全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座

腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，而且無胃腸道功效患者都是腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第1頁臨床上常見腸外營養(yǎng)指征有：術(shù)后最少有4-5天不能經(jīng)鼻胃管進(jìn)食患者短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染

炎性腸道疾病嚴(yán)重營養(yǎng)不良

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第2頁何為全腸外營養(yǎng)液？全腸外營養(yǎng)液（TPN）是將機體所需氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水按一定百分比混合在一個輸液袋中，以外周靜脈或中心靜脈輸入機體注射液。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第3頁全營養(yǎng)混合液優(yōu)點：簡化了腸外營養(yǎng)步驟，降低輸注管道，減輕監(jiān)護(hù)工作量應(yīng)用3升輸液袋，輸液時無需空氣進(jìn)入容器中，降低了營養(yǎng)液污染，防止氣栓發(fā)生各種營養(yǎng)物質(zhì)同時均勻地輸入體內(nèi)，其體內(nèi)利用更加好全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第4頁一、TPN配方標(biāo)準(zhǔn)

充分熱量：采取中低熱量已達(dá)成共識，熱量普通為25-35Kcal·kg-1·d-1。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是營養(yǎng)液3種供能物質(zhì)，其中氨基酸提供氮能占人體能量消耗15%；脂肪乳與葡萄糖提供雙重非蛋白質(zhì)子熱量，占人體消耗85%，是人體最主要能源。（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g產(chǎn)熱分別為4、9、4Kcal）

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第5頁足夠氮源：氨基酸普通按1-1.5g·kg-1·d-1，就能維持很好氮平衡，非蛋白質(zhì)熱能（Kcal）：氮（g）=100～150：1g，不一樣疾病及情況下熱氮比對應(yīng)調(diào)整。（6.25g氨基酸等于1g氮）全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第6頁雙能源供能：葡萄糖占60%～70%，脂肪乳占30%～40%，也有葡萄糖和脂肪各提供50%熱能配方。即糖：脂肪熱卡比值為1～3：1，普通為1：1。因紅細(xì)胞和大腦神經(jīng)元需葡萄糖供能，每日輸入葡萄糖大于100～150g。天天糖攝入不應(yīng)超出7g／kg(4.8mg／kg．min)。需較長時間輸入或肝功效不良病人，脂肪乳宜選取中長鏈脂肪乳劑。天天脂肪攝入不應(yīng)超出2g／kg。其中亞油酸(ω6)和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量1％～2％和0.5％時，即可滿足人體需要。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第7頁在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖－雙重非蛋白能量含有多個優(yōu)點：脂肪乳和葡萄糖組成雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，含有更佳省氮效應(yīng)，為到達(dá)氮平衡上消耗能量相對較少脂肪乳是等滲，單位體積含熱卡量高能防止單獨輸注葡萄糖引發(fā)高血糖，滲透壓增高，肝臟脂肪浸潤等并發(fā)癥另外CO2產(chǎn)生降低，減輕組織負(fù)荷水、鈉潴留顯著降低預(yù)防必需脂肪酸缺乏全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第8頁葡萄糖作為唯一能量起源缺點：肝臟脂肪浸潤產(chǎn)生大量C02

消耗大量02尤其是敗血癥患者必需脂肪酸缺乏高血糖通常提供200-250克葡萄糖，產(chǎn)1000KCAL全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第9頁糖與胰島素比值胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合糖：胰島素=4～20g：1u百分比，普通從10g：1u用量開始，糖尿病人依據(jù)情況還能夠低于4g：1u。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第10頁補充每日所需電解質(zhì)普通成人每日需要量氯化鈉5.8～7.3g(鈉100～126mmol)、氯化鉀4.58～6.0g(鉀60～80mmol)、葡萄糖鈣4.0～8.03g(鈣10～20mmol)、硫酸鎂1.8～2.4g(鎂15～20mmol)。普通N：K、N：Mg、N：P分別為1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩爾）。這些物質(zhì)補充沒有現(xiàn)成公式，完全依據(jù)詳細(xì)病情及血清濃度給予個體化補充全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第11頁維生素是維持正常組織功效所必需物質(zhì)，它在腸外營養(yǎng)中經(jīng)常被忽略其對物質(zhì)物質(zhì)代謝調(diào)整卻有極其主要作用制劑有水樂維他（SopuvitN）、維他利匹特（VitalipidN）全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第12頁微量元素微量元素占人體總重量0.01%盡管含量十分少，但對代謝十分主要相關(guān)FeZnCrMnSeMo缺乏癥已經(jīng)有報道，故這八種微量元素，已被認(rèn)為是天天必須營養(yǎng)成份成人用有安達(dá)美，嬰兒用有派達(dá)益爾等制劑，每日用一瓶即可全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第13頁充分水份普通要求是每日液量在二十四小時內(nèi)均勻輸入，防止短時間內(nèi)大量進(jìn)入營養(yǎng)液造成血液高糖高滲狀態(tài)水量與熱量成正比，普通1500ml/20kg體重是必需，然后每增加1kg則增加20ml液體。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第14頁二、TPN穩(wěn)定性和理化性質(zhì)

腸外營養(yǎng)理化性質(zhì)復(fù)雜性影響腸外營養(yǎng)制劑與藥品相容性最常見原因包含藥品pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。腸外營養(yǎng)液物理不相容性可能會造成病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積、靜脈內(nèi)給予大分子物質(zhì)也可造成不相容發(fā)生，有潛在生命危險。病人所處周圍環(huán)境中可能存在藥源性原因促使不相容性發(fā)生。

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第15頁各營養(yǎng)成份穩(wěn)定性脂肪乳劑：脂滴全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第16頁Zeta電位電負(fù)性為-30mv時，脂肪乳劑有很好穩(wěn)定性，而Zeta電位電負(fù)性7～14mv則產(chǎn)生凝聚。電解質(zhì)、溶液pH值等原因可減弱脂肪顆粒電負(fù)性，造成脂肪顆粒凝聚，同時加速溶液變色。TPN中葡萄糖濃度影響脂肪乳穩(wěn)定性，含5%～10%GSTPN液中脂肪乳最少24h不會引發(fā)凝聚和和沉淀。含50%GSTPN液中脂肪乳則幾乎對全部脂肪顆粒產(chǎn)生凝聚。葡萄糖注射液呈酸性，pH3.0～5.5，不能直接與脂肪乳混合。不然會因pH值急速下降而破壞脂肪乳劑穩(wěn)定性全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第17頁葡萄糖注射液在高溫或長久貯存葡萄糖分子醛基與氨基酸氨基分子發(fā)生。氨基酸為兩性分子，有緩沖和調(diào)整ｐＨ作用。ＴＰＮ液中應(yīng)有較高濃度氨基酸，其液體量不要少于葡萄液體量。平衡氨基酸：15-氨基酸823、氨復(fù)命14S，凡命、樂凡命，18-氨基酸500。肝病用氨基酸溶液（15-AA800、肝安）、腎病用氨基酸溶液（腎必安）、創(chuàng)傷用氨基酸溶液（15-氨基酸HBC）、小兒專用氨基酸。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第18頁維生素化學(xué)性質(zhì)活潑，易發(fā)生光解和氧化還原反應(yīng)。

VA、VK、VB2和VB1對光敏感。VC可被溶解在溶液中氧氣氧化。多種維生素在TPN液中會影響氨基酸穩(wěn)定性，使氨基酸溶液變色。VB2可加速一些氨基酸光氧化作用，

如將VB2以1mg/100ml加到TPN液中，經(jīng)過PVC管，TPN液以4ml/h輸入玻璃瓶中，室溫8盞日燈光下強照24h后，發(fā)覺VB2降至其初濃度50%，同時總氨基酸也下降7%，包含甘氨酸下降10%、組氨酸14%、蛋氨酸24%、脯氨酸10%、絲氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸分別有所下降，但無VB2TPN液中，氨基酸極少降解。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第19頁TNA液中電解質(zhì)陽離子達(dá)一定濃度時，即可中和脂粒表面負(fù)電荷，減除其相互間排斥力，促致脂粒凝聚。陽離子離子價越高，中和負(fù)電荷能力越強，越易促使脂粒凝聚。所以，為保持TNA液穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)含量應(yīng)有限制

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第20頁磷制劑和鈣制劑配伍：為供給機體鈣和磷，常在腸外營養(yǎng)液中加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣，但磷酸鹽磷酸根可與Ca2＋結(jié)合，形成不溶于水磷酸鈣而沉淀，從而可阻塞導(dǎo)管或終端過濾器濾膜，同時也降低了供給機體鈣、磷量。所以，磷制劑和鈣制劑需先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第21頁TPN配制需在1萬級凈化條件，局部1百級凈化操作臺中進(jìn)行，

并嚴(yán)格熱行無菌操作。微量元素、鈣劑加入復(fù)方氨基酸溶液，電解質(zhì)和磷制劑（格利福期）加入GS，將上述溶液分別經(jīng)2個輸液口同時注入3L袋中，輕輕振搖混勻。維生素用脂肪乳劑溶液后加入脂肪乳中，經(jīng)輸液口注入3L袋中，振搖混勻即可

配制方法

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第22頁營養(yǎng)成份濃度控制葡萄糖總濃度控制在10%～20%以內(nèi)，一價陽離子濃度＜150mmol/L（K+<50mmol/L、Na+<100mmol/L）、Ca2+＜1.70mmol/L、Mg2+＜3.4mmol/L，TPN總量≥1500ml，pH值控制在5～6之間，pH值低于5用碳酸氫鈉調(diào)整（pH值低于5脂肪乳喪失其穩(wěn)定性，pH值高于6.6則產(chǎn)生CaHPO4大量沉淀）。同時TPN輸注和保留時應(yīng)避光

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第23頁藥品與TPN液配伍穩(wěn)定性

TPN成份復(fù)雜，通常禁忌向腸外營養(yǎng)液內(nèi)加入任何藥品。已經(jīng)有試驗證實一些藥品可與TPN配伍：氨茶堿、L-谷胺酰胺、西米替丁、慶大霉素、妥布霉素、萬古霉素、胰島素。肝素在TPN中濃度達(dá)2萬U/L時仍可與其它營養(yǎng)素配伍。氟尿嘧啶在TPN中濃度達(dá)1g/L時，經(jīng)48h無損失。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第24頁處方滲透壓計算

普通來說，TPN配方滲透壓多在700或1000以上。比正常血清滲透壓高出2～4倍可由外周靜脈給藥，但外周靜脈給藥只能維持連續(xù)用兩周。TPN配方滲透壓高出血清滲透壓5～6倍時則由中心靜脈管輸入。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第25頁輸注速率

普通標(biāo)準(zhǔn)TPN以125ml/h時速輸入，普通不超出200ml/h。大量快速輸入高滲葡萄糖可引發(fā)滲透性利尿及高滲性昏迷；輸注速率過慢或營養(yǎng)突然中止可引發(fā)低血糖反應(yīng)。

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第26頁三、配方調(diào)整

TPN配方調(diào)整必須以試驗室生化檢測為依據(jù)。初時，每日檢測出入量、血糖、血液pH值、血清鉀、鈉、鈣、鎂、磷、尿素氮，血脂每七天1次，血常規(guī)每七天2-3次。穩(wěn)定后，血糖每2-3日1次，電解質(zhì)每七天2次，血脂每2周1次，血常規(guī)每七天1次。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第27頁血糖過高：因高糖高滲性利尿，可致電解排泄增加和酸中毒，甚至高滲性昏迷胰島素劑量以收正高血糖。

血糖過低常發(fā)生停藥后15-30分鐘，口服或靜脈補充葡萄糖，糾正低血糖。高氯血癥：選取一些氨基酸成份鹽酸鹽以醋酸鹽代替制劑。高氨血癥：氨基酸選取7%凡命，補充精氨酸或谷氨酸，預(yù)防用0.5～10mmol/（kg·d）。收正用2～3mmol/（kg·d）。血清甘油三酯>200mg/dl，降低脂肪乳輸注率電解質(zhì):

碳酸氫酸（mmol）=（正常HCO3-—測得正常HCO3-）×0.4×體重(kg)鉀鹽：（4.5－測得血清鉀）×0.4×體重(kg)鈉鹽：（140－測得血清鈉）×0.4×體重(kg)全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第28頁滲透壓：當(dāng)懷疑血液有高滲情況應(yīng)測定，其公式為：血清滲透壓（mmol/L）=2（Na++K+）+血糖+血尿素氮。血清滲透壓高于350mmol/L應(yīng)及時降低糖用量。維生素和微量元素：只有在懷疑時檢測，對長久TPN支持患者，VK110mg，q15d，im；VB121mg，q30d，im；葉酸鈉5mg，q15d，im。依據(jù)需要要注射右旋糖酐鐵以維持正常紅細(xì)胞計數(shù)

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第29頁四、TPN營養(yǎng)支持

1、圍術(shù)期營養(yǎng)支持

術(shù)前有營養(yǎng)不良或進(jìn)食營養(yǎng)物質(zhì)不足達(dá)7-10日病人，應(yīng)予術(shù)前營養(yǎng)治療7-10日，普通按熱量25Kcal·kg-1·d-1、氮0.15g·kg1·d-1。預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功效不能恢復(fù)者，應(yīng)予術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充分腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第30頁術(shù)后因有創(chuàng)傷或感染，糖耐量下降，蛋白質(zhì)分解率、尿素生成率和脂肪去除增加。應(yīng)增加氮量，降低熱量，降低熱氮比，防止因為熱量尤其是葡萄糖過高而加重肺和肝負(fù)擔(dān)外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件水能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第31頁2、危重病人營養(yǎng)治療

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等情況下機休產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。宜適當(dāng)降低供能，增加能源物質(zhì)輸入可帶來不一樣程度副反應(yīng)（如肝功損害、高血糖等），應(yīng)充分利用機體本身脂肪能源注意營養(yǎng)物質(zhì)全方面補充，主動補充維生素、微量元素、谷氨酰胺等危重病人機體蛋白喪失顯著增加，氮丟失量可達(dá)20-40g/d。蛋白質(zhì)用量2-3g·kg-1·d-1，熱氮比100Kcal∶1g。危重病人對各種維生素需要量均大增水溶性、脂溶性維生素必不可少全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第32頁非蛋白質(zhì)熱量以30-35Kcal·kg-1·d-1，葡萄糖輸入≤5mg·kg-1·min-1。很好耐受量是2-3mg·kg-1·min-1。神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞每日必須依賴葡萄糖100-150g供能，若無葡萄供給則需消耗蛋白質(zhì)進(jìn)行糖異生作用供能。果糖、木糖醇可部分代替葡萄糖，它們在代謝早期可不需要加胰島素，但在代謝后期仍需胰島素參加，同時還有產(chǎn)生乳酸和尿酸過高不良反應(yīng)。脂類提供能量占非蛋白質(zhì)能量30～50%，成年人脂肪乳劑慣用量為1-1.5g·kg-1·d-1，在創(chuàng)傷高代謝狀態(tài)可適當(dāng)增加一些，其所供給熱量普通不超出總熱量50%為宜。宜選取LCT/MCT混合制劑（力能），普通劑量從0.5g·kg-1·d-1開始逐步增加到2.5g·kg-1·d-1。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第33頁危重病人特殊營養(yǎng)物質(zhì)長久連續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系活性退化。（腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改進(jìn)和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功效完整性，有預(yù)防腸道細(xì)菌易位作用。）谷氨酰胺：降低危重病人機體高代謝狀態(tài)，維持和恢復(fù)危重病人腸道屏障結(jié)構(gòu)和功效，改進(jìn)機體免疫機能，提升創(chuàng)傷和感染后組織細(xì)胞抗氧能力，保持和恢復(fù)體內(nèi)酸堿平衡。是腸道和組織細(xì)胞如血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粘膜和肺泡上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等主要營養(yǎng)底物和調(diào)整因子。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第34頁精氨酸：精氨酸可增加體內(nèi)氮潴留，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強免疫反應(yīng)；能有效改進(jìn)腸粘膜屏障，降低細(xì)菌移位。（TPN應(yīng)用1周即發(fā)生腸粘膜或絨毛萎縮癥，腸壁通透性增高，增加了潛在腸道致病菌易位機會）。脂肪酸：膳食中脂類是必需脂肪酸起源，又是產(chǎn)生熱量起源，是脂溶性維生素轉(zhuǎn)運載體，調(diào)整機體免疫功效。添加來自魚油ω-3脂肪酸能改變免疫細(xì)胞組成和功效，在調(diào)整機體免疫功效起著主要作用。生長激素：應(yīng)用重組人生長激素能夠逆轉(zhuǎn)和改進(jìn)危重病人機體高代謝狀態(tài)，對預(yù)后產(chǎn)生主動作用，劑量為0.1～0.2mg·kg-1·d-1或8～12IU·kg-1·d-1，一日1～3次，皮下注射。

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第35頁肝功效不全營養(yǎng)支持

肝硬化病人合并糖代謝異常高達(dá)80%，存在胰島素抵抗。葡萄糖輸注不宜超出3～3.5mg·kg-1·min-1，即每日葡萄糖供給量應(yīng)少于150～180g

（3～3.5g·kg-1·d-1）其余能量不足部分由脂肪乳劑提供。肝硬化病人對LCT乳劑去除下降，宜選取LCT/MCT脂肪乳劑。脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在lg／kg·d范圍內(nèi)，

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第36頁恰當(dāng)熱量比和氨基酸供給。1200～Kcal/d范圍內(nèi)已能滿足大多數(shù)病人需要，所需能量約在25Kcal·kg-1·d-1以下，其中40%～50%非蛋白質(zhì)熱量由脂肪乳劑提供，氮攝入對應(yīng)提升到0.2g·kg-1·d-1（蛋白質(zhì)1~1.5g／Kg）、熱氮比降到100～120Kcal：1g，提供富含支鏈氨基酸液。支鏈氨基酸只能短期應(yīng)用，長久應(yīng)用仍需補充平衡氨基酸。注意補充鉀、磷、鎂和B族維生素。在肝功效受損情況下，加用谷氨酰胺，肝臟總谷胱甘肽升高，其肝損害和病死率也顯著下降，再加用藥理劑量精氨酸，則更肋于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加免疫功效以及糾正肝性腦病。S-腺苷-L甲硫氨酸：可使巰基化合物合成增加，在改進(jìn)肝臟淤膽方面有主動作用

。劑量：普通每日靜滴800mg，共2～4周。

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第37頁慢性肝病營養(yǎng)治療配方推薦表

臨床條件非蛋白質(zhì)熱量[Kcal/（kg·d）]蛋白質(zhì)或氨基酸[g/（kg·d）]肝功效代償期并發(fā)癥25～351.0～1.2攝入不足營養(yǎng)不良25～401.5肝性腦病1-2期25～35開始0.5,然后1.0～1.5加用BCAA肝性腦病3-4期25～350.5～1.2BCAA使用此表，以減量為宜（1/2量或2/3量）。總之肝功效不全病人在營養(yǎng)治療中應(yīng)注意降低葡萄糖供熱量，選取含MCT脂肪乳劑，以及提供富含BCAA氨基酸液，補充谷氨酰胺、精氨酸，各種維生素等，同時主動實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第38頁腎功效衰竭營養(yǎng)支持急性腎功效衰竭(ARF)：ARF是一個綜合征：表現(xiàn)為腎小球濾過率(GFR)降低，體內(nèi)代謝廢物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳結(jié)協(xié)力下降，可致嚴(yán)重代謝性酸中毒，多數(shù)病人有不一樣程度凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負(fù)荷過分、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大代謝性酸中毒。存在糖代謝異常，對葡萄糖處理降低；肝三酰甘油脂酯酶活性下降，脂肪去除減慢，LCT和MCT去除均較正常人顯著減慢，全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第39頁ARF營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)

目標(biāo)：預(yù)防或降低營養(yǎng)不良發(fā)生，并有利于腎損害修復(fù)。2．注意水、電解質(zhì)平衡，防止水分過多或電解質(zhì)紊亂。3．嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素補充。4．胰島素樣生長因子(1GF-1)和基因重組人生長激素(rhGH)可改進(jìn)病人氮平衡，但不能改進(jìn)病人臨床過程。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第40頁氮攝入量應(yīng)依據(jù)病人腎功效損害程度，是否存在嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)，病情長短、是否透析治療而定。尿氮排泄較低病人，氮攝入量為0.5～0.6g/（kg·d）；若病人存在高分解代謝或尿排泄較高，氮攝入量為1.0～1.2g/（kg·d）；接收透析者，氮攝入量為1.5～2.5g/（kg·d）。大劑量必需氨基酸不但含會引發(fā)血漿氨基酸譜紊亂，還會產(chǎn)生高氨血癥和代謝性酸中毒，而當(dāng)必需氨基酸與非必需氨基酸以1：1百分比攝入時，則有利于機體蛋白質(zhì)合成。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第41頁能量攝入為30～35Kcal·kg-1·d-1。接收TPN超出5日者，應(yīng)使用脂肪乳劑，以補充必需脂肪酸。若無敗血癥或感染發(fā)生病人，脂肪乳劑提供20%～30%能量；存在嚴(yán)重敗血癥，開始幾日內(nèi)不使用脂肪乳劑；感染不嚴(yán)重病人，脂肪乳劑供能最好不要超出總能量10%～20%。除鐵和鋅外，對ARF營養(yǎng)治療不超出2～3周，普通無須在TPN中補充微量元素。腎衰時，可出現(xiàn)VA濃度升高，普通不補充VA。需補充水溶性維生素，VK需補充一定量，VC補充量不宜超出60～100mg/d，不然會引發(fā)血草酸濃度升高。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第42頁急性腎病人TPN配方必需和非必需游離結(jié)晶氨基酸（5%）42.5～50.0g/L必需氨基酸12.5～25.0g/L葡萄糖350g/L能量1140Kcal/L

醋酸鹽35～40mmol/L鈉40～50mmol/L鎂4mmol/d鉀<25mmol/L氯25～35mmol/L鐵2mmol/d鈣5mmol/d磷8mmol/d煙酸20mg/dVB12mg/dVB22mg/d泛酸10mg/dVB610mg/dVC60mg/d生物素200mg/d葉酸1mg/dVB123ug/dVK7.5mg/wVE10IU/d全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第43頁慢性腎衰竭時腸外營養(yǎng)

慢性腎衰竭(CRF)：水份積蓄，排泄鈉、鉀、鈣、鎂、磷、微量元素、有機酸和無機酸以及其它化合物功效受到損害，并發(fā)高鉀血癥。蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，形成氮質(zhì)血癥，病情深入發(fā)展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內(nèi)酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。腸道對鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸吸收降低。發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易造成冠狀動脈和腦血管動脈硬化。常存在著不一樣程度蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營養(yǎng)不良。多合并分解代謝亢進(jìn)，致糖、脂肪和氨基酸利用障礙。全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第44頁能量：非透析或者老年人熱量30Kcal·kg-1·d-1為宜；血透者熱量35Kcal·kg-1·d-1。脂肪供給能量占30%～40%。非透析者蛋白質(zhì)攝入量為0.6g·kg-1·d-1，如尿氮排泄增加可適當(dāng)增加氮量；血透者蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2g·kg-1·d-1，腹透者并發(fā)腹膜炎者蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g·kg-1·d-1。非透析治療病人應(yīng)限制水、鈉、鉀、鎂等電解發(fā)質(zhì)攝入；透析者不用尤其嚴(yán)格限制進(jìn)入不和電解質(zhì)

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第45頁CRF伴有血磷增加，需限制磷攝入和應(yīng)用磷結(jié)合劑，低磷將有利于延緩腎衰進(jìn)展，預(yù)防甲狀旁腺功效亢進(jìn)發(fā)生。鈣攝入需增加，尤其是接收透析病人，每日需攝入1.2～1.6g鈣才能維持體內(nèi)正常鈣平衡。微量元素尚不明確依據(jù)詳細(xì)而定。常有各種維生素缺乏，透析和非透析者均給一定量水溶性維生素；脂溶性維生素易在體內(nèi)蓄積，補充脂溶性維生素應(yīng)慎重。

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第46頁未透析慢性衰竭病人、維持性血透病人及腹透病人各營養(yǎng)成份攝入

未透析慢性腎衰維持性血透腹透蛋白質(zhì)0.55～0.6g/(kg·d)1.0～1.2g/(kg·d)1.2～1.5g/(kg·d)(低蛋白飲食)≥0.35g/(kg·d)高生物效價蛋白質(zhì)≥50%高生物效價蛋白質(zhì)≥50%高生物效價蛋白質(zhì)能量[Kcal/(kg·d)]≥35若相對體重大于120%可略減≥35≥35脂肪(占能量%)30～4030～4030～40碳水化合物——除去蛋白質(zhì)、脂肪乳所占能量后——鈉（mg/d）1000～3000750～10001000～鉀（mg/d）40～7040～7040～70磷（mg/d）5～1008～178～17鈣（mg/d）1400～16001400～16001400～1600鎂（mg/d）200～300200～300200～300鐵（mg/d）≥10～18≥10～18≥10～18鋅（mg/d）151515水（ml/d）可多至3000>50～15001000～1500VB1(mg/d)1.51.51.5VB2(mg/d)1.81.81.8泛酸(mg/d)555煙酸(mg/d)202020葉酸(mg/d)111VB6(mg/d)51010VB12(ug/d)333VC(mg/d)606060VE(iu/d)151515全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第47頁急性呼吸衰竭營養(yǎng)支持過分喂養(yǎng)(超出基礎(chǔ)能量消耗量30％以上)，尤其是過量葡萄糖輸注[>5mg／(kg.min)]，將顯著增加CO2產(chǎn)生，加重呼吸負(fù)擔(dān)，并增加脫機難度。脂肪氧化呼吸商(RQ)較低(為0．7)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時以脂肪提供50％非蛋白質(zhì)熱量，有利于降低C02產(chǎn)生

適當(dāng)限制液體量。

補充磷制劑十分主要，合并低磷血癥危重病人住院時間與機械通氣支持時間均顯著延長。

全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第48頁慣用TPN配方

1．

TPN普通慣用基本配方成份名稱液體量（ml）總熱量（Kcal）非蛋白熱卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳500100010001007%樂凡命10002809.420%GS1000800800200水樂維他1瓶維他利匹特10安達(dá)美10格利福斯10總計2500208018009.4200100全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第49頁

肝病患者TPN配方成份名稱液體量（ml）總熱量（Kcal）

非蛋白熱卡（Kcal）

氮（g）

糖（g）

脂肪（g）

20%MCT/LCT25050050050肝安10002007.720%GS1000800800200水樂維他1瓶維他利匹特10安達(dá)美10格利福斯10總計2250150013007.720050

腎病患者TPN配方成份名稱液體量（ml）

總熱量（Kcal）

非蛋白熱卡（Kcal）

氮（g）

糖（g）

脂肪（g）

20%脂肪乳25050050050腎安7501875.920%GS1000800800200水樂維他1瓶總計148713005.920050全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用和配制專家講座第50頁

心功效不全、心衰、肺水腫患者TPN配方液體量限制，普通慣用TPN配方成份名稱液體量（ml）總熱量（Kcal）非蛋白熱卡（Kcal）氮（g）糖（g）脂肪（g）20%脂肪乳500100010001007%樂凡