左內(nèi)乳動(dòng)脈介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈介入治療

冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第66頁(yè)方法Allen試驗(yàn)全部患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗(yàn)

穿刺點(diǎn)取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點(diǎn)，橈動(dòng)脈表淺易觸及

麻醉在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，麻藥不可過(guò)多，不然局部脹起不易摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第67頁(yè)方法穿刺

是橈動(dòng)脈路徑一個(gè)難點(diǎn)?；颊呤直圩匀煌馍?、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動(dòng)脈走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直部位穿刺。普通在橈骨莖突近心端1厘米處；假如該部位橈動(dòng)脈迂曲，應(yīng)避開(kāi)，再向近心端移1-2厘米。用1-2%利多卡因1毫升局麻，針尖基礎(chǔ)與皮膚平行，避開(kāi)淺表靜脈，過(guò)深易傷及動(dòng)脈。穿刺時(shí)，進(jìn)針?lè)较驊?yīng)與橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30-60°，能夠在橈動(dòng)脈壁上方直接穿刺前臂或穿透橈動(dòng)脈，再遲緩?fù)酸樦玲樜膊坑醒簢姵?。盡可能第一針成功，重復(fù)試穿會(huì)引發(fā)痙攣。假如穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，再行穿刺應(yīng)在第一次穿刺部位近心端1-2厘米。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第68頁(yè)方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動(dòng)脈對(duì)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因?yàn)檠軓澢?、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲在小血管分支內(nèi)及肱動(dòng)脈發(fā)出橈動(dòng)脈起源異常及鋼絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下引發(fā)夾層。送鋼絲動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦碰到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進(jìn)，如感覺(jué)鋼絲行走不暢，應(yīng)在透視下操作直到鋼絲超出尺骨鷹嘴水平冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第69頁(yè)常見(jiàn)器械冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第70頁(yè)橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況穿刺時(shí)回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，假如阻力大提議重新穿刺送入鞘管后提議給予一定量抗痙攣藥品普通為3－5毫克異搏定預(yù)計(jì)要搭橋患者盡可能不用撓動(dòng)脈，為外科保留選擇權(quán)利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥品假如導(dǎo)管在體內(nèi)而痙攣連續(xù)不緩解，則經(jīng)過(guò)鞘管注入生理鹽水同時(shí)撤出鞘管冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第71頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第72頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第73頁(yè)冠脈解剖和造影常見(jiàn)投照體位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第74頁(yè)冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)縮寫(xiě)左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對(duì)角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左盤(pán)旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第75頁(yè)冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第76頁(yè)左冠脈解剖冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第77頁(yè)左主干(LM)

起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左盤(pán)旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第78頁(yè)左前降支（LAD）

沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過(guò)心尖，止于膈面。供給大個(gè)別左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越靠近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，普通有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐步變細(xì)小。偶然一支粗大角支能夠與前降支相同或更粗大。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第79頁(yè)左盤(pán)旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后LCX顯著變細(xì)。供給左心房、左室外側(cè)壁及前上壁血液。后降支：約10%LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第80頁(yè)右冠脈解剖冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第81頁(yè)右冠狀動(dòng)脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供給右心房、右室前壁與左室后下壁血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開(kāi)口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部抵達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第82頁(yè)右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供給室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：

a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；

b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供給左心室后部。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第83頁(yè)冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.盤(pán)旋支近段18.左心室支8.盤(pán)旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第84頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影常見(jiàn)投照體位

冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，投照體位以圖象增強(qiáng)器位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來(lái)觀察心臟，而不是依據(jù)X線束方位來(lái)定位。冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第85頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影常見(jiàn)投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀察心臟；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第86頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影常見(jiàn)投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀察心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀察心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀察心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀察心臟；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第87頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第88頁(yè)LCALAO45°冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第89頁(yè)LCARAO30°冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第90頁(yè)左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第91頁(yè)右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第92頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第93頁(yè)左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第94頁(yè)左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第95頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第96頁(yè)左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；觀察LM開(kāi)口用于支架定位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第97頁(yè)正位（AP）+頭位（Cra）冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第98頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第99頁(yè)左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口和全程冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第100頁(yè)左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第101頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第102頁(yè)左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第103頁(yè)右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第104頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第105頁(yè)左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口、近端，LCX體部和OM開(kāi)口；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第106頁(yè)后前位（AP）+足位（Cau）20o冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第107頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第108頁(yè)左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位

左側(cè)位：

LAD，LCX近、中段；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第109頁(yè)左側(cè)位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第110頁(yè)左冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第111頁(yè)RCALAO45°冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第112頁(yè)右冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第113頁(yè)左前斜（LAO）45o冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第114頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第115頁(yè)右冠狀動(dòng)脈常見(jiàn)投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第116頁(yè)后前位（AP）+頭位（Cra）20o冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第117頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第118頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析

血管及病變部位確實(shí)定；狹窄程度測(cè)定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類(lèi)；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；冠狀動(dòng)脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識(shí)第119頁(yè)經(jīng)皮