中毒型細(xì)菌性痢疾

中毒型細(xì)菌性痢疾第1頁概述細(xì)菌性痢疾是痢疾桿菌引發(fā)腸道傳染病，其主要臨床體現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血樣大便。常年散發(fā)，夏秋多見。第2頁細(xì)菌性痢疾分型急性<2個(gè)月一般型：常見典型病例。輕型:不發(fā)熱或微熱，無其他中毒癥狀，只有輕度腹瀉重型:嚴(yán)重腸道癥狀中毒型 慢性>2個(gè)月 遷延型:連續(xù)有輕重不等痢疾癥狀。隱匿型:一年內(nèi)有痢疾史，臨床無癥狀，結(jié)腸鏡檢異常，大便培養(yǎng)可是陽性急性發(fā)作型第3頁中毒型菌痢（毒?。?/p>

(bacillarydysentery,toxictype)發(fā)病特點(diǎn)：2-7歲體健小兒。發(fā)病急、高熱、抽搐，很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。早期消化道癥狀輕或無。二十四小時(shí)內(nèi)多有腹瀉，解黏液膿血便。病死率高第4頁病因志賀氏菌屬分型菌名群癥狀抵抗力我國(guó)流行菌群痢疾（S.dysenteriae)A重，產(chǎn)生神弱局部地域流行經(jīng)毒素福氏(S.flexneri)B易轉(zhuǎn)慢性較強(qiáng)最多見

鮑氏(S.boydii)C較少見宋內(nèi)氏(S.sonnei)D輕，呈不典強(qiáng)多見（歐美國(guó)家最多見）型發(fā)作第5頁毒素內(nèi)毒素：各群痢疾桿菌均可產(chǎn)生造成機(jī)體出現(xiàn)全身毒血癥體現(xiàn)外毒素：與局部侵襲力有關(guān)外毒素產(chǎn)生各群痢疾桿菌均可產(chǎn)生A群菌產(chǎn)生外毒素能力最強(qiáng)外毒素作用細(xì)胞毒性——可使腸黏膜細(xì)胞壞死；神經(jīng)毒性——產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)；腸毒性——造成腸液分泌增多第6頁生存能力耐寒冷和潮濕，不耐干和熱生存時(shí)間：冰凍——數(shù)周-1年泥土——1~2個(gè)月水奶——2~3周水果——1~2周糞便——數(shù)時(shí)~數(shù)日煮沸——立即死亡第7頁發(fā)病機(jī)制中毒型菌痢發(fā)病機(jī)理尚未說明，也許是特異性體質(zhì)小朋友對(duì)內(nèi)毒素異常強(qiáng)烈反應(yīng)，產(chǎn)生兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)，引發(fā)以急性微循環(huán)障礙乃至DIC為基礎(chǔ)臨床病理生理異常。在不一樣患者微循環(huán)障礙突出體現(xiàn)在某些部位，發(fā)生休克、腦水腫、心衰、ARDS等不一樣危象。第8頁痢疾桿菌胃胃功能健全吞入菌少細(xì)菌滅活、排出體外（多數(shù)）腸道腸IgA正常菌群正常細(xì)菌被排出體外吸附于腸粘膜IgA菌群失調(diào)粘膜壞死脫落一般型菌痢毒素體液因子特異體質(zhì)中毒型菌痢（微循環(huán)障礙）毒素吸取生產(chǎn)繁殖產(chǎn)生毒素第9頁

大部分被胃酸殺死少許細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群+腸粘膜分泌型IgA拮抗免疫力低下，細(xì)菌侵入腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖粘膜炎癥反應(yīng)+小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化道腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌被吞噬，很少侵入粘膜下層，亦不侵入血流，很少發(fā)生菌血癥或敗血癥營(yíng)養(yǎng)情況極差，尤其老年人或小朋友偶發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型細(xì)菌性痢疾發(fā)病機(jī)制第10頁志賀菌釋放內(nèi)毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對(duì)之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣造成急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引發(fā)DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和主要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引發(fā)腦水腫甚至腦疝中毒型菌痢發(fā)病機(jī)制第11頁（二）病理解剖

?

主要病變部位在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。

?

基本病理變化急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜潰瘍。慢性期：腸粘膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成。中毒型菌?。航Y(jié)腸病變輕，全身病變重。大腦及腦干水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性出血，腎小管上皮細(xì)胞變性壞死。第12頁臨床體現(xiàn)潛伏期：一般1-2日臨床特點(diǎn)：多見2-7歲，健壯小朋友。大多發(fā)病急，病情發(fā)展快。常伴高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，反復(fù)驚厥早期消化道癥狀輕或無，常易誤診肛試子或生理鹽水灌肛，可發(fā)覺腸炎變化一般二十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)衰竭第13頁臨床分型休克型(循環(huán)衰竭型）腦型（腦微循環(huán)障礙型）肺型(肺微循環(huán)障礙性)混合型第14頁休克定義

多種原因引發(fā)有效循環(huán)血量急劇減少，并造成急性全身性微循環(huán)障礙，使維持生命主要器官供血不足，而產(chǎn)生代謝障礙與細(xì)胞受損病理狀態(tài)。第15頁休克型（皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙）意識(shí)障礙：煩躁不安，表情冷淡，昏迷皮膚黏膜：面色蒼白，口唇及肢端發(fā)紺，皮膚可見大理石樣花紋四肢：手足濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)脈搏：細(xì)數(shù)血壓：早期正?；蚵缘?，晚期顯著下降尿量：減少呼吸：增快第16頁２．腦型（腦微循環(huán)障礙型）顱內(nèi)高壓體現(xiàn)主要癥狀

呼吸變化：節(jié)律不整，時(shí)快時(shí)慢高血壓：視神經(jīng)乳頭水腫瞳孔變化：增大或縮小，或兩側(cè)不等大前囟：擔(dān)心或隆起次要癥狀

昏迷驚厥頭痛嘔吐甘露醇治療有效第17頁體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征（-）腦型患兒可有病理反射亢進(jìn)、肌張力增高等體現(xiàn)；顱內(nèi)高壓體現(xiàn)。第18頁3、肺型(肺微循環(huán)障礙性)呼吸窘迫綜合征常由腦型或休克型發(fā)展而來病情危重，病死率高第19頁4、混合型具以上兩型體現(xiàn)嚴(yán)重病例合并DIC、腎衰竭、溶血尿毒癥病情較重、病死率高。第20頁實(shí)驗(yàn)檢查1.大便常規(guī)：大便外觀、鏡檢：病初無腹瀉：灌肛，大便沉渣鏡檢提醒腸炎變化。出現(xiàn)腹瀉時(shí)：初可為稀水便，后來為粘液膿血便。鏡檢：多紅白細(xì)胞、查見膿球巨噬細(xì)胞2.大便培養(yǎng)數(shù)次送檢培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，是菌痢確診根據(jù)。提升陽性率應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：早期新鮮膿血粘液便不含尿液標(biāo)本不宜太少治療前采便第21頁試驗(yàn)室檢查血象：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞為主，核左移免疫熒光抗體：迅速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，有助早期診斷大便抗原成份復(fù)雜，易有假陽性。核酸檢查：用于治療后查死菌DNA培養(yǎng)陰性病人。

第22頁診斷臨床特點(diǎn)發(fā)病急，發(fā)熱伴中毒癥狀或反復(fù)驚厥。消化道癥狀早期輕或無，后出現(xiàn)腹瀉、痢疾樣大便。大便鏡檢較多紅白細(xì)胞，查見膿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞。早期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。大便培養(yǎng)痢疾桿菌生長(zhǎng)（陰性不能排除）第23頁鑒別診斷乙型腦炎相同點(diǎn)：夏季、幼童突然高熱、昏迷、抽搐，易誤診毒痢腦型。不一樣點(diǎn)：進(jìn)展相對(duì)較慢無循環(huán)衰竭體現(xiàn)腦膜刺激征陽性腦脊液異常大便檢查無異常第24頁敗血癥

定義指病原菌侵入血循環(huán)，在其中大量繁殖并產(chǎn)生毒素而引發(fā)一系列臨床癥狀：如高熱、中毒癥狀、驚厥、感染性休克

鑒別點(diǎn)原發(fā)化膿性感染灶血培養(yǎng)陽性

大便檢查陰性高熱驚厥抽搐時(shí)伴有高熱抽搐次數(shù)較少抽搐后一般情況好第25頁重癥肺炎指有嚴(yán)重呼吸困難或合并有其他系統(tǒng)如消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)肺炎。合并神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)者易誤診毒痢腦型相同點(diǎn)：發(fā)熱、中毒癥狀、驚厥、呼吸困難，腦膜刺激征（-）不一樣點(diǎn)：周圍性呼吸困難肺部體征、X片檢查異常大便檢查正常第26頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)：

1、隔離護(hù)理。

2、加強(qiáng)抗菌治療。

3、降溫止痙。

4、激素應(yīng)用。

5、防治腦水腫、呼衰。

6、防治循環(huán)衰竭。第27頁隔離、護(hù)理消化道隔離臥室安靜、空氣流通避免褥瘡保持呼吸道通暢注意水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充酌情專員守護(hù)或心電監(jiān)護(hù)，密切觀測(cè)病情第28頁抗菌治療使用藥品：早期使用敏感藥品，兩藥聯(lián)用，靜脈給藥。停藥指征：體溫正常，癥狀消失，大便常規(guī)及培養(yǎng)正常。療程不少于一周。第29頁降溫止驚降溫：可用藥品、物理降溫，酌情使用亞冬眠療法止驚：安定0.3~0.5mg/kg/次魯米那15~20mg/kg/(負(fù)荷量)5~10mg/kg/次(維持量)qd水合氯醛40mg~60mg/kg/次，保存灌腸。第30頁激素應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素作用：非特異性抗炎作用，能抑制可溶性炎癥介質(zhì)合成穩(wěn)定溶酶體膜，保護(hù)細(xì)胞功能使局部血管擴(kuò)張，改善血流灌注提升機(jī)體對(duì)毒素耐受性可減少血腦屏障通透性及滲出第31頁防治腦水腫減輕腦水腫

20%甘露醇：3-5ml/kg/次，4~6h/次，快滴，限總液量及含鈉液入量重者利尿加用激素。皮質(zhì)激素：可常規(guī)使用，一般用地塞米松第32頁改善腦循環(huán)：抗膽堿能藥：解除氣管痙攣、抑制腺體分泌，興奮呼吸中樞，解除血管痙攣、改善腦循環(huán)。常用山莨菪堿(654-2)0.2-0.4mg/kg/次。第33頁防治呼吸衰竭脫水療法呼吸管理通暢氣道和改善通氣：吸痰，翻身拍背給氧呼吸中樞