急性肺栓塞溶栓治療的可行性分析

急性肺栓塞溶栓治療的可行性分析

急性動脈阻塞是指由內(nèi)源性或外源性導(dǎo)管阻塞引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。其中最常見的栓子類型為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓。目前對于大塊及次大塊急性肺動脈栓塞的治療,均主張采用溶栓治療。較長時(shí)間的心肺復(fù)蘇是溶栓治療的相對禁忌癥之一。對于發(fā)生心臟驟停的急性肺栓塞患者,行心肺復(fù)蘇治療的同時(shí)給予溶栓治療,國內(nèi)目前尚未見相關(guān)報(bào)道,國外研究亦較少。本研究旨在評價(jià)溶栓治療在此類患者中的可行性。11.1入選患者的性別和年齡選擇自2005年9月至2010年9月間在泰安市中心醫(yī)院就診或住院診療期間發(fā)生心臟驟停、行心肺復(fù)蘇治療的12例急性肺栓塞患者作為研究組,其中男性2例,女性10例,年齡41～71(55.63±14.52)歲。入選患者均給予尿激酶或瑞替普酶溶栓治療,溶栓距心臟驟停時(shí)間20～63(39.13±18.44)分鐘。以在此期間山東省各地醫(yī)學(xué)會因醫(yī)療糾紛未行溶栓治療的11例急性肺栓塞患者作為對照組,其中男性2例,女性9例,年齡34～68(44.89±23.96)歲。兩組患者合并疾病具體情況見表1及表2。1.2肺栓塞的發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)有血栓是確診直接指標(biāo),右心擴(kuò)大是提示肺動脈栓塞的間接指標(biāo):(1)入院時(shí)無法用常見的心肺疾病解釋的呼吸困難患者,高度疑診肺栓塞時(shí),經(jīng)CT肺動脈成像證實(shí)為肺栓塞;(2)心肺復(fù)蘇期間應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)其右心室明顯擴(kuò)大,搶救成功后經(jīng)CT肺動脈成像證實(shí)為肺栓塞;(3)發(fā)生猝死后,心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)其右心室明顯擴(kuò)大,而術(shù)前的超聲心動圖檢查無右心室擴(kuò)大?；颊呶腥撕炇鹑芩ㄖ委熤橥鈺?根據(jù)其意愿選擇溶栓藥物。1.3溶解窒息法對研究組的患者均在積極心肺復(fù)蘇的前提下,完成經(jīng)靜脈溶液栓治療。1.3.1阿華生物合成制劑重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(商品名:瑞通立),規(guī)格:粉劑,18mg/支,山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn);尿激酶,規(guī)格:粉劑,50萬單位/支,麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)。1.3.2管道檢查接頭美國產(chǎn)PHILIPS7500超聲心動圖儀,配有T6218經(jīng)食管檢查探頭;德國產(chǎn)西門子SOMATOMSENSATION16排螺旋CT;心電監(jiān)護(hù)儀;12導(dǎo)聯(lián)全自動分析心動圖儀等。1.3.3一般處理所有患者均行常規(guī)心肺復(fù)蘇治療,行心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征、心電圖及血?dú)夥治鲎兓?。所有溶栓患者常?guī)合血、備血。1.3.4瑞替普酶溶液配制根據(jù)患者委托人意愿選擇應(yīng)用瑞替普酶或尿激酶:瑞替普酶8例,方法是瑞替普酶18mg,生理鹽水10ml溶解后,經(jīng)靜脈推注大于2分鐘;尿激酶4例,方法是尿激酶20000U/Kg,生理鹽水10ml溶解后,經(jīng)靜脈快速推注。1.3.5呼吸恢復(fù)情況心肺復(fù)蘇后患者的自主循環(huán)恢復(fù)(returnofspontaneouscirculation,ROSC)以及存活情況,自主呼吸恢復(fù)情況。1.3.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,比較兩組心肺復(fù)蘇后患者的自主循環(huán)恢復(fù)以及存活情況,自主呼吸恢復(fù)情況。計(jì)量資料用22.1肺栓塞的確定在研究組,(1)無法用常見心血管及呼吸系統(tǒng)疾病解釋的重度呼吸困難患者,高度疑診急性肺栓塞時(shí),經(jīng)螺旋CT肺動脈成像證實(shí)為肺栓塞后發(fā)生猝死共4例,其中2例存活出院;(2)發(fā)生猝死后高度疑診急性肺栓塞,在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)其右心室明顯擴(kuò)大,而術(shù)前的超聲心動圖檢查無右心室擴(kuò)大者共8例,其中3例在搶救成功存活,血流動力學(xué)穩(wěn)定后,經(jīng)螺旋CT肺動脈成像證實(shí)為肺栓塞。在對照組,1例存活者經(jīng)螺旋CT肺動脈成像證實(shí)為肺栓塞,10例死亡者經(jīng)尸體解剖證實(shí)為肺動脈栓塞。2.2腰椎滑脫固定術(shù)應(yīng)用溶栓治療組自主循環(huán)恢復(fù)8例,其中存活出院5例,包括肺栓塞無其它疾病者2例,股骨頸置換術(shù)中1例,腰椎滑脫固定術(shù)中1例,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后1例;另外3例自主循環(huán)恢復(fù),但腦復(fù)蘇失敗,存活88～500分鐘后死亡;4例無自主循環(huán)恢復(fù)。非溶栓組僅2例恢復(fù)自主循環(huán),其中存活出院1例,另外1例經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán),維持38分鐘后消失;9例經(jīng)心肺復(fù)蘇后未恢復(fù)自主循環(huán)。兩組間自主循環(huán)恢復(fù)及存活率比較均具有顯著性差異(2.3腰椎滑脫固定術(shù)組溶栓組出現(xiàn)大出血2例,均發(fā)生于應(yīng)用尿激酶溶栓治療的患者,其中產(chǎn)后1例,腰椎滑脫固定術(shù)中1例,均輸血治療。股骨頸手術(shù)皮膚滲血2例,局部加壓包扎處理。所有溶栓患者均未因出血對預(yù)后產(chǎn)生直接影響。3出血風(fēng)險(xiǎn)的變化急性肺動脈栓塞作為心血管系統(tǒng)的急危重癥之一,愈來愈受到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。其發(fā)病率高,容易漏診及誤診,不經(jīng)治療死亡率高在本研究中,對發(fā)生心臟驟停的急性肺動脈栓塞患者,于心肺復(fù)蘇期間進(jìn)行溶栓治療的可行性進(jìn)行了研究。結(jié)果表明,雖然溶栓治療的患者出血發(fā)生率增加,但存活率同時(shí)也明顯提高。兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)率及生存率均有顯著性差異(目前臨床中應(yīng)用的溶栓藥物為纖溶酶原的激活劑,即激活纖溶酶原為纖溶酶,從而達(dá)到溶解纖維蛋白及血栓的目的。本研究中2例大出血均發(fā)生于尿激酶溶栓治療的患者。尿激酶為非選擇性的纖溶酶原激活劑,不僅可以激活血栓局部的纖溶酶原,而且對循環(huán)血液的中的纖溶酶原亦有作用,故出血風(fēng)險(xiǎn)增大。而瑞替普酶為組織型纖溶酶原激活劑的衍生物,在選擇性作用于血栓局部的纖溶酶原