膿毒癥心肌病生物標志物的診斷價值公開課一等獎?wù)n件省賽課獲獎?wù)n件

膿毒癥心肌病生物標志物診斷價值副標題第1頁序言膿毒癥心肌?。⊿IC）是膿毒癥患者發(fā)生，與缺血損傷無關(guān)急性心功能障礙，其診斷尚缺乏統(tǒng)一標準。某些生物學(xué)標志物能夠反應(yīng)心臟損傷程度，對早期診斷膿毒癥心肌病具有一定輔助價值。第2頁膿毒癥心肌病有關(guān)概念SIC不是一種獨立疾病，是膿毒血癥一種并發(fā)癥。膿毒血癥發(fā)生到一定程度及階段，連續(xù)一段時間之后,可侵犯身體某些器官，如侵犯心臟，則稱膿毒癥心肌病，也稱膿毒性心肌病、膿毒癥心肌抑制或膿毒癥心功能障礙（SIMD）。第3頁膿毒癥心肌病有關(guān)概念流行病學(xué)情況SIC最早報道于1977年，1984年P(guān)arkeret.al在ANNINTERNMED刊登文章，報道一組20例嚴重膿毒癥病例，盡管所有病例分鐘心輸出量增加，但其中10例射血分數(shù)（EF）<0.40（平均0.32士0.04），并于10天后開始逐漸恢復(fù)，7例死亡者沒有一例病例EF<0.40。作者以為，膿毒癥時EF下降十分普遍，但似乎和死亡沒有確切關(guān)系。第4頁膿毒癥心肌病診斷辦法膿毒癥患者中，SIC發(fā)生率也許超出50%。SIC發(fā)生既不是由于某支冠脈流域大量心肌細胞壞死，造成左心室收縮和/或舒張失協(xié)調(diào)所致，也不是因慢性心肌勞累無力急性惡化。它在膿毒癥發(fā)生之前并不存在，伴隨危重病發(fā)生而出現(xiàn)，又伴隨危重病治愈而恢復(fù)一種可逆性病變。第5頁膿毒癥心肌病診斷辦法膿毒癥心肌病是Sepsis/MODS過程中一種步驟，與Sepsis/MODS中其他器官功能障礙發(fā)生具有相同機制。心臟作為Sepsis/MODS過程中靶器官之一，炎癥反應(yīng)不但直接損傷心肌，還通過影響心肌細胞線粒體功能、心臟腎上腺素受體、心肌細胞鈣離子轉(zhuǎn)運、心肌細胞凋亡以及心臟微循環(huán)等步驟，造成心功能障礙。第6頁膿毒癥心肌病診斷辦法臨床體現(xiàn)大部分SIC患者缺乏典型臨床體現(xiàn)，因此識別率很低，很容易被忽視。重癥患者可在膿毒癥極早期發(fā)生SCl，這些患者易伴發(fā)低血壓、心力衰竭和心律失常等。第7頁生物標志物在診斷中價值生物標志物包括肌鈣蛋白（cTn）、B型利鈉肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（MYO）、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（HFABP），其中主要兩個標志物檢測是cTn和BNP。第8頁生物標志物在診斷中價值cTn：調(diào)整心肌橫紋肌收縮肌鈣蛋白可分為肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ。肌鈣蛋白不能穿透完整心肌細胞膜，因此在健康人血內(nèi)肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白Ⅰ幾乎無法檢測到。當心肌細胞損傷時，肌鈣蛋白可在5~8h增高，12~24h可達頂峰，并且具有足夠長診斷時間窗（肌鈣蛋白Ⅰ可維持7~10d，肌鈣蛋白T可維持10~14d）。肌鈣蛋白具有較高敏感性和特異性。血清濃度與心肌損害范圍呈正有關(guān)，具有“論斷心肌損傷金標準”之稱。第9頁生物標志物在診斷中價值膿毒癥時肌鈣蛋白升高也許反應(yīng)是血管損傷引發(fā)心肌細胞通透性增加甚至壞死變化。高敏感性肌鈣蛋白（hsTnT）伴隨膿毒癥嚴重程度增加而升高，但其預(yù)后影響尚不明確。Rosio等報道了非存活者hsTnT升高，但與病死率無獨立關(guān)系；Masson等發(fā)覺，第7天hsTnT升高和第2天比第１天升高>20%與病死率升高有關(guān)。第10頁生物標志物在診斷中價值BNP：BNP是由心肌細胞合成具有生物學(xué)活性天然激素，主要由心室體現(xiàn)，同步也存在于腦組織中。膿毒癥患者存在急性心室擴張，引發(fā)BNP釋放主要機制為心室壓力負荷和容量負荷過重或心室壁擴張。其他引發(fā)BNP水平升高原因包括脂多糖和細胞因子（如TNFa、IL1β等刺激BNPmRNA高體現(xiàn)）、中性肽鏈內(nèi)切酶活力減少、腎功能障礙等。第11頁生物標志物在診斷中價值心肌損傷第5天升高最顯著，LVEF減少膿毒癥患者與LVEF正常患者相比，升高更顯著。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）在膿毒癥時也許升高，尤其是伴隨疾病嚴重程度增加，并且在非存活者中升高也許性比存活者更大。有研究發(fā)覺，NT-proBNP>1163pg/ml為診斷心肌抑制截斷點，其敏感性76%，特異性74%。第12頁生物標志物在診斷中價值一篇有關(guān)BNP預(yù)測膿毒癥預(yù)后研究表白，收縮性心肌功能減退大約出目前44%嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者，可伴有短暫低血壓。BNP是早期探測心肌功能減退有效標志物，心肌功能減退伴伴隨預(yù)后不良，連續(xù)高BNP顯著增加死亡風(fēng)險。第13頁生物標志物在診斷中價值目前有關(guān)心肌損傷標識物研究多集中在與心肌病嚴重程度和預(yù)后方面。危重病時患者發(fā)生SIC病死率與發(fā)生心肌梗死病死率相稱（40%vs42%），均高于TnI正?；颊撸?5%）。與TnI正常危重患者相比，發(fā)生SIC危重患者發(fā)生低血壓比率（75%vs50%）、需要機械通氣比率（66%vs

27%）以及平均ICU滯留時間（5.3vs3.1d）均顯著增加。第14頁生物標志物在診斷中價值膿毒癥心肌病患者往往有TnI升高，輕癥患者除Tnl升高外，往往沒有顯著臨床癥狀，也沒有心電圖、其他心肌酶學(xué)和心臟超聲變化。部分文獻稱之為隱匿性心肌損傷。部分患者除TnI升高外，可有ECG體現(xiàn)，如ST-T段壓低、抬高，T波倒置等體現(xiàn)，甚至發(fā)生心律失常，如多種心動過速、傳導(dǎo)阻滯、甚至猝死。第15頁生物標志物在診斷中價值hsTNT：用于評價膿毒癥患者病情里嚴重程度和預(yù)后，而非心肌病，為近來發(fā)展起來標識物。嚴重膿毒癥者或者膿毒癥休克患者，能夠早期、全程測得，并有助于判斷膿毒癥轉(zhuǎn)歸，但不能作為獨立預(yù)測原因。第16頁生物標志物在診斷中價值一項比較膿毒癥時Pro-BNP和急診病死率評分（MEDS）對預(yù)后預(yù)測作用研究表白，Pro-BNP和MEDS評分在預(yù)測膿毒癥患者1個月病死率方面均具有良好診斷精確性。然而，考慮到Pro-BNP具有較高敏感性、易得性和易計算性，它似乎能夠被以為是篩查（急診）ED膿毒癥后高病死率患者合適工具。第17頁總結(jié)膿毒癥心肌病主要體現(xiàn)為左右心室可逆性擴張、心肌舒張/收縮功能下降，是膿毒癥患者死因之一。膿毒癥心肌病診斷有賴于病史和床旁超聲心電圖、生物學(xué)標志物等綜合評定心臟功能。生物標識物在膿毒癥時升高顯著，反應(yīng)了心臟功能受損或心肌細胞損傷，但受混雜原因限制，并不等同于SIC診斷，也不能提供