第三節(jié)水腫-課件-

水腫水腫1教學(xué)目的及要求掌握全身性水腫的常見原因及發(fā)生機(jī)制、心源性水腫與腎源性水腫的鑒別。熟悉水腫發(fā)生的影響因素。了解水腫中全身性水腫、局限性水腫、體腔積水的界定，全身性水腫少見病因及局限性水腫成因。教學(xué)目的及要求掌握全身性水腫的常見原因及發(fā)生機(jī)制、心源性水腫2定義水腫是指過(guò)多體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。水腫可分為局限性水腫和全身性水腫。體液積聚在體腔時(shí)(如胸腔、腹腔)稱為積水。根據(jù)指壓皮膚是否凹陷，水腫可分為凹陷性和非凹陷性。定義水腫是指過(guò)多體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。3

體液（60%）Totalbodyfluid細(xì)胞內(nèi)液（40%）Intracellularfluid(ICF)細(xì)胞外液（20%）血漿(5%)Plasma組織間液(15%)Interstitialfluid(ISF)組織間隙Interstitial體腔coelomExtracellularfluid(ECF)正常體液分布體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿(5%)Plasma組織間液(4

體液（60%）Totalbodyfluid細(xì)胞內(nèi)液（40%）Intracellularfluid(ICF)細(xì)胞外液（20%）血漿(5%)Plasma組織間液(15%)Interstitialfluid(ISF)組織間隙Interstitial體腔coelomExtracellularfluid(ECF)細(xì)胞水腫Cellularedema稀血癥hyperdilution[水腫]積水hydrops正常體液分布體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿(5%)Plasma組織間液(5發(fā)生機(jī)制組織液形成增多②血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

①體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)（球管失衡）發(fā)生機(jī)制組織液形成增多②血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)①體內(nèi)外液6①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球?yàn)V過(guò)率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑遠(yuǎn)曲小管集合管重吸收↑

鈉水潴留①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-77①球—管平衡基本形式60-70%H2ONa球-管平衡0.5-1%近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球?yàn)V過(guò)率↓60-70%39%廣泛的腎小球病變有效循環(huán)血量↓↓交感-腎上腺髓質(zhì)S（+）腎素-血管緊張素S（+）①球—管平衡基本形式60-70%H2ONa球-管平衡0.5-8①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球?yàn)V過(guò)率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑腎血流量重新分布腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)↑

鈉水潴留①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-79①球—管平衡基本形式Na球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管39%醛固酮↑ADH↑球-管失平衡腎小球?yàn)V過(guò)率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑遠(yuǎn)曲小管集合管重吸收↑H2O①球—管平衡基本形式Na球-管平衡0.5-1%60-70%近10②血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)保持組織間液量平衡的主要因素(1)毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓;(2)組織液的膠滲壓;(3)組織間隙機(jī)械壓力(組織壓);(4)血漿膠(體)滲(透)壓②血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)保持組織間液量平衡的主要因素(1)11【病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)】1．全身性水腫(1)心源性水腫1)病因任何原因引起的右心功能不全，如風(fēng)心病、心包積液。2)水腫機(jī)制①靜脈壓增高：由于右心衰導(dǎo)致體循環(huán)淤血，靜脈壓升高，致使毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高，血管內(nèi)水分濾過(guò)到組織間隙的量增多。②水鈉潴留：由于右心衰有效循環(huán)血量下降，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活躍，最終導(dǎo)引起水鈉潴留。【病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)】1．全身性水腫123)表現(xiàn)特點(diǎn)①低位性、對(duì)稱性、凹陷性；②重者出現(xiàn)胸、腹腔積液；③右心衰竭表現(xiàn)。3)表現(xiàn)特點(diǎn)①低位性、對(duì)稱性、凹陷性；②重13(2)腎源性水腫 1)腎炎性如急性腎小球腎炎。 水腫機(jī)制：炎癥引起毛細(xì)血管通透性增高、腎血流減少，繼發(fā)性醛固酮增多導(dǎo)致水鈉潴留。

表現(xiàn)特點(diǎn)：①眼瞼及顏面水腫出現(xiàn)早、快；②水腫指壓凹陷不明顯；③血尿。 2)腎病性如腎小球腎病。 水腫機(jī)制：低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，血容量減少，繼發(fā)性醛固酮增加導(dǎo)致水鈉潴留。

表現(xiàn)特點(diǎn)：①水腫出現(xiàn)快而重；②指壓凹陷明顯；③低蛋白血癥。(2)腎源性水腫14第三節(jié)水腫-課件-153)肝源性水腫1)病因各種原因所致的肝硬化。2)水腫機(jī)制低蛋白血癥；繼發(fā)性醛固酮增多；門脈高壓。3)表現(xiàn)特點(diǎn)①起病緩慢，腹水及下肢水腫逐漸形成，往往腹水先出現(xiàn)；②慢肝病表現(xiàn)，清蛋白與球蛋白的比值（A／G）倒置。3)肝源性水腫16第三節(jié)水腫-課件-17(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫1)病因可因攝入不足或吸收障礙引起。2)水腫機(jī)制主要因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降所致。3)表現(xiàn)特點(diǎn)先消瘦和體重下降，以后出現(xiàn)由低位向上發(fā)展的水腫。

(5)黏液性水腫1)病因見于甲狀腺功能減退癥。2)水腫機(jī)制因甲狀腺功能減退癥者，組織液蛋白質(zhì)含量高，導(dǎo)致組織液膠體滲透壓增高，水分聚集于組織間隙。3)表現(xiàn)特點(diǎn)顏面及雙下肢水腫較明顯，呈非凹陷性．伴有甲狀腺功能減退的其他表現(xiàn)。(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫18營(yíng)養(yǎng)不良性水腫甲狀腺功能減退癥黏液性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫甲狀腺功能減退癥黏液性水腫192．局限性水腫(1)局部靜脈回流受阻見于上腔靜脈或下腔靜脈阻塞綜合征、血栓性靜脈炎等。(2)淋巴回流受阻見于絲蟲病引起的下肢淋巴液畫流受顯。表理為陰囊腫脹、下肢象皮腫：(3)毛細(xì)血管壁的滲透性增加見于局部炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏等因素引起的水腫。(4)變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹，血清病以及食物、藥物、刺激性外用藥等的過(guò)敏反應(yīng)等。(5)血管神經(jīng)性可屬變態(tài)反應(yīng)或神經(jīng)源性，可因昆蟲、機(jī)械刺激、溫?zé)岽碳せ蚋星榧?dòng)而誘發(fā)。部分病例與遺傳有關(guān)。2．局限性水腫20蕁麻疹淋巴回流受阻蕁麻疹淋巴回流受阻211.年齡、性別、病程。2.水腫發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，有無(wú)誘因和前驅(qū)癥狀。首發(fā)部位和發(fā)展順序，累及的范圍，是否受體位影響。水腫發(fā)展的速度，是否為凹陷性，有無(wú)胸水、腹水。3.伴隨癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹。全身：有無(wú)心悸、氣短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表現(xiàn)；尿量、尿色有無(wú)改變，有無(wú)高血壓、尿檢和腎功能異常；有無(wú)胃腸道表現(xiàn)，皮膚黃染和出血傾向；有無(wú)食欲不振、怕冷、反應(yīng)遲鈍、便秘等。問(wèn)診要點(diǎn)1.年齡、性別、病程。問(wèn)診要點(diǎn)224.診療經(jīng)過(guò)。5.一般情況，尤其注意體重變化情況。6.既往史：有無(wú)心、腎、肝臟，內(nèi)分泌疾病史，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病史。是否接受腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素及其他藥物治療。有無(wú)藥物過(guò)敏史。問(wèn)診要點(diǎn)4.診療經(jīng)過(guò)。問(wèn)診要點(diǎn)23【伴隨癥狀】1．伴有肝大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，見于右心衰竭、心包積液等。2．伴有肝縮小變硬，消瘦，慢性肝病面容、蜘蛛痣、黃疸，腹壁靜脈呈放射狀曲張，見于肝硬化。3．伴尿少、血尿、蛋白尿、腰痛，見于急、慢性腎炎?！景殡S癥狀】1．伴有肝大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，見24水腫體格檢查重點(diǎn)1.皮膚水腫是分布于全身或限于局部：全身性水腫常見于低蛋白血癥或心、腎、肝臟的嚴(yán)重病變或功能不全及內(nèi)分泌紊亂等；局限性水腫見于局部靜脈或淋巴回流受阻、炎癥或變態(tài)反應(yīng)等；凹陷性浮腫提示程度比較嚴(yán)重，非凹陷性提示嚴(yán)重浮腫或系淋巴系梗阻性浮腫；浮腫局部有壓痛和紅腫者，常屬炎癥性。2.有無(wú)頸靜脈怒張：見于右心衰竭、上腔靜脈受壓（如縱隔腫瘤、動(dòng)脈瘤、血栓）等。3.心臟有無(wú)病理性雜音、心臟擴(kuò)大、心律不齊等，應(yīng)除外心臟病性浮腫。水腫體格檢查重點(diǎn)1.皮膚水腫是分布于全身或限于局部：全身性水25水腫體格檢查重點(diǎn)4.肺部有無(wú)啰音：應(yīng)除外肺淤血及心臟病性浮腫。5.肝脾有無(wú)腫大、腹壁靜脈有無(wú)曲張、有無(wú)蜘蛛痣和肝掌，應(yīng)除外肝硬化。6.下肢水腫：雙側(cè)對(duì)稱性水腫者，多見于心、肝、腎疾病或低蛋白血癥，也可為大量腹水、巨大卵巢囊腫及妊娠子宮等壓迫靜脈所致；單側(cè)下肢水腫者，應(yīng)除外靜脈血栓、淋巴回流受阻、靜脈曲張或感染等。水腫體格檢查重點(diǎn)4.肺部有無(wú)啰音：應(yīng)除外肺淤血及心臟病性浮腫26實(shí)驗(yàn)室檢查1.血漿蛋白與清蛋白的測(cè)定如血漿蛋白低于55克/升或清蛋白低于23克/升，表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見于肝硬化、腎病綜合征及營(yíng)養(yǎng)不良。2.尿檢查與腎功能試驗(yàn)有全身性水腫時(shí)應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有蛋白、紅細(xì)胞及管型等。如無(wú)蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿?yàn)槟I病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細(xì)胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致；心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn)，但尿檢查和腎功能的改變?cè)诔潭壬弦话愣急容^輕。與水腫有關(guān)的腎功能試驗(yàn)，常選用酚磺肽亦稱酚紅試驗(yàn)、尿濃縮和稀釋試驗(yàn)、尿素澄清試驗(yàn)等，目的是測(cè)定腎臟的排泄功能。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血漿蛋白與清蛋白的測(cè)定27實(shí)驗(yàn)室檢查3.血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量測(cè)定如血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量明