妊娠合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征

妊娠合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征基本信息編輯內(nèi)容來源中文名稱妊娠合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征1英文名稱其它名稱妊娠合并病竇綜合征1相關(guān)中醫(yī)疾病疾病分類循環(huán)系統(tǒng)疾病1發(fā)病部位胸部-心臟1主要病因竇房結(jié)病變或迷走神經(jīng)亢進(jìn)3常見癥狀乏力、胸痛、心悸、頭暈失眠、阿斯綜合征1多發(fā)群體妊娠合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征少見1傳染性無就診科室產(chǎn)科、心內(nèi)科概述1妊娠合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡稱妊娠合并病竇綜合征，是由于竇房結(jié)或其周圍組織器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙所致的多種心律失常和多種癥狀的綜合病征，主要以竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏為主，也可出現(xiàn)心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征。流行病學(xué)2病竇綜合征的發(fā)病率尚不清。Rubenstein（1972）報(bào)道伴有癥狀的病竇綜合征在26?90歲（平均年齡65歲）有兩個(gè)發(fā)生高峰，即21?30歲及61?70歲。老年人組的病因主要是缺血性心臟病，年輕人組主要為心肌病和感染性心臟病。但更多的作者認(rèn)為在一生中僅有一個(gè)高峰，以60?69歲最高，次之為70?79歲，再次之為50?59歲。我國年青患者很少，最多見中老年冠心病患者。美國（1981）統(tǒng)計(jì)在安置植入性永久性心臟起搏器患者中，病竇綜合征患者占52%；西歐的報(bào)告占55%；北京阜外醫(yī)院1900例安置植入性永久性心臟起搏器患者中病竇綜合征患者超過50%。相關(guān)疾病1、3冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、黏液性水腫、顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、膽石癥、膽囊炎、革蘭陰性桿菌敗血癥、精神抑郁、高鉀血癥、高碳酸血癥、心肌梗死、心肌缺血、風(fēng)濕性心臟炎、風(fēng)濕性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肌淀粉樣變、血色病、結(jié)節(jié)癥、心絞痛、心力衰竭、休克、雙結(jié)病變與傳導(dǎo)阻滯、慢-快綜合征、阿-斯綜合征等。病因與發(fā)病機(jī)制3（一）病因病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由多種病因?qū)е碌囊唤M臨床綜合征。因其發(fā)生的病因不同，其轉(zhuǎn)歸也不同。故根據(jù)病因及轉(zhuǎn)歸不同可將其分為兩類。1、可逆性病態(tài)竇房結(jié)綜合征（急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征）此病患者的病因多較明確?？梢哉覍?。當(dāng)去除這些病因后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床表現(xiàn)、心電圖改變均可以在較短時(shí)間內(nèi)消除，竇房結(jié)可恢復(fù)正常功能。但有些學(xué)者認(rèn)為，這類患者不應(yīng)歸于真正的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，因?yàn)檎嬲牟B(tài)竇房結(jié)綜合征的基本病因是竇房結(jié)的病理解剖學(xué)改變，使竇房結(jié)產(chǎn)生持久而不可逆的功能改變。常見的病因如下（1）藥物抗心律失常藥I類抗心律失常藥：如奎尼丁、普魯卡因胺、丙毗胺、普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等是膜抑制劑，可抑制竇房結(jié)的起搏自律性，也能抑制房室交接區(qū)次級(jí)起搏點(diǎn)的功能。在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者應(yīng)用上述藥物時(shí)，其竇房結(jié)功能可被抑制，使竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間SNRT)延長而出現(xiàn)竇性停搏、竇性心動(dòng)過緩。II類抗心律失常藥：如0腎上腺素能阻滯藥，可抑制病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的自律性，使竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間延長、出現(xiàn)竇房阻滯。m類抗心律失常藥：如胺碘酮、索他洛爾，可直接作用于竇房結(jié)細(xì)胞膜抑制其膜電位、并可抑制交感神經(jīng)的活性。W類抗心律失常藥：如鈣離子拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、尼群地平等。應(yīng)用阻滯Ca2通道藥物，就可能抑制竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位自發(fā)性舒張期除極，而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏等。洋地黃類藥物：在大多數(shù)情況下洋地黃可使竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間縮短，也可有延長。多數(shù)情況下用藥是安全的，少數(shù)患者會(huì)加重竇性心動(dòng)過緩的程度。患者應(yīng)用洋地黃時(shí)應(yīng)密切觀察心率變化?？垢哐獕核帲喝缋崞?、胍乙啶、可樂定等可使心率減慢。其他藥物：如抗抑郁藥：阿米替林、氯丙嗪、西咪替丁、碳酸鋰等，也可使心率減慢。急性心肌梗死或缺血。急性心臟炎癥、瓣膜和結(jié)構(gòu)病變。任何原因引起的迷走神經(jīng)張力過高。電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、高碳酸血癥、低溫等。其他疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肺部疾病、黏液性水腫、顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、膽石癥、膽囊炎、革蘭陰性桿菌敗血癥、精神抑郁、眼睛手術(shù)等。2、不可逆性病態(tài)竇房結(jié)綜合征(慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征)這類患者大多由于疾病引起病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，多為器質(zhì)性竇房結(jié)病變。竇房結(jié)呈非特異性退行性纖維變性是常見的病因，并且部分病例還可累及房室結(jié)、希氏束及束支系統(tǒng)，導(dǎo)致所謂全傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病。隨年齡的增長竇房結(jié)內(nèi)逐漸發(fā)生纖維化，起搏細(xì)胞被纖維組織所取代，竇房結(jié)的正常功能逐漸喪失。冠心病主要為竇房結(jié)的血管缺血或硬化。冠心病是病態(tài)竇房結(jié)綜合征最常見的病因。但國外的病理解剖報(bào)告，有2/3的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的竇房結(jié)血管是正常的。部分病例有竇房結(jié)動(dòng)脈缺血，其原因?yàn)楣谛牟∷碌难ㄋㄈ部梢韵的承┟庖呒膊“l(fā)生血管壁病變產(chǎn)生的竇房結(jié)缺血。老年患者常見病態(tài)竇房結(jié)綜合征與冠心病兩者并存。心肌病病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因中，心肌病也較多見。據(jù)國外報(bào)道發(fā)生率約為16.4%，據(jù)國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為13.9%。其他疾病心肌炎據(jù)國外報(bào)道發(fā)生率為5.3%，據(jù)國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為4.0%。包括病毒性、細(xì)菌性心肌炎等。全身免疫性疾病如風(fēng)濕性心臟炎、風(fēng)濕性心臟病(發(fā)生率為5.8%?6.4%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。先天性疾病先天性心臟病、家族性QT延長綜合征、家族性病態(tài)竇房結(jié)綜合征、家族性先天性竇房結(jié)自身發(fā)育異常、Friedreich遺傳性共濟(jì)失調(diào)、進(jìn)行性肌萎縮、肌營養(yǎng)不良癥等。心肌浸潤性病變心肌淀粉樣變、血色病、結(jié)節(jié)癥、惡性腫瘤。外科手術(shù)損傷外科手術(shù)直接損傷，如心臟直視手術(shù)，心肌導(dǎo)管檢查也可損傷竇房結(jié)及其周圍的組織?？松讲　⒏哐獕盒孕呐K病、心包炎、梅毒性心臟病、二尖瓣脫垂綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、糖尿病性心肌病及縱隔放射治療后。（5）家族性病態(tài)竇房結(jié)綜合征：發(fā)生率不高，僅占病態(tài)竇房結(jié)綜合征的少數(shù)。是由于先天性竇房結(jié)的結(jié)構(gòu)異常所致。（二）發(fā)病機(jī)制病態(tài)竇房結(jié)綜合征由于病因的不同、病理損害的部位與程度不同，其發(fā)生機(jī)制亦不同，有以下幾種1、 對(duì)竇房結(jié)組織細(xì)胞的自律性、傳導(dǎo)性和興奮性的影響。2、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生與竇房結(jié)自身電生理特點(diǎn)有關(guān)。3、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生與竇房結(jié)的血供有關(guān)。4、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征由于竇房結(jié)激動(dòng)傳出障礙而產(chǎn)生竇房傳導(dǎo)阻滯。5、 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。6、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征是腺苷介導(dǎo)性疾病。病理臨床類型和分類臨床表現(xiàn)1（一） 癥狀體征起病隱襲，進(jìn)展緩慢。主要是心率過慢引起心、腦、腎等臟器供血不足的癥狀，如乏力、胸痛、心悸、頭暈失眠、記憶力減退、易激動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、尿多等?？沙志没蜷g歇發(fā)作。嚴(yán)重者可出現(xiàn)短暫黑目蒙、暈厥或阿斯綜合征。偶可發(fā)生心絞痛、心力衰竭或休克等。妊娠期合并病竇綜合征少見。部分患者心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常交替出現(xiàn)，后者包括心房撲動(dòng)、心房動(dòng)或房性心動(dòng)過速，稱為心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征，簡稱緩速綜合征。還有部分患者，以房性過速性心律失常為首發(fā)表現(xiàn)，于數(shù)年或更長時(shí)間后，才發(fā)生心動(dòng)過緩或兩者并存。癥狀可呈持續(xù)性，也可呈間歇性發(fā)作。輕型病例可能會(huì)因無明顯癥狀而被漏診、誤診。1、 腦供血不足癥狀病態(tài)竇房結(jié)綜合征早期或輕癥病例由于腦血流減少.可出現(xiàn)全身疲乏、肌肉疼痛、煩躁、記憶力減退、失眠、頭暈。當(dāng)病態(tài)竇房結(jié)綜合征加重時(shí)，可出現(xiàn)語言障礙、輕癱、陣發(fā)性黑蒙，嚴(yán)重者甚至發(fā)生暈厥、抽搐、大小便失禁及阿?-斯綜合征。2、 心臟癥狀各種心臟表現(xiàn)是病態(tài)竇房結(jié)綜合征僅次于腦部癥狀的最常見的表現(xiàn)。主要的心臟癥狀有三種：心悸、充血性心力衰竭和心絞痛。（二） 實(shí)驗(yàn)室檢查（三） 其他輔助檢查心電圖：嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，每分鐘少于50次；竇性停搏和（或）竇房阻滯；心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速交替出現(xiàn)，心動(dòng)過緩為竇性心動(dòng)過緩，心動(dòng)過速為室上性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)；慢性心房顫動(dòng)在電復(fù)律后不能轉(zhuǎn)為竇性心律；持久的緩慢的房室交界區(qū)性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。診斷要點(diǎn)31、病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)1977年制定的“北京地區(qū)對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容在以后的實(shí)際工作中已有許多增補(bǔ)，但尚無進(jìn)行新的文字修訂。此處根據(jù)臨床實(shí)踐略加修改。（1） 病態(tài)竇房結(jié)綜合征主要依據(jù)為竇房結(jié)功能衰竭，表現(xiàn)為以下四項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)，并可除外某些藥物、神經(jīng)或代謝功能紊亂等所引起者A、 竇房傳導(dǎo)阻滯。B、 竇性停搏：停搏時(shí)間持續(xù)2s以上。C、 明顯的、長時(shí)間的（間歇性或持續(xù)性）竇性心動(dòng)過緩（心率常在50次/分以下）。大多數(shù)同時(shí)有①和（或）②。單獨(dú)竇性心動(dòng)過緩者需經(jīng)運(yùn)動(dòng)及藥物激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)。。、心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征。次要依據(jù)：為伴發(fā)的心律失常。在主要依據(jù)基礎(chǔ)上?？捎幸韵卤憩F(xiàn)A、 陣發(fā)性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)以及房性（或交接區(qū)性）心動(dòng)過速，發(fā)作終止時(shí)在恢復(fù)竇性心律前易出現(xiàn)較長間歇。B、 交接區(qū)功能障礙以起搏功能障礙較常見，表現(xiàn)為交接區(qū)性逸搏發(fā)生在間歇后2s以上，或交接區(qū)性心律頻率在35次/min以下：亦可出現(xiàn)二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，此即雙結(jié)病變。少數(shù)病例的診斷依據(jù)A、 慢性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)：有可靠資料說明已經(jīng)有上述竇房結(jié)功能衰竭的主要依據(jù)者；或經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)（或藥物轉(zhuǎn)復(fù)）恢復(fù)竇性心律后出現(xiàn)這種表現(xiàn)者。B、 持久的、緩慢的交接區(qū)性心律，心率常在50次/min分以下（竇房結(jié)持久的停搏），有時(shí)可間斷地稍微增快。（2） 可疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征慢性心房顫動(dòng)、室率不快（非藥物引起），且病因不明，或電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間超過2s，且不能維持竇性心律。竇性心動(dòng)過緩：大多數(shù)時(shí)間心率在50次/分以下，運(yùn)動(dòng)、藥物激發(fā)試驗(yàn)陰性和（或）竇性停搏停頓時(shí)間不到2s者。在運(yùn)動(dòng)、高熱、劇痛、三度心力衰竭等情況下：心率增快明顯少于正常反應(yīng)。阿托品試驗(yàn)陰性。（3） 說明病態(tài)竇房結(jié)綜合征一般系指慢性病例（包括急性心肌梗死后遺癥）。但發(fā)生于急性心肌梗死或急性心肌炎的較短暫的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，有時(shí)被稱為急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征?！懊黠@的、長時(shí)間（間歇性或持續(xù)性）的竇性心動(dòng)過緩”，系指竇性心率在24h的多數(shù)時(shí)間內(nèi)W50次/min，偶爾亦可快至60?70次/min。竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏亦可由下述情況引起，一般不診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，應(yīng)注意鑒別A、 使用洋地黃、0受體阻滯藥、奎尼丁、利舍平、胍乙啶、普尼拉明、維拉帕米、嗎啡、銻劑類等藥物。B、 自主神經(jīng)功能紊亂。C、 對(duì)迷走神經(jīng)的局部刺激：機(jī)械性刺激，如頸動(dòng)脈竇過敏、局部炎癥、腫瘤等刺激；或其他原因引起的迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。D、 排尿性暈厥。E、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起顱壓增高、間腦病。F、 黃疸。G、 血鉀過高。H、 甲狀腺功能減退癥。以上標(biāo)準(zhǔn)不適用于運(yùn)動(dòng)員及兒童。2、竇房結(jié)功能測定大多數(shù)病態(tài)竇房結(jié)綜合征依靠臨床表現(xiàn)、心電圖及運(yùn)動(dòng)和藥物激發(fā)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查多能確立診斷。部分病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者需經(jīng)電生理檢查，如食管心房起搏試驗(yàn)方能確診。目前認(rèn)為食管心房起搏試驗(yàn)診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征的敏感性、特異性、可靠性較其他方法檢查均明顯為高，假陽性、假陰性者很少。鑒別診斷31、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征與藥物、迷走神經(jīng)張力增高的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯等鑒別后三種異常經(jīng)停用藥物或降低迷走神經(jīng)張力，竇性心律失常可以很快消失；而病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療困難。2、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征中的心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征，應(yīng)與變異性快-慢綜合征相鑒別Washington首先提出，一種由房性期前收縮未下傳導(dǎo)致的心動(dòng)過緩與短陣心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的組合，在心電圖上表現(xiàn)為快-慢綜合征。并發(fā)癥及防治31、 眩暈當(dāng)竇性心動(dòng)過緩比較嚴(yán)重時(shí)，患者可出現(xiàn)眩暈，性格改變、記憶力減退、無力、失眠等癥狀。2、 暈厥據(jù)統(tǒng)計(jì)，暈厥的發(fā)生率為41%?69%。心動(dòng)過速引起的心房停搏是最常見的原因。嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩則是少見的原因。3、 阿-斯綜合征病竇綜合征中發(fā)生典型阿-斯綜合征的患病率為6.7%?13.3%。它是由于急性心源性腦缺血而產(chǎn)生暈厥或抽搐發(fā)作的臨床綜合征，病情兇險(xiǎn)，常常是猝死的先兆。4、 猝死發(fā)生阿-斯綜合征時(shí)，如未得到及時(shí)的搶救或治療會(huì)產(chǎn)生猝死。治療與預(yù)后1、2（一） 治療無癥狀者一般不作特殊治療，主要是基礎(chǔ)疾病的治療。心率過慢或有癥狀者可口服阿托品，雙結(jié)病變、快慢綜合征、出現(xiàn)暈厥或阿斯綜合征者宜安置人工心臟起搏器病因治療：針對(duì)不同的病因采取改善心肌供血、增加心肌營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)平衡及藥物過量的治療等。對(duì)癥治療：對(duì)緩慢心律失常造成的血流動(dòng)力學(xué)障礙可以用山莨菪堿、阿托品、黃堿及異丙腎上腺素糾正，對(duì)快速心律失常一般不作處理，盡量避免使用有減慢心率及傳導(dǎo)作用的藥物。安裝起搏器是解決該病的最佳方法。病竇綜合征患者有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí)，不宜進(jìn)行電復(fù)律，除非植入起搏器對(duì)于伴有與心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀的緩速綜合征思者，傳統(tǒng)的治療是植入起搏器后服用抗心律失常藥物，但在大多數(shù)患者仍不能滿意控制心房動(dòng)等快速性心律失常的發(fā)作，對(duì)這些患者應(yīng)選擇個(gè)體化的治療方案。即如果嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩和實(shí)性停搏只出現(xiàn)在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速終止后，可首先行導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)及其他快速性心律失常然后根據(jù)隨訪中心動(dòng)過緩的情況評(píng)價(jià)心臟起搏治療