農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座

百草枯中毒

ParaquatPoisoning農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)背景資料最早是在1933年由其易于還原特征，被使用于試驗(yàn)室內(nèi)，做為氧化還原指示劑。二十世紀(jì)五十年代末，百草枯除草作用被發(fā)覺(jué)，1962年首次在市場(chǎng)上銷(xiāo)售。當(dāng)前，百草枯是世界除草劑市場(chǎng)上第二大滅草劑，已在100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè)使用。百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)背景資料百草枯接觸土壤后快速失活。在土壤中無(wú)殘留。正常使用情況下對(duì)野生動(dòng)物和環(huán)境無(wú)危害。正確使用對(duì)噴灑作業(yè)人員健康無(wú)不良影響在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，百草枯被廣泛在各種作物上使用，促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力提升.農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)使用這種除草劑可降低耕種作業(yè)，有利于預(yù)防土壤被侵蝕，保持土壤濕度，有利于促進(jìn)無(wú)需消耗時(shí)間和能量“免耕農(nóng)業(yè)”或“直播農(nóng)業(yè)”開(kāi)展1,1’-dimethyl-4,4’-bipyridium，分子式是C12H14N2，抑制光作用，同時(shí)也促使自由基產(chǎn)生，破壞植物細(xì)胞致使植物枯死。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)背景資料1966年英國(guó)醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件，隨即，世界各地相繼報(bào)道百草枯中毒病例。美國(guó)、加拿大、歐洲、日本、新加坡、香港等地域相繼報(bào)道了大量病例。國(guó)內(nèi)臺(tái)灣于1985年首次報(bào)道20例，于1991年首次報(bào)道廣州2例病例，1992年報(bào)道了成都地域19例病例，........以后大陸有大量病例匯報(bào)。至今全世界有約上萬(wàn)例死亡報(bào)道。百草枯中毒總病死率為25-75%，口服20%原液者病死率高達(dá)95%。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)概述百草枯又名對(duì)草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場(chǎng)商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone)，國(guó)內(nèi)商品名還有天除、龍卷風(fēng)。百草枯化學(xué)名稱(chēng)1,1'-二甲基-4,4'-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子；1,1'-二甲基-4,4'-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子二氯化物；無(wú)色或淡黃色固體,無(wú)嗅。商品中加入了惡臭劑、催吐劑、顏色。分子式C12-H14-N2溶于水;幾乎不溶于有機(jī)溶劑。對(duì)金屬有腐蝕性。

農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)毒理當(dāng)百草枯分子進(jìn)入細(xì)胞后，它隨即進(jìn)行氧化還原循環(huán)（redoxcycling），導(dǎo)致NADPH氧化以及百草枯自由基（paraquatradical）形成，接著百草枯自由基再氧化氧分子，回復(fù)陽(yáng)離子態(tài)，產(chǎn)生了毒性過(guò)氧根離子（superoxide）。這些氧分子自由基會(huì)直接破壞細(xì)胞內(nèi)膜結(jié)構(gòu)(intracellularmembranes)和胞器(organelles)，而最后造成細(xì)胞死亡。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)毒理經(jīng)口攝入后15%吸收，2小時(shí)血中毒物濃度最高峰，大部分經(jīng)糞便排泄;小部分經(jīng)小腸吸收后分布至各器官和組織,其中以肺部濃度為最高,肺內(nèi)濃度是其它組織10-90倍，所以肺是主要靶器官。主要以原形經(jīng)腎臟排泄。致死量：20%百草枯原液10-20ML最小致死量：1克或20%原液1ML口服20%原液30ML以上死亡率：95%農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制百草枯經(jīng)過(guò)一個(gè)需能傳遞系統(tǒng)，累積于肺泡I型細(xì)胞和Ⅱ型細(xì)胞,高濃度百草枯蓄積于肺和腎細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)進(jìn)程，產(chǎn)生對(duì)組織產(chǎn)生有害作用氧自由基，可破壞細(xì)胞防御機(jī)制，造成肺損傷和腎小管壞死。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)肺臟是人類(lèi)以及許多種類(lèi)動(dòng)物包含狗、老鼠、猴子，發(fā)生百草枯中毒時(shí)首要靶器官(primarytargetorgan)其主因是百草枯分子會(huì)被選擇性地被吸收，並累及在第一及第二型胞泡表皮細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞死亡，接著引發(fā)單核巨噬細(xì)胞活化以及炎癥反應(yīng)，造成結(jié)締組織增生(connectivetissueproliferation)，最后結(jié)果是肺纖維化(pulmonaryfibrosis)農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)代謝一旦被吸收，百草枯便很快地分布到身體大部份器官，尤其是肺、腎臟、肝臟和肌肉組織。腎臟是最早達(dá)到最高組織濃度器官，約在食入後第三個(gè)小時(shí)達(dá)到頂點(diǎn)，同時(shí)它也是最主要排泄器官。在肺臟，百草枯在此經(jīng)由多胺系統(tǒng)(polyaminesystem)，以主動(dòng)運(yùn)輸方式累積在肺泡細(xì)胞內(nèi)，所以在第五至七個(gè)小時(shí)之後，肺百草枯濃度最高。

農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)排泄百草枯主要以原型由腎臟排出體外，若是腎臟功效正常，百分之八十至九十百草枯都會(huì)在6小時(shí)內(nèi)從尿液中排出，幾乎百分之百會(huì)在24小時(shí)內(nèi)由腎臟排出。若是腎功效不正常，則組織中(尤其是肺)百草枯濃度將增高，且其濃度頂點(diǎn)點(diǎn)將延到15至20小時(shí)之後，或更長(zhǎng)。

農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)臨床表現(xiàn)

輕型：攝入百草枯量小于20mg/kg，無(wú)臨床癥狀或可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。預(yù)計(jì)能夠完全恢復(fù)。中到重型：攝入百草枯量到達(dá)20~40mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2~3周內(nèi)死于肺功效衰竭。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)臨床表現(xiàn)服后馬上嘔吐數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍一到四天內(nèi)出現(xiàn)腎功效衰竭、肝損傷改變、低血壓和心動(dòng)過(guò)速一到兩星期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸腔積液,伴隨肺功效惡化，肺纖維化出現(xiàn)農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)臨床表現(xiàn)暴發(fā)型：攝入百草枯量超出40mg/kg。1~4天內(nèi)死于多臟器衰竭服后馬上嘔吐,數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、肝腎功效衰竭、口腔喉部潰瘍、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)皮膚接觸特點(diǎn)

局部作用接觸濃縮液（比如對(duì)草快100）能夠引發(fā)皮膚刺激、燒灼，及1~3天后逐步出現(xiàn)皮膚燒傷。，短時(shí)間接觸稀釋后百草枯能夠引發(fā)紅斑手直接接觸百草枯濃縮液可引發(fā)指甲損傷、脫色（多表現(xiàn)為白班點(diǎn)）或整體脫落。普通情況下指甲脫落后可再生。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)臨床表現(xiàn)眼、鼻、喉：通常是局部刺激造成癥狀，如角膜潰瘍、流鼻血、喉嚨痛等，經(jīng)支持性療法大多會(huì)恢復(fù)心臟：心跳呼吸停頓(cardiorespiratoryarrest通常在中毒末期才出現(xiàn)，如毒性心肌炎(toxicmyocarditis)及心外膜出血(epicardiumhemorrhage)，臨床上表現(xiàn)則以心動(dòng)過(guò)速為主，并有非特異性T波變化。大量吞食時(shí)則會(huì)出現(xiàn)心室心律不整(ventriculararrythmia)，低血壓(hypotension)。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)百草枯肺肺損害是百草枯中毒主要并發(fā)癥和死亡原因。大劑量口服中毒，48小時(shí)內(nèi)快速出現(xiàn)肺水腫和肺出血(pulmonaryhemorrhage)甚至ARDS(acute

respiratorydistresssyndrome）；主要癥狀為呼吸困難與喘憋癥狀。小劑量口服，3－31天遲發(fā)不可逆肺間質(zhì)纖維化，造成呼吸衰竭。強(qiáng)調(diào)百草枯中毒搶救辦法應(yīng)在肺損害前進(jìn)行。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng):嗜睡(lethargy)、頭痛、倦怠相當(dāng)常發(fā)生。昏迷則是常見(jiàn)末期中毒表現(xiàn)。其它如腦水腫(cerebraledema)，面部神經(jīng)麻痺(faceparesis)，無(wú)法行走(ataxia)，抽搐(convulsion)等則偶而可見(jiàn)農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)臨床表現(xiàn)肝臟：暫時(shí)性、可恢復(fù)肝臟損傷約在24至96小時(shí)出現(xiàn)。在嚴(yán)重中毒病人常見(jiàn)黃疸、肝腫大以及急性胰腺炎，若是死后解剖則能夠見(jiàn)到肝臟出現(xiàn)膽汁滯留(cholestasis)及中心小葉壞死(centrallobularnecrosis)病理變化。雖然在中毒病人偶而可見(jiàn)有黃疸表現(xiàn)，但預(yù)后普通不決定于肝臟受損程度。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)臨床表現(xiàn)腎臟：在24至96小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿(proteinuria)、膿尿(pyuria)、氮質(zhì)血癥(azotemia)、血尿(hematuria)等較輕微癥狀，相當(dāng)常見(jiàn)。一旦出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，則代表更嚴(yán)重急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis)，以及急性腎衰竭發(fā)生。假如病人沒(méi)有馬上死亡，則腎功效會(huì)逐漸恢復(fù)。中毒三個(gè)月后出現(xiàn)急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephrotis)，也曾經(jīng)被報(bào)告過(guò)。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)試驗(yàn)室檢測(cè)

明確百草枯攝入定性分析盡快對(duì)尿進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定（堿性和硫代硫酸鈉）尿檢測(cè)為陰性時(shí)可于攝入百草枯6小時(shí)時(shí)再次測(cè)定，如仍為陰性，則出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥可能性較小。血清百草枯定量分析可判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后（所采樣本必須是患者攝入百草枯4個(gè)小時(shí)后血樣，樣本保留在塑料試管內(nèi)，不可用玻璃試管）

農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)預(yù)后原因服毒量：口服者預(yù)后不良，皮膚或吸入者相對(duì)預(yù)后很好?？辗c飯后服毒：前者預(yù)后不良，后者相對(duì)很好。白細(xì)胞百草枯經(jīng)過(guò)白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，假如WBC>10*109/L或中性粒細(xì)胞>85%，經(jīng)常提醒預(yù)后不良（死亡）。腎功效損害合并腎功效損害者也經(jīng)常提醒預(yù)后不良（死亡）。肺部損害：一旦肺損害，死亡幾乎不能防止。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)百草枯治療農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)醫(yī)院接診處理

確保氣道通暢，呼吸、循環(huán)功效正常采取以下辦法控制嘔吐1.應(yīng)用5-羥色胺拮抗劑，如昂丹司瓊8mg遲緩靜脈推注，推住時(shí)間不低于15分鐘。2.吩噻嗪類(lèi)止吐劑，如甲哌氯丙嗪。不要使用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因可減弱多巴胺對(duì)腎功效恢復(fù)作用。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)未被吸收毒物處理清洗(decontamination)YES催吐NO洗胃(lavage)YES活性碳(activecharcoal)YES緩瀉劑(cathartics)NO農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)吸附劑使用活性炭—成人100克；兒童2g/kg，應(yīng)用漂白土—配成15%溶液:成人1升,兒童15ml/kg。須同時(shí)使用甘露醇、硫酸鎂等瀉藥。大量動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，胃腸道中使用吸附劑能提升存活率。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)未吸收毒物去除黏土(clay)－Fuller’searth，成人劑量為100至150gm，小孩2gm/Kg(泡成30%懸浮水溶液)?；钚蕴?activecharcoal)－成人劑量為25至

100gm，一至12歲小孩25至50gm。交換樹(shù)脂－Sodiumpolystyrenesulfonate(SPS)(Kayexalate)曾有報(bào)導(dǎo)對(duì)百草枯吸附能力是活性碳十五倍。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)已吸收毒物去除

止痛劑使用—因口腔、食道和胃腐蝕性損傷可引發(fā)猛烈疼痛，能夠使用強(qiáng)止痛藥品，如嗎啡等。對(duì)有口咽部、食道損傷征象患者要禁食。除非出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧缺氧外，要防止使用氧氣。氧氣治療可加速氧自由基形成，促進(jìn)死亡，故普通在動(dòng)脈氧分壓<40mmHg時(shí)才給予>21%濃度氧氣治療。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)使用抗菌藥品控制繼發(fā)感染；血液透析或血液灌流，前者無(wú)效，后者效果很好，應(yīng)盡早使用，黃金時(shí)間6H，不超出24H。直至體液中不能測(cè)到百草枯為止；對(duì)預(yù)后差患者對(duì)癥處理是十分主要；依據(jù)實(shí)際情況其它特殊治療。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)尿液酸化/堿化NO血液透析NO強(qiáng)迫利尿法NO無(wú)效，過(guò)量輸液且輕易造成肺水腫?；钚蕴贾貜?fù)使用NO農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)特殊治療心得安與結(jié)合在肺內(nèi)受體競(jìng)爭(zhēng)；維生素E、C、氧化物歧化酶、硒、煙酸破壞氧自由基；氫化考松、地塞米松及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶減輕肺纖維化作用；氨基苯甲酸鉀、秋水仙堿、放射治療溶解肺纖維蛋白。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)血液灌流應(yīng)用服用了近致死量百草枯，及在攝入數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情恢復(fù)有幫助。攝入量超出致死劑量許多倍，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情恢復(fù)沒(méi)有幫助。連續(xù)應(yīng)用血液灌流可延長(zhǎng)生存期限。方便有較多時(shí)間選擇其它治療方法（如肺移植）。農(nóng)藥百草枯專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)當(dāng)前情況ADDO和POON—KIN