產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座

1產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第1頁2內(nèi)容一、術(shù)后鎮(zhèn)痛概述二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛特點和方法三、當(dāng)前存在問題產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第2頁3一、概述：手術(shù)后疼痛危害急性疼痛對軀體機能負(fù)面影響

心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室服務(wù)聲譽產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效基礎(chǔ)上，對母嬰（乳汁）副作用少產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第3頁4疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正?；謴?fù)藥品治療

自發(fā)痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛4產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第4頁5從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文件乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuijetal..92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal..92:11Pain44Bar-Eletal..1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal..22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal..50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第5頁6

手術(shù)前原因包含：中到重度痛長于1個月、精神易激，屢次手術(shù)（Perkins和Kehlet）

術(shù)中和術(shù)后原因包含：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出原因是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并深入造成脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛主要機制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第6頁7

產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況

疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第7頁8剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴張，會陰擴張體神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡×神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第8頁9

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表示降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥品與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表示降低外周敏化術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第9頁10二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點和方法路徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥品嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥品（羅哌卡因、左布比卡因）其它：產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第10頁11產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者不適感，滿意度下降影響行走活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效基礎(chǔ)上，對母嬰（乳汁）副作用少產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第11頁12產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第12頁131、慣用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點用藥量少：鎮(zhèn)痛效果確切，時間長不影響病人活動乳汁中少（沒有顧慮）缺點最常見紅斑瘙癢其次惡心嘔吐罕見呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區(qū)0.2mg-0.4mg美國專用于蛛網(wǎng)膜下腔2mg-4mg硬膜外腔產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第13頁14碩士：邵春瑩指導(dǎo)教師：孟凌新教授復(fù)合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡作用影響TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection

產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第14頁15臨床資料與方法背景及目標(biāo)

結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊組(LM)25例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦患者拒絕產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥其它合并癥及凝血功效障礙術(shù)前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥品過敏史ASAⅠ～Ⅱ級22～38周歲55～85kg單胎,足月，初產(chǎn)手術(shù)連續(xù)時間30-60min結(jié)束時間在當(dāng)日12時之前無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥對本研究所用藥品無禁忌嗎啡復(fù)合氟比洛芬酯組(FM)25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組(FLM)25例產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第15頁16臨床資料與方法背景及目標(biāo)

結(jié)果討論麻醉方法產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第16頁17臨床資料與方法背景及目標(biāo)

結(jié)果討論給藥方法LM組基礎(chǔ)上氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注雷莫司瓊0.3mg側(cè)管靜脈滴注氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注MCFMLMFLM胎兒娩出臍帶夾閉硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg嗎啡)縫合皮下靜脈不給予藥品

FM

LM術(shù)后觀察48小時產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第17頁18背景及目標(biāo)臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況圖1，各隨訪時點靜息狀態(tài)切口痛VAS評分。圖2，各隨訪時點靜息狀態(tài)宮縮痛VAS評分。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第18頁19背景及目標(biāo)臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥品情況。A：追加鎮(zhèn)痛藥品人數(shù)百分比，B：手術(shù)結(jié)束至第一次追加鎮(zhèn)痛藥品時間。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第19頁20背景及目標(biāo)臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況四組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），四組患者術(shù)后均未發(fā)生產(chǎn)后出血。四組術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況比較[例（%）]MC（n=24）

FM（n=25）

LM（n=23）

FLM（n=25）

P值皮膚瘙癢

6(25.0）

3（12.0）

4(17.4)2(8.0)0.109呼吸抑制

2（8.3）

1（4.0）

2（8.3）

0（0）

0.473產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第20頁21惡心嘔吐產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第21頁22背景及目標(biāo)臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況PONV發(fā)生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發(fā)生率較低，且II、III、IV級人數(shù)較少，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PONV發(fā)生情況。A:術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生人數(shù)百分比，B:PONV各程度級他人數(shù)。產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第22頁232、PCEA：椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：比鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛嗎啡鎮(zhèn)痛提供了更加好少惡心和嘔吐缺點性價比差影響活動藥品阿片局麻藥：濃度、個體差異等原因；比硬膜外單獨應(yīng)用阿片沒有優(yōu)勢？阿片+局麻藥產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第23頁243、全身阿片類藥品：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類藥品對母乳喂養(yǎng)新生兒相關(guān)報道不多

但理論上：當(dāng)一個藥品結(jié)合母乳中蛋白質(zhì)或脂肪球上時，藥品可能進入乳汁。脂溶性藥品易在乳汁中（文件14）（文件1、4）英國人認(rèn)為全身阿片對新生兒無影響產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第24頁25NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs酮洛酸：美國、中國凱芬：中國、日本特耐X多模式和宮縮痛都是必要理論上：產(chǎn)科高凝（COX-1有些人研究對凝血功效PTAPTT無影響（時間）產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第25頁26其它：鞘內(nèi)可樂定：短，降低嗎啡用量30%降低痛超敏局部浸潤和腹壁神經(jīng)阻滯非藥品:電刺激、針灸補救：口服嗎啡：雙氯芬酸鉀：曲馬多腹壁浸潤麻醉、髂腹下神經(jīng)阻滯術(shù)在剖宮產(chǎn)應(yīng)用復(fù)合應(yīng)用降低嗎啡用量產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第26頁27下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)結(jié)論：硬膜外麻醉無用？全麻降低嗎啡用量，降低痛超敏產(chǎn)生和慢性疼痛產(chǎn)生？產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第27頁28產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第28頁29產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第29頁30目標(biāo)研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAPBlock)在開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。方法在全麻下行婦科擇期開腹手術(shù)患者40例,要求術(shù)后鎮(zhèn)痛,隨機雙盲法分為兩組,A組在全麻下行手術(shù),術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方為芬太尼10μg/ml,氟哌利多2.5mg/100ml,連續(xù)流量4ml/h,B組在全麻后手術(shù)開始前在B超引導(dǎo)下0.188%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAPBlock),同時加用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方為芬太尼5μg/ml,氟哌利多1.25mg/100ml,連續(xù)流量4ml/h。觀察兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組,且惡心嘔吐,呼吸抑制,嗜睡,皮膚搔癢等不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于A組。結(jié)論婦科開腹手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛加用TAPBlock,是值得推廣一個新技術(shù)。產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第30頁31三、小結(jié)：當(dāng)前存在問題金標(biāo)準(zhǔn)鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜）量-延長時間、輔助多模式、關(guān)注延長2天后鎮(zhèn)痛，降低副作用。全麻后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛（1）局部阻滯+輔助鎮(zhèn)痛（對氨基乙酰酚、雙路芬酸、曲馬多等按時給藥）（2）全身阿片藥品當(dāng)前不完美——（慢性疼痛）剖宮產(chǎn)率：英國在增加15-23%中國在下降產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第31頁結(jié)合本身9樓：硬膜外泵東七樓：硬膜外泵轉(zhuǎn)向靜脈泵新樓：靜脈泵32產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第32頁硬膜外鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切，費用低廉33產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第33頁硬膜外鎮(zhèn)痛泵缺點1：導(dǎo)管脫落：因病房溫度較高，產(chǎn)婦保暖嚴(yán)實易出汗，翻身或者活動硬膜外導(dǎo)管經(jīng)常脫落。（東七樓隨訪經(jīng)驗1/3病人次日早上就已經(jīng)脫落，大部分病人帶不夠兩天）34產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第34頁2：穿刺點紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點紅腫非經(jīng)常見，輕度感染撤管后碘伏消毒基本沒有問題，年干部樓有一骨科病人硬膜外穿刺點感染一例，經(jīng)對癥治療及減無償用后處理35產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第35頁3：留置導(dǎo)管神經(jīng)根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚麻木觸覺遲鈍，病人疑問4：部分病人有皮膚瘙癢和尿儲留現(xiàn)象36產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第36頁5：隨訪人員不足，脫管難以及時去病房處理，漏登記鎮(zhèn)痛泵無隨訪（以前有帶管出院），周末值班無暇隨訪37產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第37頁靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點管理方便，并發(fā)癥少，降低糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一事不如少一事）38產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第38頁靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點1：效果不如硬膜外泵2：費用較硬膜外泵高3:影響母乳喂養(yǎng)？短時間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug無影響脂溶性藥品蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳蓄積量少39產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第39頁美國兒科學(xué)會（

AAPC）：嗎啡、芬太尼和布托啡洛使用不影響哺乳英國國家藥典（BNF）：治療劑量嗎啡不影響新生兒剖宮產(chǎn)后施行阿片類藥全身鎮(zhèn)痛，不影響哺乳胡旭東,許潔玲,王雪蓮等.硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中臨床研究[J].中國醫(yī)師雜志,年z1期

65-6740產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛專家講座第40頁現(xiàn)存問題靜脈鎮(zhèn)痛泵效果問題是當(dāng)前存在普遍問題，不但僅是產(chǎn)科，多個科室反應(yīng)鎮(zhèn)痛效果不佳，主要原因是鎮(zhèn)痛藥品劑量不足，尤其是術(shù)后疼痛猛烈手術(shù)如：骨科手術(shù)，開胸手術(shù)，大切口