三階梯止痛治療原則

癌癥疼痛診斷規(guī)范

三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)第1頁(yè)主要內(nèi)容一、概述二、癌痛病因、機(jī)制及分類(lèi)三、癌痛評(píng)定四、癌痛三階梯止痛治療五、藥品依賴(lài)性六、阿片類(lèi)藥品副作用及處理七、三階梯推廣工作中誤區(qū)第2頁(yè)一、概述第3頁(yè)三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)回憶1980年1980年1982年1984年1986年召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)，謀求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行止痛方案英國(guó)公司研發(fā)了以技術(shù)為基礎(chǔ)美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為也許意大利米蘭會(huì)議制定了三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2023年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”目標(biāo)在歐洲多種國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)”正式編輯出版了“癌癥疼痛治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)第4頁(yè)–全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上–全球每年最少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛折磨新診斷癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接收治療50%癌癥患者有不一樣程度疼痛70%晚期癌癥患者以為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受劇烈疼痛約有30%病人,臨終前嚴(yán)重疼痛沒(méi)有得到緩和癌癥疼痛嚴(yán)峻現(xiàn)狀第5頁(yè)癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩和，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病造成患者自殺主要原因之一癌痛對(duì)癌癥患者影響第6頁(yè)五大生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓疼痛＋2023年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)第7頁(yè)攻克腫瘤四大戰(zhàn)略任務(wù)腫瘤預(yù)防腫瘤早診綜合治療姑息治療第8頁(yè)姑息治療治療重點(diǎn)在于采取積極全面醫(yī)療及護(hù)理以提升、改善患者和家屬生活質(zhì)量。應(yīng)有態(tài)度是視病人及家屬為一體，軀體、心理、精神治療統(tǒng)一在一起。把死亡視為一種正常過(guò)程，既不促進(jìn)也不推遲死亡，不延長(zhǎng)無(wú)生活質(zhì)量生存，不用機(jī)器維持生存。減輕疼痛及其他痛苦癥狀。第9頁(yè)二、癌痛病因、機(jī)制及分類(lèi)第10頁(yè)（一）癌痛病因癌痛原因多樣，大體可分為下列三類(lèi)：1.腫瘤有關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療有關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥品治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤原因性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤原因所致疼痛。第11頁(yè)（二）癌痛機(jī)制與分類(lèi)1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類(lèi)型：傷害感受性疼痛:軀體痛和內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛2.疼痛按發(fā)病連續(xù)時(shí)間急性疼痛慢性疼痛第12頁(yè)三、癌痛評(píng)定第13頁(yè)(一)癌癥疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)第14頁(yè)（二）癌痛量化評(píng)定辦法數(shù)字分級(jí)法()面部表情評(píng)定計(jì)表法主訴疼痛程度分級(jí)法()第15頁(yè)1.數(shù)字分級(jí)法()第16頁(yè)2.面部表情疼痛評(píng)分量表法第17頁(yè)3.主訴疼痛程度分級(jí)法()（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。（2）中度疼痛：疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。第18頁(yè)四、癌痛三階梯止痛治療第19頁(yè)按照及其他權(quán)威協(xié)會(huì)推薦公認(rèn)疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)及辦法，進(jìn)行癌痛治療標(biāo)準(zhǔn)早期、連續(xù)、有效地消除疼痛限制藥品不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)降到最低最大程度地提升生活質(zhì)量

癌痛規(guī)范化治療第20頁(yè)

癌癥三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)1235個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥4（四）三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第21頁(yè)三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之一：口服給藥是主要、首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接收穩(wěn)定血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥第22頁(yè)、推薦口服是癌痛治療最佳選擇能口服患者盡可能選擇口服第23頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)二：按階梯給藥

.第24頁(yè)三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)二：按階梯給藥第25頁(yè)非甾體類(lèi)抗炎藥品是癌痛治療基本藥品，不一樣非甾體類(lèi)抗炎藥有相同作用機(jī)制，常用于緩和輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥品聯(lián)適用于緩和中、重度疼痛，常用于癌痛治療非甾體類(lèi)抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來(lái)昔布。第26頁(yè)非甾體類(lèi)抗炎藥常見(jiàn)不良反應(yīng)1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血2血液系統(tǒng)：血小板功能障礙3肝腎功能損傷發(fā)生機(jī)制：與用藥劑量及使用連續(xù)時(shí)間有關(guān)。第27頁(yè)非甾體類(lèi)抗炎藥天花板效應(yīng)使用非甾體類(lèi)抗炎藥，用藥劑量達(dá)成一定水平以上是，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥品毒性反應(yīng)將顯著增加。因此，假如需要長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥，或日用劑量已達(dá)成限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類(lèi)止痛藥；如為聯(lián)適用藥，則只增加阿片類(lèi)止痛藥用藥劑量。第28頁(yè)阿片類(lèi)藥品是中、重度疼痛治療首選藥品。目前，臨床上常用于癌痛治療短效阿片類(lèi)藥品為嗎啡即釋片、長(zhǎng)期有效阿片類(lèi)藥品為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥品。長(zhǎng)期用藥阿片類(lèi)止痛藥是，首選口服給藥途徑、有明確指征時(shí)可選用透皮吸取途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。第29頁(yè)輔助藥品使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多遲緩(除皮質(zhì)醇類(lèi)外)缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第30頁(yè)輔助藥品類(lèi)型皮質(zhì)類(lèi)固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效第31頁(yè)按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)次序提升第一階梯第二階梯第三階梯不一樣程度疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯藥品

第32頁(yè)按階梯給藥根據(jù)病人疼痛程度給予對(duì)應(yīng)階梯藥品，假如病人就診時(shí)就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)當(dāng)直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無(wú)需從一階梯開(kāi)始。第一、第二階梯藥品在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一種最高極限，即有天花板效應(yīng)。因此在這兩個(gè)階梯用藥時(shí)提議使用劑量不要高于包裝說(shuō)明上限制劑量，假如疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥品第三階梯代表藥品為嗎啡，此階梯藥品沒(méi)有“天花板效應(yīng)”，假如常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，能夠逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。第33頁(yè)在2023年頒布《麻醉藥品管制政策平衡標(biāo)準(zhǔn)》中強(qiáng)調(diào)：盡管癌癥疼痛藥品治療及非藥品治療辦法多種多樣，不過(guò)在所有止痛治療辦法中，阿片類(lèi)止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少藥品。對(duì)于中度及重度癌癥疼痛病人，阿片類(lèi)止痛藥具有沒(méi)有可取代地位。第34頁(yè)嗎啡—阿片所含生物堿中最主要一種阿片是罌粟果實(shí)漿汁干燥物嗎啡是阿片中所含20多種生物堿中，最主要一種公元前1423年，瑞士就有人工種植罌粟果實(shí)遺跡約公元前1523年，古埃及人自罌粟提取阿片治療嬰兒夜哭癥19世紀(jì)，阿片像阿斯匹林同樣被英國(guó)人譽(yù)為“萬(wàn)能劑”，治療多種疾病罌粟第35頁(yè)1805年，德國(guó)藥劑師ü提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神命名到2023年已有207年歷史ü

(1783-1841)嗎啡初次從罌粟中提純第36頁(yè)阿片類(lèi)止痛藥特殊優(yōu)勢(shì)止痛作用強(qiáng)阿片類(lèi)藥品止痛作用顯著超出其他非阿片類(lèi)止痛藥。與非阿片類(lèi)止痛藥相比較，阿片類(lèi)止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號(hào)傳遞，從而取得強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。長(zhǎng)期用藥無(wú)器官毒性作用阿片類(lèi)藥中樞性鎮(zhèn)痛作用機(jī)制提醒，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并非意味著同步會(huì)出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類(lèi)藥品本身對(duì)胃、腸、肝、腎器官無(wú)毒性作用。第37頁(yè)無(wú)封頂效應(yīng)當(dāng)病人疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類(lèi)藥止痛未達(dá)成抱負(fù)效果時(shí)，可通過(guò)增加阿片類(lèi)藥品劑量提升止痛治療效果，其用藥量無(wú)最高限制性劑量。無(wú)須擔(dān)心“過(guò)早”使用阿片類(lèi)止痛藥，會(huì)造成此后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時(shí)阿片類(lèi)藥治療無(wú)效，或無(wú)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥可選擇等。第38頁(yè)按時(shí)給藥按照藥品半衰期及作用時(shí)間，定期給藥。目標(biāo)是使疼痛得到連續(xù)緩和反對(duì)單一按需給藥醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之三3過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

:.,,1990,p51,,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥給藥方案三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第39頁(yè)4、個(gè)體化給藥對(duì)阿片類(lèi)藥品敏感度個(gè)體間差異很大，因此阿片類(lèi)藥品無(wú)抱負(fù)標(biāo)準(zhǔn)用量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情，使用足夠劑量藥品。凡能使疼痛得到緩和并且副反應(yīng)最低劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì)，考慮聯(lián)適用藥。第40頁(yè)5、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀測(cè)其疼痛緩和程度和機(jī)體反應(yīng)。目標(biāo)：患者取得最佳療效而發(fā)生副作用最小，提升患者生活質(zhì)量第41頁(yè)（五）三階梯止痛方案療效80%以上癌癥患者疼痛得到有效緩和75%以上晚期癌癥患者疼痛得以解除第42頁(yè)五、藥品依賴(lài)性第43頁(yè)世界衛(wèi)生組織：“一種國(guó)家嗎啡消耗量能反應(yīng)當(dāng)國(guó)癌癥疼痛控制水平?！钡?4頁(yè)中國(guó)醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足A:發(fā)達(dá)國(guó)家，B：發(fā)展中國(guó)家，C：中國(guó)35.6124.13.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢(shì)》，蔡志基2023年兩類(lèi)國(guó)家嗎啡醫(yī)療消耗量比較第45頁(yè)“成癮”恐懼問(wèn)題嚴(yán)重全國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：公眾、醫(yī)務(wù)人員、藥品供應(yīng)及管理人員對(duì)阿片類(lèi)藥品“成癮恐懼”是影響我國(guó)癌痛治療主要障礙原因歷史原因造成人們對(duì)阿片類(lèi)藥品恐懼人們對(duì)阿片類(lèi)藥品正確使用產(chǎn)生顧慮誤以為阿片類(lèi)藥品耐受是“成癮”誤以為“軀體依賴(lài)性”是成癮誤將藥品濫用等同于“成癮”癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)2023第46頁(yè)耐藥性定義：反復(fù)使用藥品后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類(lèi)藥品正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥品繼續(xù)使用

第47頁(yè)軀體依賴(lài)軀體依賴(lài)是一種生理狀態(tài)變化，體現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片類(lèi)藥品或用完全拮抗劑后出現(xiàn)一系列戒斷癥狀很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀耐藥性和軀體依賴(lài)是連續(xù)使用阿片類(lèi)藥品時(shí)出現(xiàn)正常藥理學(xué)反應(yīng)。并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥品。第48頁(yè)成癮(心理依賴(lài))其特性是連續(xù)地、不擇伎倆地渴求使用阿片類(lèi)藥品，目標(biāo)不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)成“欣快感”，這種對(duì)藥品渴求行為造成藥品濫用對(duì)心理依賴(lài)(成癮)過(guò)于擔(dān)心，是造成醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥品主要原因大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表白：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類(lèi)藥品，“成癮”者極其罕見(jiàn)19961989第49頁(yè)慢性癌痛患者長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛，“成癮”發(fā)生率低1990年.報(bào)告：24,000例使用阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛患者，發(fā)覺(jué)只有7例“成癮”，占0.029%1980年J.調(diào)查：12,000例使用阿片類(lèi)藥品中重度患者，只有4例產(chǎn)生“精神依賴(lài)”，占0.033%第50頁(yè)口服嗎啡治療癌痛

在中國(guó)發(fā)展歷程第51頁(yè)歷史回憶1840年以來(lái)鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)陰影嗎啡恐懼癥1990年此前(三階梯標(biāo)準(zhǔn)引入中國(guó)前)，廣泛使用度冷丁治療癌痛1990年12月，三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)正式介紹入中國(guó)，確立了口服嗎啡治療重度癌痛首選用藥地位第52頁(yè)哌替啶不能替代嗎啡用于治療癌痛哌替啶止痛作為嗎啡1/8—1/10，對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時(shí)間可維持2.5-3.5小時(shí)，嗎啡為4-6小時(shí)，若要得到與每4小時(shí)注射嗎啡10相等止痛效果，就必須注射哌替啶100—150，每3小時(shí)1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長(zhǎng)，是哌替啶4倍，抽搐作用是哌替啶2倍，且產(chǎn)生顯著毒癮。第53頁(yè)六、阿片類(lèi)藥品副作用及處理第54頁(yè)阿片類(lèi)藥品副作用便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)定呼吸抑制軀體依賴(lài)第55頁(yè)正確處理不良反應(yīng)

惡心、嘔吐：胃復(fù)安、6等預(yù)防性處理便秘：多飲水，食物、活動(dòng)，給予緩瀉劑（果導(dǎo)片、番瀉葉等）；開(kāi)塞露、灌腸等。排尿困難：誘導(dǎo)、熱敷、按摩、導(dǎo)尿等。嗜睡：一般不需處置，減量、換藥。呼吸抑制：罕見(jiàn)；一旦出現(xiàn)，停藥，予納洛酮靜注，連續(xù)觀測(cè)二十四小時(shí)第56頁(yè)七三階梯推廣工作中誤區(qū)第57頁(yè)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無(wú)痛是人基本權(quán)利。當(dāng)代醫(yī)療水平完全能夠做到讓癌痛患者無(wú)痛生活。只要選擇抱負(fù)藥品并正確地使用，80%以上疼痛患者都能夠享有無(wú)痛生活。因此，疼痛必須得到治療，并且要規(guī)范化治療。三階梯推廣工作中誤區(qū)第58頁(yè)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥品分為三個(gè)階梯，疼痛病人不論疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。正確理解：疼痛評(píng)定是規(guī)范化用藥前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛強(qiáng)度選擇抱負(fù)藥品，而不是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥，讓患者忍受疼痛折磨。因此，看待任何疼痛患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)定和疼痛原因分析，然后選擇抱負(fù)藥品。三階梯推廣工作中誤區(qū)第59頁(yè)誤區(qū)三：疼痛強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生決定，不能容易相信病人主訴。正確理解：目前評(píng)定疼痛方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用是D面部表情評(píng)定法（）和數(shù)字評(píng)定法（）。無(wú)論哪種評(píng)定辦法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)定，由于疼痛是一種主觀感受，并且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范使用疼痛評(píng)分，相信病人感受，并且給予對(duì)應(yīng)處理。三階梯推廣工作中誤區(qū)第60頁(yè)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接收口服藥品治療。正確理解：伴隨科技發(fā)展和治療水平提升，以為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門(mén)栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡可能選擇“無(wú)創(chuàng)”給藥途徑。尤其是那些由于疾病本身或者由于治療引發(fā)無(wú)法口服病人，更應(yīng)當(dāng)選擇其他給藥方式。三階梯推廣工作中誤區(qū)第61頁(yè)誤區(qū)五：疼痛得到緩和即可，沒(méi)有必要達(dá)成無(wú)痛。正確理解：規(guī)范化疼痛處理不但要緩和疼痛，還包括將藥品不良反應(yīng)降至最低，提升患者生活質(zhì)量，讓疼痛患者無(wú)痛地生活（無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)）