中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座

版中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南

最新解讀中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第1頁多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一個克隆漿細胞異常增殖惡性疾病，多發(fā)于老年，當(dāng)前仍無法治愈。伴隨新藥不停問世及檢測伎倆提升，MM診療和治療得以不停改進和完善。每2~3年1次中國MM診治指南更新對于提升我國MM診治水平含有主要意義。前言中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第2頁

此次指南修訂中增加了達雷妥尤單抗聯(lián)合治療部分及相關(guān)注意事項，在難治復(fù)發(fā)性MM部分增加了嵌合抗原受體T細胞（chimericantigenreceptorTcell，CAR?T）免疫療法，強調(diào)自體造血干細胞移植（autologoushematopoieticstemcelltransplantation，ASCT）對于適合移植患者依然含有不可替換地位。本文是對該指南分析解讀，供同行學(xué)習(xí)MM指南修訂情況中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（年修訂）·標準與討論·中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會通信作者：黃曉軍，北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)血液病研究所國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心100044，Email：xjhrm@【提要】多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一個克隆漿細胞異常增殖惡性疾病，在很多國家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤，多發(fā)于老年，當(dāng)前仍無法治愈。伴隨新藥不停問世及檢測伎倆提升，MM診療和治療得以不停改進和完善。此次指南修訂中增加了達雷妥尤單抗聯(lián)合治療部分及相關(guān)注意事項，在難治復(fù)發(fā)性MM部分增加了嵌合抗原受體T細胞免疫療法，強調(diào)自體造血干細胞移植對于適合移植患者依然含有不可替換地位?！娟P(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤；指南；診療；治療中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第3頁4一：臨床表現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)器官功效損害“CRAB”癥狀C——血鈣增高R——腎功效損害（輕鏈管型腎病，蛋白尿，肌酐去除率下降）

A——貧血（常為單純粹細胞正色素性貧血，少數(shù)伴白細胞、血小板降低）

B——骨?。ü峭?、局部腫塊、病理性骨折）其它——免疫力下降、高粘滯血癥、淀粉樣病變等中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第4頁共識更新51.增加了達雷妥尢單抗聯(lián)合治療部分及相關(guān)注意事項2.難治性復(fù)發(fā)性MM部分增加了嵌和抗原受體T細胞（CAR-T）免疫療法3.強調(diào)ASCT(自體移植）對于適于移植患者不可替換4.強調(diào)維持治療主要意義：在原有硼替佐米、來那度胺、沙利度胺基礎(chǔ)上，增加了伊沙佐米維持。高?；颊?，主張用含蛋白酶體抑制劑方案進行維持治療2年或以上，提議兩藥聯(lián)用，不可單獨使用沙利度胺。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第5頁二、診療標準61.血清單克隆M蛋白≥30g/L，24h尿輕鏈≥0.5g2.骨髓單克隆漿細胞百分比10%~59%3.無相關(guān)器官及組織損害（無SLiM?CRAB等終末器官損害表現(xiàn)）注：SLiM?CRAB表現(xiàn)詳細參見“有癥狀（活動性）多發(fā)性骨髓瘤診療標準”部分（一）無癥狀（冒煙型）骨髓瘤診療標準（需滿足第3條+第1條/第2條）中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第6頁（二）有癥狀（活動性）多發(fā)性骨髓瘤診療標準

（需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何一項）

71.骨髓單克隆漿細胞百分比≥10%和/或組織活檢證實有漿細胞瘤2.血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白a3.骨髓瘤引發(fā)相關(guān)表現(xiàn)（1）靶器官損害表現(xiàn)（CRAB）b

C校正血清鈣＞2.75mmol/LcR腎功效損害（肌酐去除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L）

A貧血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L）B溶骨性破壞，經(jīng)過影像學(xué)檢驗（X線片、CT或PET-CT）顯示

1處或多處溶骨性病變

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第7頁有癥狀（活動性）多發(fā)性骨髓瘤診療標準8（2）無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項或多項指標異常（sLiM）[S]骨髓單克隆漿細胞百分比≥60%d[Li]受累/非受累血清游離輕鏈比≥100e[M]MRI檢驗出現(xiàn)＞1處5mm以上局灶性骨質(zhì)破壞注：a無血、尿M蛋白量限制，如未檢測出M蛋白（診療不分泌型MM），則需骨髓瘤單克隆漿細胞≥30%或活檢為漿細胞瘤并需要免疫組化等證實κ或λ輕鏈限制性表示；b其它類型終末器官損害也偶有發(fā)生，且需要治療，若證實這些臟器損害與骨髓瘤相關(guān)，可深入支持診療和分類；c校正血清鈣（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L）-0.025×血清白蛋白濃度（g/L）+1.0（mmol/L），或校正血清鈣（mg/dL）=血清總鈣（mg/dL）-血清白蛋白濃度（g/L）+4.0（mg/dL）；d漿細胞克隆性可經(jīng)過流式細胞學(xué)、免疫組化、免疫熒光方法判定其輕鏈κ、λ限制性表示，骨髓漿細胞百分比優(yōu)先于骨髓細胞涂片和骨髓活檢方法，在穿刺和活檢百分比不一致時，選取漿細胞百分比高數(shù)值；e提議使用英國TheBindingSiteGroup（Birmingham，UK）檢測技術(shù)，需要受累輕鏈數(shù)值最少≥100mg/L

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第8頁三：MM分型9依據(jù)免疫球蛋白類型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型依據(jù)輕鏈類型：κ型、λ型中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第9頁四：分期10分期

Durie-Salmon分期體系分期分期標準I期滿足以下全部條件：

1.血紅蛋白＞100g/L；2.血清鈣≤2.65mmol/L

(11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼結(jié)構(gòu)正?；?/p>

骨型孤立性漿細胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率

低：(1)IgG＜50g/L;(2)IgA＜30g/L；(3)本周蛋白＜

4g/24h

II期不符合I期和III期全部患者III期滿足以下一個或多個條件

1.血紅蛋白＜85g/L；2.血清鈣＞2.65mmol/L

(11.5mg/dL)；3.骨骼檢驗中溶骨病變大于3處；4.血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：(1)IgG＞70g/L;(2)IgA＞50g/L；

(3)本周蛋白＞12g/24h亞型

A亞型腎功效正常［肌酐去除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］B亞型腎功效不全［肌酐去除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第10頁DS分期應(yīng)用和不足111975年Durie和Salmon提出基于腫瘤負荷分期系統(tǒng)不能判斷不分泌型和寡分泌型MM預(yù)后因為大劑量化療和新藥應(yīng)用可顯著降低MM腫瘤負荷，使得D-S分期與MM患者生存期相關(guān)性較差中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第11頁ISS及R-ISS分期12

國際分期體系（ISS）及修改國際分期體系（R-ISS）分期ISS標準R-ISS標準I期β2-MG＜3.5mg/LISSI期和細胞遺傳學(xué)標危

和白蛋白≥35g/L患者同時LDH正常水平II期不符合I期和III期不符合ISSI期和III期所

全部患者

有患者III期β2-MG≥5.5mg/LISSIII期同時細胞遺傳學(xué)高

?；颊遖或LDH高于正常水平注：β2-MG：β2微球蛋白；a細胞遺傳學(xué)高危指間期熒光原位雜交檢出del(17p),t(4;14),t(14;16)，標危即未出現(xiàn)這類異常中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第12頁ISS和R-ISS應(yīng)用和不足13提出ISS分期比D-S分期簡單，可有效評定接收大劑量化療和新藥治療MM患者預(yù)后不能用于MM診療及MGUS和冒煙型MM預(yù)后評定，僅適合用于已確診有癥狀患者預(yù)后判斷臨床上對于存在腎功效不全患者，ISS無法區(qū)分β2-MG增高是腫瘤負荷相關(guān)還是由腎功效損害引發(fā)對于接收自體造血干細胞移植患者，ISS也不能提醒移植后預(yù)后ISS無法反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)原因R-ISS未納入宿主原因，如年紀、體能情況及并發(fā)癥等中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第13頁預(yù)后評定和危險分層14腫瘤原因中Durie?Salmon分期主要反應(yīng)腫瘤負荷與臨床進程R-ISS主要用于預(yù)后判斷。另外，Mayo骨髓瘤分層及風(fēng)險調(diào)整治療（MayoStratificationofMyelomaAndRisk?adaptedTherapy，mSMART）分層系統(tǒng)也較為廣泛使用，以此提出基于危險分層治療。治療反應(yīng)深度和微小殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）水平對MM預(yù)后有顯著影響。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第14頁五、診療與判別診療15意義未明單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）華氏巨球蛋白血癥AL型淀粉樣變性孤立性漿細胞瘤（骨或骨外）POMES綜合征反應(yīng)性漿細胞增多癥轉(zhuǎn)移性癌溶骨性病變漿母細胞性淋巴瘤單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎損害（MGRS）：MGRS是因為單克隆免疫球蛋白或其片段造成腎臟損害，其血液學(xué)改變更靠近MGUS，但出現(xiàn)腎功效損害，需要腎臟活檢證實是M蛋白或其片段經(jīng)過直接或間接作用所致。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第15頁六、療效評定16一、傳統(tǒng)IMWG療效標準1.嚴格意義完全緩解（stringentcompleteresponse，sCR）：滿足CR標準基礎(chǔ)上，加上血清游離輕鏈（freelightchain，F(xiàn)LC）比值正常以及經(jīng)免疫組化證實骨髓中無克隆性漿細胞。骨髓克隆性漿細胞定義為應(yīng)用免疫組化方法檢測，連續(xù)2次κ/λ>4∶1或<1∶2（分別針對κ型和λ型患者，計數(shù)≥100個漿細胞），若無骨髓病理，能夠用敏感性到達10-4多色流式細胞術(shù)監(jiān)測骨髓標本無克隆漿細胞代替。2.CR：血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細胞瘤消失，骨髓中漿細胞<5%；對僅依靠血清FLC水平作為可測量病變患者，除了滿足以上CR標準外，還要求血清FLC比值連續(xù)2次評定均恢復(fù)正常。應(yīng)注意達雷妥尤單抗使用可能會干擾IgGκ型CR判定。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第16頁傳統(tǒng)IMWG療效標準173.非常好部分緩解（VGPR）：血清蛋白電泳檢測不到M蛋白，但血清和尿免疫固定電泳仍陽性；或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100mg/24h；在僅依靠血清FLC作為可測量病變患者，除了滿足以上VGPR標準外，還要求連續(xù)2次受累和非受累血清FLC之間差值縮小>90%。4.部分緩解（PR）：（1）血清M蛋白降低≥50%，24h尿M蛋白降低≥90%或降至<200mg/24h；（2）若血清和尿中M蛋白無法檢測，要求受累與非受累血清FLC之間差值縮小≥50%；（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測定，且基線骨髓漿細胞百分比≥30%時，則要求骨髓內(nèi)漿細胞數(shù)目降低≥50%；（4）除了上述標準外，若基線存在軟組織漿細胞瘤，則要求可測量病變最大垂直徑乘積之和（sumofproductsofgreatestdiameters，SPD）縮小≥50%。以上血清學(xué)和尿M蛋白指標均需連續(xù)2次評定，同時應(yīng)無新骨質(zhì)病變發(fā)生或原有骨質(zhì)病變進展證據(jù)。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第17頁18

5.微小緩解MR（僅用于難治/復(fù)發(fā)MM評價）：血清M蛋白降低25%~49%而且24h尿輕鏈降低50%~89%。若基線存在軟組織漿細胞瘤，則要求可測量病變SPD縮小25%~49%。溶骨性病變數(shù)量和大小沒有增加（可允許壓縮性骨折發(fā)生）。6.疾病穩(wěn)定SD：不符合CR、VGPR、PR、MR及疾病進展（progressivedisease，PD）標準。同時無新骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進展證據(jù)。。傳統(tǒng)IMWG療效標準中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第18頁傳統(tǒng)IMWG療效標準197.疾病進展PD：符合以下1項即可（以下全部數(shù)據(jù)均與取得最低數(shù)值相比）：（1）血清M蛋白升高≥25%（升高絕對值≥5g/L）或M蛋白增加≥10g/L（基線血清M蛋白≥50g/L時）；（2）尿M蛋白升高≥25%（升高絕對值≥200mg/24h）；（3）若血清和尿M蛋白無法檢出，則要求受累與非受累血清FLC之間差值增加≥25%，且絕對值增加>100mg/L；（4）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測定，則要求骨髓漿細胞百分比升高≥25%且絕對值增加≥10%；（5）出現(xiàn)新軟組織漿細胞瘤病變：原有1個以上可測量病變SPD從最低點增加≥50%；或原有≥1cm病變長軸增加≥50%；（6）循環(huán)漿細胞增加≥50%（在僅有循環(huán)中漿細胞作為可測量病變時應(yīng)用，絕對值要求最少200個細胞/μl）中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第19頁傳統(tǒng)IMWG療效標準208.臨床復(fù)發(fā)：符合以下1項或多項：（1）出現(xiàn)新骨病變或者軟組織漿細胞瘤（骨質(zhì)疏松性骨折除外）；（2）明確（可測量病變SPD增加50%且絕對值≥1cm）已經(jīng)有漿細胞瘤或骨病變增加；（3）高鈣血癥（>2.75mmol/L）；（4）血紅蛋白濃度下降≥20g/L（與治療或非MM原因無關(guān)）；（5）從MM治療開始，血肌酐上升≥176.8μmol/L（2mg/dl）而且與MM相關(guān)；（6）血清M蛋白相關(guān)高黏滯血癥。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第20頁傳統(tǒng)IMWG療效標準219.CR后復(fù)發(fā)：符合以下之一：（1）免疫固定電泳證實血或尿M蛋白再次出現(xiàn)；（2）骨髓漿細胞百分比≥5%；（3）出現(xiàn)以上PD標準之一。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第21頁二、IMWGMRD療效標準221.連續(xù)MRD陰性（sustainedMRD?negative）：二代流式（newgenerationflow，NGF）或二代測序（newgenerationsequencing，NGS）檢測骨髓MRD陰性而且影像學(xué)陰性，最少間隔1年2次檢測均為陰性。深入評定用MRD陰性連續(xù)時間描述，比如“5年MRD陰性”。2.二代流式MRD陰性（NGFMRD?negative）：應(yīng)用NGF檢測，骨髓無表型異?？寺⌒詽{細胞，流式采取EuroFlow標準操作規(guī)程（或者應(yīng)用經(jīng)過驗證等效方法），最低檢測敏感度為105個有核細胞中可檢測出1個克隆性漿細胞。8色流式抗原組合為cyκ、cyλ、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38，最低敏感度為10-5。3.二代測序MRD陰性（NGSMRD?negative）：采取巢式PCR擴增結(jié)合NGS深度測序方法（LymphoSIGHT平臺或經(jīng)過驗證等效方法），檢測患者全骨髓細胞中腫瘤漿細胞IgH（VDJH）、IgH（DJH）或Ig?Kappa（IGK）克隆性重排為陰性。最低檢測敏感度為105個有核細胞中可檢測出1個克隆性漿細胞。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第22頁IMWGMRD療效標準234.原有影像學(xué)陽性MRD陰性（imaing?positiveMRD?negative）：要求NGF或NGS檢測MRD為陰性，而且原有PET?CT上全部高代謝病灶消失，或者病灶標準攝取值（SUV）低于縱隔血池，或者低于周圍正常組織SUV值。5.MRD陰性后復(fù)發(fā)（relapsefromMRDnegative）：MRD陰性轉(zhuǎn)為陽性（NGF或者NGS證實存在克隆性漿細胞，或影像學(xué)提醒MM復(fù)發(fā)）；固定電泳或蛋白電泳檢測血清或尿中M蛋白再現(xiàn)；骨髓中克隆漿細胞≥5%；出現(xiàn)任何其它疾病進展情況（比如新漿細胞瘤、溶骨性破壞或者高鈣血癥）。中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第23頁24七、治療一、新診療MM治療無癥狀骨髓瘤治療孤立性漿細胞瘤治療有癥狀骨髓瘤治療（誘導(dǎo)治療+鞏固治療+維持治療）中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第24頁25無癥狀骨髓瘤治療不推薦治療，高?；颊呖梢罁?jù)意愿進行綜合考慮或進入臨床試驗

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第25頁26孤立性漿細胞瘤骨型：對受累野放療（45Gy或更大劑量）骨外型：先對受累野放療（45Gy或更大劑量），必要時手術(shù)治療疾病發(fā)展為MM者，按MM治療

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第26頁27

有癥狀MM治療MM如有CRAB或SLiM表現(xiàn)，需要開啟治療。如年紀≤65歲，體能情況好，或雖>65歲但全身體能狀態(tài)評分良好患者，經(jīng)有效誘導(dǎo)治療后應(yīng)將ASCT作為首選，以免隨即干細胞動員采集失敗和（或）造血重建延遲

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第27頁28

有癥狀MM治療誘導(dǎo)治療

決定是否行造血干細胞移植體能共存疾病情況年紀（標準上≤65歲）當(dāng)前誘導(dǎo)多以蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)整劑及地塞米松3藥聯(lián)合方案為主，3藥聯(lián)合優(yōu)于2藥聯(lián)合方案，加入達雷妥尤單抗或可提升誘導(dǎo)治療療效,但當(dāng)前在中國還未同意為初診MM患者一線治療。硼替佐米皮下使用相對于靜脈推注可降低周圍神經(jīng)病變發(fā)生率中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第28頁29移植候選患者誘導(dǎo)治療方案?硼替佐米/地塞米松（BD）?來那度胺/地塞米松（Rd）?來那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）?硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）?硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松（BCD）?硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（BTD）?沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）?沙利度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（TCD）在選擇誘導(dǎo)治療方案時，需防止選擇對造血干細胞有毒性藥品，含來那度胺療程數(shù)應(yīng)≤4個療程，盡可能防止使用烷化劑誘導(dǎo)后主張早期序貫ASCT，對中高?；颊?，早期序貫ASCT意義更為主要。

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第29頁30不適合移植患者誘導(dǎo)治療方案除以上方案，尚可選以下方案：馬法蘭/潑尼松/硼替佐米（VMP）馬法蘭/潑尼松/沙利度胺（MPT）馬法蘭/潑尼松/來那度胺（MPR）馬法蘭/潑尼松（MP）

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第30頁31

鞏固治療移植后是否需鞏固治療尚存爭議，提議在ASCT后進行再分層，對于高危患者能夠使用鞏固治療，鞏固治療普通采取先前有效方案，2~4個療程，隨即進入維持治療。對于不行鞏固治療患者，良好造血重建后需進行維持治療。

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第31頁32

維持治療可選擇來那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，對于有高危原因患者，主張用含蛋白酶體抑制劑方案進行維持治療2年或以上。高危患者提議兩藥聯(lián)用，不可單獨使用沙利度胺。

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第32頁33

異基因移植對于年輕含有高危預(yù)后原因且有適當(dāng)供者患者，可考慮異基因造血干細胞移植。

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第33頁34

二、復(fù)發(fā)MM治療定義：首次復(fù)發(fā)：治療目標是取得最大程度緩解，延長無進展生存（progression?freesurvival，PFS）期。在患者能夠耐受情況下，選取含蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)整劑或達雷妥尤單抗3~4藥聯(lián)合化療。有條件者，可序貫ASCT。治療方案應(yīng)該考慮患者復(fù)發(fā)時間，如6個月以內(nèi)復(fù)發(fā)，應(yīng)盡可能換用與復(fù)發(fā)前不一樣作用機制藥品組成方案。侵襲/癥狀性復(fù)發(fā)：侵襲性復(fù)發(fā)及癥狀性復(fù)發(fā)患者應(yīng)該開啟化療；生化復(fù)發(fā):對于僅有生化復(fù)發(fā)患者，不需要馬上開始治療，這些患者假如出現(xiàn)單克隆球蛋白增速加緊（如3個月內(nèi)增加1倍）時，才應(yīng)該開始治療。對于無癥狀生化復(fù)發(fā)患者，受累球蛋白上升速度遲緩，僅需觀察，提議3個月隨訪1次。

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第34頁35

復(fù)發(fā)MM治療方案首先推薦進入適合臨床試驗，尤其是CAR?T臨床試驗［8?9］?使用以前化療方案再治療（可能對既往化療方案敏感復(fù)發(fā)患者）?伊沙佐米/來那度胺/地塞米松（IRd）?達雷妥尤單抗/來那度胺/地塞米松（DRD）?達雷妥尤單抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）?達雷妥尤單抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）?地塞米松/環(huán)磷酰胺/依靠泊苷/順鉑±硼替佐米（DCEP±B）?地塞米松/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依靠泊苷±硼替佐米（DT?PACE±V）條件適當(dāng)者進行自體或異基因造血干細胞移植

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第35頁36三、原發(fā)耐藥MM治療換用未用過新方案，如能取得PR及以上療效，條件適當(dāng)者應(yīng)盡快行ASCT；符合臨床試驗條件者，進入臨床試驗，尤其是CAR?T臨床試驗。

中國多發(fā)性骨髓瘤診斷和治療指南專家講座第36頁37四、支持治療?骨病治療?雙磷酸鹽：適合用于全部有癥狀MM，包含氯屈瞵酸、帕米磷酸二鈉和唑來膦酸。靜脈使