Z字改良法上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊部分提上瞼肌復合體縮短CFSLM技術治療先天性重度上瞼下垂臨床體會

結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+部分提上瞼肌復合體縮短（CFS+LM）技術

治療先天性重度上瞼下垂臨床體會

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2023年6月—2023年6月，利用該技術治療先天性重度上瞼下垂163例共219只眼，年紀最小者為10歲，年紀最大者為48歲，56例為雙側(cè)，其他107例為單側(cè)。男性35例，13例為雙側(cè)，22例為單側(cè)，其中10—20歲12例，21—30歲17例，30歲以上6例；女性128例，43例為雙側(cè)，85例為單側(cè)，其中10—20歲46例，21—30歲58例，30歲以上24例。雙側(cè)上瞼下垂患者中50例曾經(jīng)做過上瞼下垂矯正術（辦法包括額肌瓣法、筋膜懸吊法、方弓吊線法、提上瞼肌縮短法）；單側(cè)上瞼下垂患者中有96例患者曾經(jīng)接收過上瞼下垂矯正術（辦法同上）。本組患者均為單純性先天性上瞼下垂，術前測量患者提上瞼肌肌力均<4mm，MRD≤0mm。一、臨床資料第2頁

二、手術辦法（單側(cè)右眼為例）第3頁■術前專科檢查與評定表第4頁

■切口設計、麻醉1、以左側(cè)正常眼重瞼高度為參照，右側(cè)設計重瞼高度減低1-1.5mm，2、術前估計術后皮膚是否多出而計劃出部分祛除皮膚寬度3、麻醉：術前15分鐘結(jié)膜囊滴表面麻醉劑，術時2%利多卡因（每5m含1%腎上腺素0.1ml）切口皮下浸潤麻醉，眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)阻滯麻醉

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■切開皮膚（可有計劃祛除適量皮膚）

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■沿切口中央線劈開眼輪匝肌，祛除輪匝肌下、瞼板前筋膜及部分脂肪組織顯露瞼板；沿瞼板表面向上分離顯露提上瞼肌腱膜至橫韌帶。

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■0.5%利多卡因（不含腎上腺素）結(jié)膜下腫脹麻醉，使結(jié)膜與米勒氏肌之間相對分離

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■瞼板上緣3-4mm與之平行離斷提上瞼肌腱膜和米勒氏肌,在米勒氏肌與結(jié)膜之間向穹窿方向分離，期間充足止血。

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■沿米勒氏肌與結(jié)膜之間向穹窿方向分離，分離至穹窿上3-8mm，顯露出增厚帶白色反光CFS。第10頁

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■6/0尼龍線內(nèi)、中、外縫合3--4針將CFS縫合固定于上瞼板上1/3處,同步在Whitnall’sligment下緣水平將提上瞼肌復合體（LM）也下拉固定于瞼板上1/3。第12頁

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■7/0尼龍線加強縫合4-5針，祛除多出組織第14頁

■手術過程中反復坐位觀測MRD,以上瞼高度高于盼望MRD1-2mm，上瞼緣輪廓良好，重瞼長度、深度滿意為止。第15頁

■分別間斷縫合、外翻連續(xù)縫合關閉切口第16頁

案例展示第17頁

案例1術前睜眼術前閉眼照患者，女20歲,右側(cè)先天性重度上瞼下垂，于2023年右側(cè)行額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂，術后一年效果如圖?，F(xiàn)測量提上瞼肌肌力右眼3mm，左眼10mm,右側(cè)MRD-1mm，左側(cè)MRD+3mm,。第18頁術前術后5天

術后18個月MRD+4mm，雙眼輪廓線對稱、重瞼自然。

術后6個月由于顧客偏遠，通過手機拍照傳來術后效果

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三、成果

本組病例術后隨訪時間3個月到3年，平均10.6月。術后效果判斷標準為：1、MRD提升大于3mm且MRD≥+2mm，睜眼無抬眉，雙眼皮折皺形態(tài)良好（深度、長度）為滿意；2、MRD改善大于2mm且MRD為大于0mm不大于+2mm，雙眼皮皺折形欠佳為改善；3、MRD較術前有改善但仍≤0mm為無效。

隨訪

評定滿意197只眼，占89.95%，改善19只眼，占8.67%，無效3只眼，占1.37%。在3只無效眼及9只改善眼中經(jīng)行了二次調(diào)整，調(diào)整時間最短為術后3周，最長為術后13個月，調(diào)整后除一只眼出現(xiàn)輕度退縮，一只眼仍屬于改善外，其他均達成滿意標準第20頁

四、討論第21頁

治療先天行上瞼下垂手術辦法有多種，標準是根據(jù)患者嚴重程度或提上瞼肌肌力來選擇辦法，一般情況下，提上瞼肌肌力≥8mm時，采取米勒氏肌折疊或瞼板部分切除法；提上瞼肌肌力4-－７mm時，一般采取提上瞼肌腱膜復合體縮短術,提上瞼肌肌力＜4m時，屬于重度上瞼下垂，一般采取替代提上瞼肌辦法懸吊術，例如：方弓吊線法、自體筋膜懸吊法、異體筋膜懸吊法，額肌筋膜瓣懸吊術。對于輕度及中度上瞼下垂采取治療辦法基本上保存了眼瞼原本睜眼動力源，患者恢復后眼瞼功能、活動度與正常人幾乎沒有差異，所有額部懸吊手術，不但變化了動力源，并且睜眼力量方向發(fā)生了很大變化，術后雖然睜眼垂直高度發(fā)生了變化，不過睜眼力量及方向卻發(fā)生了變化，二者之間有很大差異。例如額肌瓣術后患者睜眼就要借助于抬眉睜眼，假如是單側(cè)上瞼下垂，就會出現(xiàn)兩側(cè)眉毛一高一低；同步患眼也很難形成深度及長度合適重瞼線；再者上眼瞼由于增加了額肌及額部組織，顯得厚重臃腫；也會出現(xiàn)由于垂直力量作用使得術后容易形成倒睫、變形；睜眼與閉眼拮抗力量嚴重失衡而加重閉眼不全等。2023年瑞典Holmstro專家刊登了利用上穹窿聯(lián)合筋膜鞘治療先天性單純性上瞼下垂，極大地改善了額部懸吊技術許多不足之處，3年來我們應用基礎上并進行了合適改良，在CFS懸吊術聯(lián)合提上瞼肌復合體部分縮短術治療重度上瞼下垂，尤其是在治療多種利用額部懸吊技術治療后復發(fā)性上瞼下垂，治療效果顯著。1、上瞼下垂手術矯正辦法選擇標準第22頁

2、有關“CFS”描述

CFS是英文“ConjointFascialSheath”英文縮寫，來自于Whitnall博士1932年刊登臨床解剖典型論文“ConjointFascialSheathoftheLevatorandSuperiorRectusAttachedtotheConjunctivalFornix(CFS)”，“附著于結(jié)膜上穹窿提上瞼肌與上直肌聯(lián)合筋膜鞘”，我們簡稱之“聯(lián)合筋膜鞘”。該組織構(gòu)造在我國解剖教課書上沒有詳細描述，因此千萬不要同我國醫(yī)生比較熟悉位于提上瞼肌腱膜前面Whitnall’sligment（即漢字稱為“溫氏韌帶”或“橫韌帶”或“節(jié)制韌帶”）相混同，CFS這一組織構(gòu)造存在和作用描述，100數(shù)年來已有多位世界著名解剖學家或外科學家給與了詳細描述統(tǒng)計，只是大家所用詞語略有不一樣而已。

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各位專家有關提上瞼肌與上直肌之間聯(lián)合組織構(gòu)造不一樣命名描述

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作者年份命名描述Merkel1874Checkligament(fascienzipfel)（抑制韌帶）Lockwood1886Mutualadhesionoflevatorandsuperiorrectus（提上瞼肌與上直肌互相粘附部）Motais1887Superiorcheckligament（上抑制韌帶）Toldt1904Fascienzipfel(fibrousslipsofthefascialsheathsoftherespectivemusc

les,checkligament)（抑制韌帶）Whitnall1914Fusionoffascialsheathoflevatorandsuperiorrectusadditionalinsert

ionoflevator（提上瞼肌與上直肌互相穿插融合筋膜部分）Whitnall1932Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtothe

conjunctivalfornix（CFS）Fink1957Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)上橫筋膜帶Manson1986Combinedsheathoflevatorandsuperiorrectus,combinedmusclesheath(提上瞼肌與上直肌肌鞘聯(lián)合部)Ettl1996Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)（上橫筋膜帶）Holmstro2023CheckligamentoftheSuperiorFornix（上穹窿抑制韌帶）InChangCho2023IntermuscularTransverseligament(ITL肌間橫韌帶)，Checkligament（抑制韌帶）KunHwang2023Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtotheconjunctivalfornix（CFS）第24頁

大體解剖圖（KunHwang2023)CFS解剖（圖中W：Whitnall’sligment溫氏韌帶；L：Lavetormuscle提上瞼肌；S:Superiorrectus上直?。籆FS:上穹窿抑制韌帶）圖一示移去眼眶頂部后，祛除眶脂肪暴露出提上瞼肌圖二示近端切斷提上瞼肌并從其下面上直肌上向前翻轉(zhuǎn)圖三示暴露并測量提上瞼肌與上直肌間聯(lián)合筋膜組織第25頁

CFS組織學鏡像（KunHwang2023）

角膜內(nèi)側(cè)緣斷面:第26頁瑞典ＨansHolmstrom專家2023年刊登了應用單純CFS懸吊技術矯治先天性上瞼下垂文章第27頁第28頁

3、CFS矯正嚴重先天性上瞼下垂技術

與額部懸吊技術矯正嚴重先天性上瞼下垂技術相比具有下列突出長處第29頁

（1）、懸吊生物力學方向完全與提上瞼肌力量方向相同該示意圖標示了各肌肉生物力學方向：1-額肌、4-提上瞼?。↙PS）、5-CFS及上直?。⊿R)力量方向；由此可見該辦法更符合抱負臨床要求，該辦法不但能夠動態(tài)地提升上眼瞼高度，由于力量方向還完全維持了原本提上瞼肌力量方向，因此還能同步保障眼瞼與眼球正常貼附度和位置。第30頁

（2）、手術創(chuàng)傷小，恢復快，術后護理更簡單：

手術解剖范圍小，不包括到眶上血管神經(jīng)叢，避免了大出血、神經(jīng)損傷、術后血腫等、術后不需止血藥、繃帶加壓包扎等。

第31頁

（3）、最利于雙眼協(xié)調(diào)睜眼運動，以及眼瞼與眼球協(xié)調(diào)運動，因此美容效果顯著提升。術后昂首紋消失或顯著減輕、挑眉視物消失第32頁

■假如一種眼靠提上瞼肌睜眼，而另一種眼靠額肌睜眼，雙眼睜眼力量方向和力量起源相差太大，協(xié)調(diào)性就很差，協(xié)調(diào)起來就比較困難，外觀上也會顯著體現(xiàn)為眉毛一高一低；

■術后患眼不再挑眉視物、雙側(cè)眉毛高低變得一致、術眼雙眼皮長短、深淺及上瞼緣輪廓線均在術后第五天就相稱自然。

第33頁（4）、術后閉眼不全程度顯著減低,且恢復到完全閉合時間顯著縮短分析原因1、CFS是完整有彈力組織，且與提上瞼肌融合延續(xù)，基本相稱于眼周輪匝肌正常拮抗肌同樣，術后發(fā)生閉眼動作時，沒有額外附加阻力；2、而額肌瓣是一種創(chuàng)傷性組織瓣，通過創(chuàng)傷性隧道與瞼板縫合后，很容易就與隧道發(fā)生粘連及周圍瘢痕纖維化，并沒有形成完整且光滑包膜，時間越長彈力越差、運動性越差，且與眼輪匝肌不是拮抗關系，而是反抗關系；3、該辦法初次手術患者都完整地保存了最主要閉眼肌肉部分—瞼板前眼輪匝肌。第34頁

（5）CFS治療嚴重上瞼下垂不會發(fā)生結(jié)膜脫垂如圖所示，該辦法治療嚴重上瞼下垂時將CFS（綠色部分）下拉固定于瞼板上1/3處，同步會帶著穹窿部相融合結(jié)膜部分折返下來（如圖綠色尾部所示），因此不會出現(xiàn)結(jié)膜脫垂現(xiàn)象。第35頁

（6）、不需要在眼瞼上增加眼瞼以外其他組織或材料

由于不在眼瞼上添加眼瞼之外組織材料，即避免了外來組織材料帶來有關并發(fā)癥，又避免了上眼瞼增厚臃腫，以及外來組織疤痕攣縮所繼發(fā)上眼瞼形態(tài)不良。第36頁

（7）、效果持久且復發(fā)程度低

我們采取CFS+LM三年隨訪成果：

滿意率89.95%，有效率98.2%。

瑞典HansHolmstrom專家采取單純CFS懸吊辦法十年

隨訪成果：滿意率74%，有效率96%；

第37頁

（8）、

CFS手術操作時間短，單眼只需30-40分鐘第38頁

（9）、萬一復發(fā)可反復操作性強，且同樣簡單易行我們在術后再調(diào)整時發(fā)覺該辦法術后出現(xiàn)回退或部分復發(fā)原因都是由于與瞼板縫合部位撕脫，懸吊組織回退引發(fā)，由于該組織機構(gòu)完整，因此很容易找回并再次加強固定，且二次調(diào)整顧客回退幾率更低。

第39頁

4、我們改良CFS+LM（提上瞼肌復合體）技術有更多優(yōu)勢應用CFS懸吊技術基礎上，在不增加手術創(chuàng)傷、也不添加任何其他組織情況下，增加了提上瞼肌復合體部分縮短固定，使該手術懸吊變成了雙重保險，不但保存了CFS手術所有優(yōu)勢，還使得復發(fā)率更低，效果更持久穩(wěn)定！第40頁

5、該技術治療嚴重上瞼下垂