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文檔簡介

股骨頸骨折占全身骨折3.58%,多見于老年人,青、壯年亦可見。第1頁一、解剖生理1.股骨頸指股骨頭下至股骨頸基底部之間,為一管狀構造,橫斷面呈扁圓狀,內(nèi)下方皮質骨最堅厚,頸中心幾乎中空且細小,為松質骨與密質骨交界處。股骨頸前面所有在關節(jié)囊內(nèi),背面2/3在關節(jié)囊內(nèi)(因髖關節(jié)囊起自髖臼邊緣,前面止于轉子間線,背面止于股骨頸中、下1/3交界處)。第2頁第3頁2.頸干角和前傾角①頸干角(又稱內(nèi)傾角):股骨頸和股骨干之間所形成夾角。正常為110-140度之間,平均男性132°,女性127°,小朋友為151°。頸干角>正常值為髖外翻,不大于正常值為髖內(nèi)翻。頸干角存在,能夠增加下肢活動范圍,并使軀干之力量傳至股骨頸基底部,使股骨頭負荷與股骨頸應力之間達成生理平衡。頸干角第4頁②前傾角:自股骨頭中心,沿股骨頸畫一條軸線,與股骨兩髁間連線,不在同一平面,股骨頭居前,股骨頸向前傾斜,二者成一夾角,為前傾角(扭轉角)(其實為股骨頸與股骨干冠狀面所形成一種角度)。正常為12-15度,新生兒20°-40°。女性稍大于男性。過度前傾,外旋障礙,造成脫位潛在趨勢。前傾角第5頁3、股骨頭、頸血供(三個起源)①關節(jié)囊支(關節(jié)囊小動脈)。②股骨干滋養(yǎng)動脈。③圓韌帶小動脈。

支配股骨頭內(nèi)下方區(qū)域血供

支配股骨頭、股骨頸外上方區(qū)域血供

支配股骨頸內(nèi)下方區(qū)域血供

支配股骨頸基底部區(qū)域血供第6頁①關節(jié)囊支(關節(jié)囊小動脈):分為上、下兩組。上組:A、上干骺端動脈(進入股骨基底部上外側):供應股骨頸上外側血運。B、外骺動脈(為上干骺動脈分支):供應股骨頭外上部(占股骨頭4/5-2/3血供,為股骨頭主要血供)。下組:下干骺端動脈(進入股骨頸基底部下內(nèi)側):供應股骨頸內(nèi)下部血運。第7頁②股骨干滋養(yǎng)動脈:此路血運僅達股骨頸基底部,小部分與關節(jié)囊小動脈有吻合支。③圓韌帶小動脈(內(nèi)骺動脈):由閉孔動脈發(fā)出一支小動脈,僅供應股骨頭內(nèi)下部分血運(比較細,血量有限),不是股骨頭主要供血起源,與外骺動脈有吻合。第8頁二、病因病機1.暴力多為間接暴力所致(老年人多見):典型受傷姿勢是跌倒,髖關節(jié)旋轉內(nèi)收,臀部先著地。為何老年人多見?因①股骨頸部細小,為松質骨與密質骨交界處;②老年人骨質疏松,該部位脆弱,有時僅受到輕微旋轉外力即可引發(fā)骨折。第9頁小朋友、青壯年多由車禍、高處墜下等強大暴力引發(fā)。暴力分為:①強大直接暴力;②間接暴力——杠桿作用(股骨頸抵于髖臼后緣)。尚有激素引發(fā)骨質疏松,則青壯年較小暴力也可引發(fā)。第10頁2.分類①按骨折部位分:A、頭下型(頭下部)——血供最差。B、頭頸型(骨折線一部分在頭下,一部分則通過股骨頸)——骨折線外上至內(nèi)下,最不穩(wěn)定。C、經(jīng)頸型——各部骨折均通過股骨頸。D、基底部——囊外骨折,血供破壞少,預后好。其中前三個分型為囊內(nèi)骨折,血供破壞多,預后差。第11頁第12頁②按X線體現(xiàn)(按骨折走向):A、外展型:linton角<30°,股骨干急驟外展及內(nèi)收肌牽拉下發(fā)生,骨折斷端間外側嵌插。局部剪力小,較穩(wěn)定,血供破壞少,愈合率高。部位多在頭下部。第13頁B、內(nèi)收型:linton角>50°,股骨干急驟內(nèi)收及外展?。ㄍ沃?、小肌)牽拉發(fā)生。無嵌插,遠端內(nèi)收上移,剪力大,不穩(wěn)定,血供破壞較大,愈合率低。部位多為頸中部,亦可發(fā)生在頭下部或基底部。第14頁C、中間型:30°<linton角<50°。由于骨折線多呈螺旋型,股骨頭及股骨頸移位和旋轉,因此,測量往往不易精確,當需復位后測量。第15頁③按骨折移位程度分:(Garden分型)Ⅰ°——不全骨折Ⅱ°——完全骨折但無移位。Ⅲ°——骨折部分移位,股骨頭外展,股骨頸輕度上移并外旋

。Ⅳ°——骨折完全移位,股骨頸顯著上移并外旋。第16頁三、診查重點1.跌倒外傷史。2.癥狀和體征。3.X線。第17頁癥狀和體征:①髖部疼痛,有時疼痛沿大腿內(nèi)側向膝部放射,不能站立和行走,腫脹不顯著。②腹股溝中點附近壓痛,縱軸叩擊痛陽性(叩擊足跟部),大粗隆叩擊痛陽性,大粗隆上移。③典型畸形:患肢內(nèi)收、外旋、短縮,髖、膝輕度屈曲畸形。第18頁④無移位或嵌插骨折:癥狀輕微,仍能站立行走,患肢無畸形,僅腹股溝疼痛,易漏診。診斷重點:A、髖關節(jié)活動范圍減小,被動活動時,出現(xiàn)防御性肌痙攣;B、縱軸叩擊痛往往陽性。因此,對老年人傷后主訴髖部疼痛且活動受限者,均應想到股骨頸骨折也許性。第19頁X線:正、側位片。當初未能顯示骨折,而臨床懷疑者,可先按無移位骨折處理,兩周后拍片復查。兩周后如有骨折,骨折局部吸取,則骨折線清楚可見。亦可早期CT或MR檢查確診。第20頁第21頁第22頁四、治療1.無移位或嵌插骨折(外展型,中間型,GardenⅠ、Ⅱ型)無需復位:臥床休息,患肢合適外展皮牽引或骨牽引,穿丁字鞋,6-8周,每1-2月復查X片一次。3個月扶拐下地,負重時間要根據(jù)X片復查,骨折愈合情況而定。近來對此類骨折主張內(nèi)固定,利多弊少。長處:①避免移位;②早期活動,避免并發(fā)癥;③促進骨折愈合。第23頁2.有移位骨折(內(nèi)收型,GardenⅢ、Ⅳ型)①閉合復位固定。②切復內(nèi)固定。③人工股骨頭置換術。④全髖關節(jié)置換術。第24頁閉合復位固定:A、復位辦法a、骨牽引逐漸復位法(目前較常用):入院后,在外展中立位行骨牽引(股骨髁上或脛骨結節(jié)),重量為體重1/7-1/8,牽引2-3天后,改中立位為微內(nèi)旋位(方便糾正骨折向前成角,使兩骨折端緊緊扣?。?,并床邊攝片(正、側位片)。若復位,即可,尚未完全復位,做合適調(diào)整(調(diào)整內(nèi)收,外展,調(diào)整重量,亦可用手法整復糾正)。一般一周內(nèi)逐漸達成復位,最遲不會超出兩周。第25頁長處:不會加重原有損傷,且無需麻醉(行骨折牽引術局麻除外)。缺陷:(1)手術時間推遲。(2)牽引使關節(jié)內(nèi)壓力深入增高,增加股骨頭壞死也許性。(3)牽引過程易發(fā)生多種并發(fā)癥。第26頁b、骨折整復臺迅速牽引復位法(McElvenny法):在手術室進行,麻醉后,將雙足固定于牽引架上,一木棒頂住會陰部,雙下肢伸直,各外展30°,沿縱軸牽引至兩下肢等長,雙下肢內(nèi)旋20°,將患肢內(nèi)收至(中立位)稍外展,最后叩擊大粗隆,使骨折嵌插。透視或拍片。一周內(nèi)骨折較多用。長處:容易復位。第27頁

c、屈髖屈膝法(Leadbetter法):復位效果無前法滿意,多用于股骨頭極度前屈,且使用上法失敗者。患者仰臥,助手固定骨盆,術者屈曲患者髖、膝各90°,沿股骨干縱軸拔伸牽引,然后依次內(nèi)旋、外展并伸直髖關節(jié)。復位后可作手掌試驗,如患肢外旋畸形消失,表達已經(jīng)復位。第28頁復位標準(1)解剖復位:完全復位。股骨頸及內(nèi)側骨皮質連續(xù),股骨頭無前傾(2)過度復位:正位片——骨折遠端稍向內(nèi)移,其內(nèi)側骨皮質托住骨折遠端內(nèi)側骨皮質,側位片——無成角,位置穩(wěn)定。(3)復位不足:骨折遠端內(nèi)側骨皮質未托住近端內(nèi)側骨皮質,而向外上方移位。其中(1)和(2)穩(wěn)定,(3)應再糾正,不糾正——引發(fā)繼續(xù)移位,不愈合。第29頁B、固定辦法a、連續(xù)骨牽引或皮牽引:目前已經(jīng)很少使用。宜用于年紀過大,體質差,不宜手術者。患肢外展,中立位或稍內(nèi)旋位,3-6個月,待床邊攝片臨床愈合后才可解除牽引。第30頁

b、三翼釘內(nèi)固定:目前使用逐漸減少,容易引發(fā)骨折分離。

使用辦法:(1)釘尾在大粗隆下2-3厘米,外露不超出1厘米;(2)釘體接近股骨距——事實上時股骨干后內(nèi)側皮質骨延伸;(3)釘尖位于股骨頭關節(jié)面中央?yún)^(qū),深度距離軟骨0.5厘米。第31頁

c、加壓螺釘:使用辦法基本同三翼釘,其長處有加壓作用,固定比三翼釘穩(wěn)固。要求螺紋所有通過骨折線,其他基本同三翼釘。第32頁

d、三枚空心加壓螺紋釘固定:目前臨床最常用手術辦法,一般三枚螺釘釘尾呈倒品字形,一枚在下接近股骨距,兩枚在上且一前一后。第33頁e、多針內(nèi)固定:操作方便,能夠不做切口,經(jīng)皮穿針,3-7根,以四枚斯氏針較多用。第34頁

b-e術中、術后處理:最佳均在透視下進行手術,無透視要打入導針,手術室拍片,觀片后再固定。1-2周起床,扶拐下地,不負重,2-3個月復查、攝片一次,一般4-6個月愈合,愈合后棄拐行走(目前主張負重時間推遲)。愈合后仍隨診,方便早期確診股骨頭壞死。壞死時間1個月半~五年不等。第35頁②切復內(nèi)固定:適用于閉合復位失敗者,較少使用。一般手術時+植骨(帶肌骨瓣或帶血管瓣)。多用于青壯年骨折。固定材料可螺釘、多針等。第36頁③人工股骨頭置換術

A、適應癥:a、年紀:65~70歲以上高齡患者。b、全身情況:一般來講全身情況不是較好,估計難以耐受兩次手術者,更應考慮行置換術,但需要患者能承受本次手術。C、局部情況:新鮮骨折;頭下型骨折或頭頸型骨折中l(wèi)inton角>70°,而有移位。陳舊骨折;骨折不愈合或股骨頭已壞死,且無髖臼退行性病變及嚴重疏松,年紀可合適放寬至60歲以上。第37頁B、辦法:去股骨頭換人工股骨頭。C、手術并發(fā)癥:a、術中:骨折。b、術后:感染,脫位(前傾角過大)。c、晚期:人工股骨頭下沉,髖臼磨損。此法目前已經(jīng)很少用,多用于75歲以上高齡患者。第38頁④全髖關節(jié)置換術:人工股骨頭置換術適應癥患者,均宜做,年紀可放寬至55歲,是目前臨床較常用手術方式。第39頁第40頁五、并發(fā)癥及其處理1.骨折不愈合(10%-20%)第41頁①影響不愈合原因A、年紀:年紀越高,愈合越困難,70歲為年紀界限:70歲下列不愈合率10%;70歲以上不愈合率50%。B、治療時間:趨向盡早手術,兩周以內(nèi)手術內(nèi)固定,不愈合率少;兩周以上,不愈合率增加。C、骨折移位程度:公認影響骨折愈合主要原因。移位越嚴重,其愈合越困難。內(nèi)收型,GardenⅢ、Ⅳ型,骨折不愈合率高。第42頁②治療:A、粗隆間內(nèi)移截骨術:截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方,截斷后,保持大粗隆勿上移和外展,將截骨遠端推向內(nèi)側,托住近端及股骨頭,截骨部做內(nèi)固定(鋼板螺釘)。作用:a、減少股骨頸所受剪力;b、減少下肢活動時對骨折愈合不利影響;c、使臀中、小肌張力增加,增加髖穩(wěn)定性。適應癥:股骨頭未缺血型壞死,小粗隆仍在頭下方。第43頁B、植骨術:必須先進行復位+內(nèi)固定。a、游離植骨:取腓骨或髂骨取條狀骨植入,方向與內(nèi)固定方向一致;b、肌蒂骨瓣植骨:股方肌、縫匠肌骨瓣較多用;c、帶血管骨瓣植骨:旋髂深動脈骨瓣。第44頁C、人工股骨頭置換術。D、全髖關節(jié)置換術。第45頁2.股骨頭缺血性壞死(20-40%)第46頁①引發(fā)股骨頭缺血性壞死原因A、年紀:小朋友和青壯年較老年人壞死率高。小朋友、青壯年骨折常需強大暴力。移位血管損傷嚴重,復位困難,另外小朋友因a、圓韌帶常供血不足,且與關節(jié)囊支吻合少;b、骺軟骨板形成一種血運屏障,從而減少了血管損傷后代償能力。第47頁B、骨折本身條件:骨折部位越高,移位越嚴重,壞死率越高。部位高——進入股骨頭血運被阻斷越多。移位程度是與外力大小和血管損傷程度成正比。輕度移位——壞死率15.7%。中度移位——35.7%。重度移位——壞死率51%。第48頁C、復位質量:與股骨頭發(fā)生壞死有密切關系。影響最大者為股骨頭旋轉,其次為復位和手術中過度股骨頭牽引或骨折分離。股骨頭旋轉圓韌帶拉緊或受壓,血運受阻不能與髖關節(jié)面完全對稱,造成髖關節(jié)退行性病變,引發(fā)壞死失去正常負重時應力,使骨小梁繼發(fā)萎縮塌陷第49頁D、內(nèi)固定辦法:從治療上看,多針固定,加壓螺紋釘,壞死率相對較低,因此目前推薦三枚空心加壓螺紋釘固定;三翼釘相對較高。不過目前尚無較一致結論。第50頁②診斷:X線體現(xiàn):股骨頭密度變化;減少——死骨吸取(修復過程中);增高——(新骨形成)修復。第51頁③治療:A、鉆骨術:大粗隆下2-3cm,用8mm環(huán)鉆往壞死區(qū)鉆。B、鉆孔+植骨術:自體骨(游離植骨、肌蒂骨瓣植骨、帶血管——旋髂深動脈骨瓣植骨)、胎兒骨。C、鉆孔+血管束植入術:多用旋股外動脈升支放入鉆孔隧道中,用細絲線固定在軟組織上。第52頁第53頁D、髖關節(jié)融合術:適應癥:股骨頭壞死并發(fā)嚴重髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。多用于青壯年且為體力勞動者。E、全髖關節(jié)置換術:適應癥:股骨頭壞死,嚴重變形,塌陷并繼發(fā)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者。以往強調(diào)年紀在60歲以上,目前來看年紀已經(jīng)大大放寬,亦用于青壯年患者。第54頁3.全身并發(fā)癥

褥瘡、肺炎、尿路感染等,嚴重引發(fā)死亡。第55頁六、注意事項1.股骨頸骨折,老年人多見,往往預后較差(尤其是囊內(nèi)骨折),言明預后:①死亡率高;②骨折不愈合率高;③股骨頭壞死率高。2.對于股骨頸骨折,無論是移位還是無移位,目前主張早期內(nèi)固定,利多弊少,內(nèi)固定以閉合復位為主,盡可能不要采取切開復位。3.為避免股骨頭壞死、塌陷,目前主張下地負重時間推遲,必須到骨折牢靠愈合,才可棄拐行走,時間往往6個月到1年。第56頁股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折。多見于老年人,比股骨頸骨折年紀大5-6歲,小朋友、青壯年少見。因該部血液豐富,預后大大好于股骨頸骨折。第57頁一、解剖生理1、股骨粗隆間即為股骨大、小粗隆間部位,下連股骨干,上連股骨頸。第58頁2、有許多肌肉附著:外展肌:臀中?。ù筠D子)、臀小肌(大轉子);外旋肌:梨狀?。ù筠D子)、上孖肌、閉孔內(nèi)、外肌、下孖?。ㄋ膲K肌肉均附著于轉子窩);股方肌(轉子間嵴);髂腰肌:髂肌和腰大?。ň褂诠晒切∞D子)(前屈、外旋髖關節(jié));內(nèi)收肌群:恥骨肌、長收肌、短收肌、大收肌、股薄肌,主要作用為內(nèi)收大腿,長收、恥骨肌有外旋作用,恥骨、長收、短收有微屈髖作用。內(nèi)收肌群除股薄肌止于脛骨上2/3,余止于股骨上1/3粗線內(nèi)側唇。第59頁第60頁3、股骨粗隆間構造主要是松質骨,周圍有豐富肌肉附著,血供豐富,不易發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死。第61頁二、病因病機1.受傷原因與機制:與股骨頭骨折相同。由于該處為松質骨且老年人骨質疏松,故骨折多為粉碎性。第62頁2.分型①根據(jù)骨折線方向和位置分:

A、順粗隆間骨折(占85%):骨折線自大粗隆頂點開始斜向內(nèi)下方至小粗隆部,骨折線走向與轉子間線或轉子間嵴平行,一般為穩(wěn)定性骨折。移位:較少,近端一般不移位,遠端可處于外旋位——下肢重力和股部外旋肌作用,髖內(nèi)翻不嚴重。粉碎性往往為不穩(wěn)定性骨折。第63頁B、逆粗隆間骨折:骨折線由大粗隆下方斜向內(nèi)上方至小粗隆上方。骨折線走向大體與轉子間線或轉子間嵴垂直,為不穩(wěn)定性骨折。移位:近端外展、外旋——外展肌、外旋肌牽拉,遠端向內(nèi)向上——內(nèi)收肌群、髂腰肌牽拉。第64頁

C、粗隆下骨折:骨折線通過大、小粗隆下方,為不穩(wěn)定性骨折第65頁②根據(jù)股骨內(nèi)側骨皮質狀態(tài)分:A、股骨內(nèi)側骨皮質未粉碎,能支撐骨折近端股骨距為穩(wěn)定性骨折。B、股骨內(nèi)側骨皮質粉碎(常包括小粗?。?,不能支撐骨折近端股骨距,為不穩(wěn)定性骨折。不穩(wěn)定性骨折容易引發(fā)髖內(nèi)翻。第66頁三、診查重點1、外傷史。2、癥狀與體征。3、X線檢查。第67頁癥狀與體征①髖部腫痛,功能障礙——不能站立和行走,腫脹,疼痛比股骨頸骨折顯著。②患部壓痛顯著(多在大粗隆部),皮下瘀斑,大粗隆叩擊痛(+),足跟縱軸叩擊痛(+),大粗隆上移。③畸形(有移位者):內(nèi)收、外旋,短縮畸形——比股骨頸骨折顯著。無移位,畸形較輕。第68頁股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折受傷姿勢,臨床體現(xiàn)及全身并發(fā)癥大體相同。不一樣點:1、股骨粗隆間骨折腫脹瘀斑顯著、疼痛劇烈(因血運豐富);股骨頸骨折腫脹不顯著、疼痛輕。2、股骨粗隆間骨折壓痛點在大粗隆部;股骨頸骨折壓痛點在腹股溝中點。3、股骨粗隆間骨折易并發(fā)髖內(nèi)翻(愈合容易);而股骨頸骨折易并發(fā)不愈合、股骨頭壞死。4、股骨粗隆間骨折畸形顯著;而股骨頸骨折畸形相對不顯著。第69頁X線第70頁第71頁第72頁四、治療1、無移位骨折:皮牽引(5kg)或脛骨結節(jié)骨牽引(1/7-1/8),丁字鞋,患肢外展中立位(30°-40°),6-8周,定期X片復查,骨折愈合后才可負重。第73頁2、有移位骨折①手法復位外固定:A、手法復位同股骨頸骨折。B、外固定:皮牽引,脛骨結節(jié)骨牽引(臨床多用),患肢外展中立位,牽引時間:8-12周,定期X片復查,骨折愈合后才可負重。第74頁②切復內(nèi)固定:適應癥:A、年紀較大,全身情況較差,不能耐受長期牽引治療;B、不穩(wěn)定骨折。辦法

A、鵝頭釘內(nèi)固定:實為三翼釘+鋼板內(nèi)固定,前面操作同三翼釘,固定好用尾螺釘及墊板連接三翼釘和鋼板置于恰當位置,再固定鋼板。術中要求a、解剖復位和過度復位;b、鋼板一定要緊貼股骨干。此法目前已基本不用。第75頁B、DHS(Richard釘)。C、Υ釘。D、人工股骨頭置換術。適用于高齡(一般75歲以上),骨質疏松嚴重患者。

術后起3天可坐起活動,兩周后床上進行下肢屈伸活動,4-6周下地不負重,8-12周負重。第76頁第77頁第78頁第79頁五、并發(fā)癥及其處理1、髖內(nèi)翻:老年人大多不手術治療。畸形嚴重——行粗隆下楔形外展截骨術。術后鋼板固定。2、死亡:引發(fā)全身并發(fā)癥所致。第80頁六、注意事項1、治療關鍵:①減少死亡率;②避免髖內(nèi)翻。2、保守治療(牽引治療)目前仍有較大應用價值,在治療過程中應避免髖內(nèi)翻發(fā)生,進行積極功能鍛煉。3、由于平均壽命延長,患者對療效要求逐漸提升,內(nèi)固定目前正受到重視,有增多趨勢。第81頁股骨干骨折為常見骨折,約占全身骨折6%,多見于青壯年,小朋友,一般來講男多于女。第82頁一、解剖生理1、股骨干指股骨小粗隆下至股骨髁上部分,為人體最長、最堅強管狀骨,由堅厚密質骨所組成。股骨干有輕度向前突出弧度,前方表面光滑,后方有一隆起稱為股骨粗線或股骨嵴,為肌肉附著及營養(yǎng)動脈進入處。股骨干髓腔略成圓形,上、中1/3內(nèi)徑大小一致,下1/3內(nèi)徑膨大,為卵圓形(橢圓形)。第83頁第84頁2、有三組肌肉附著前群:縫匠肌——屈髖屈膝

伸肌群——股四頭肌(最大)第85頁后群:屈肌群:股二頭肌、半肌腱、半膜肌,統(tǒng)稱腘繩肌。第86頁內(nèi)側群:內(nèi)收肌群(最小):大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌。第87頁3、股動、靜脈在上、中1/3離股骨干較遠,下1/3移行為腘動、靜脈,接近股骨干后方向下走行,故下1/3骨折,易引發(fā)腘動、靜脈損傷。第88頁第89頁4、股骨干血供特點:①滋養(yǎng)動脈:股深動脈貫通支沿股骨粗線進入股骨干近側,經(jīng)髓腔內(nèi)下行,供應骨內(nèi)膜血運,為主要血供起源(內(nèi)2/3)②骨膜:來自附著肌肉,為合適補充(外1/3)。③干骺端:較少。

以上特點提醒:手術時不可過多剝離附著股骨粗線部位軟組織和骨膜,以免破壞血供,影響愈合。第90頁二、病因病機1、暴力作用:多由直接暴力所造成。①直接暴力(擠壓、重物打擊等暴力強大)——橫斷、粉碎骨折。②間接暴力(高處跌下,機器絞傷等)——斜形、螺旋形骨折。由于大腿肌肉發(fā)達均為不穩(wěn)定骨折。小朋友可見青枝骨折(穩(wěn)定骨折)。第91頁2、移位:由于肌肉收縮,下肢本身重量等,部位不一樣可產(chǎn)生不一樣骨折斷端移位,以肌肉收縮牽拉引發(fā)為主。①上1/3骨折:近端:屈曲——髂腰肌牽拉。外旋——髖部外旋肌群牽拉。外展——臀中、小肌牽拉。遠端:向后、向上、向內(nèi)移位——內(nèi)收肌群牽拉。第92頁②中1/3:有重合,移位。移位無一定規(guī)律,多數(shù)近端——外展屈曲傾向,遠端——向內(nèi)上方移位——內(nèi)收肌牽拉,骨折端向前外成角。

第93頁③下1/3骨折:遠端向后移位——關節(jié)囊、腓腸肌(起于股骨內(nèi)、外髁)牽拉。下1/3骨折可壓迫或刺傷腘動、靜脈,坐骨神經(jīng)損傷少見,因行于股二頭肌與大收肌之間,與股骨干相隔。第94頁第95頁三、診查重點1、外傷史。2、癥狀和體征。3、X線:正、側位片(包括髖、膝關節(jié))。第96頁癥狀和體征:①局部腫脹,疼痛,功能障礙。②皮下瘀斑,局部壓痛,縱軸叩擊痛(+),骨擦音,異?;顒樱危ǘ炭s、成角、旋轉)。第97頁③嚴密注意P、R、BP。成人股骨干骨折(閉合性)一般出血達500-1000ml,再加上創(chuàng)傷后劇烈疼痛,容易引發(fā)休克。④合并腘動、靜脈損傷(壓迫、刺傷):腘窩部有巨大血腫,小腿(包括足)(缺血和缺氧使肢體神經(jīng)和肌肉功能受損)運動和感覺障礙,足背動脈、脛后動脈(為腘動脈直接延續(xù))搏動削弱或消失,末稍循環(huán)障礙——足背皮溫下降,皮膚蒼白。第98頁⑤合并脂肪栓塞:心動過速、發(fā)熱、呼吸困難、皮膚粘膜出血以及神經(jīng)系統(tǒng)一系列癥狀。⑥擠壓綜合癥。第99頁X線第100頁第101頁第102頁第103頁第104頁四、治療1、現(xiàn)場急救處理:應就地固定患肢。嚴禁在受傷現(xiàn)場脫衣褲,脫鞋或無須要檢查。有木板可在患肢內(nèi)、外側各放一條,內(nèi)側達會陰部,外側超出骨盆平面,用繃帶固定。無木板,可將患肢和健肢用繃帶或布帶捆在一起。固定后急送醫(yī)院。第105頁2、骨折處理①無移位骨折:不需復位。夾板固定+連續(xù)牽引(骨牽引、皮牽引),8-10周;新生兒;竹簾固定2-3周。第106頁②有移位骨折:成人有移位骨折:A、手法復位+夾板固定+連續(xù)牽引a、手法復位(最佳在麻醉下進行):適用于橫斷、斜形骨折?;颊哐雠P,一助手固定骨盆,一助手用雙手握小腿上段順勢拔伸牽引,并將患肢屈髖、屈膝90°,沿股骨縱軸拔伸牽引,重合糾正后,按不一樣部位采取不一樣手法。第107頁上1/3骨折:維持牽引下,術者握住骨折遠端前屈、外展、外旋。中1/3骨折:維持牽引下,術者遠端外展,用手由外向內(nèi)擠壓斷端向外成角處,再內(nèi)、外、前、后擠壓。

下1/3骨折:維持牽引下,以兩手置于腘窩內(nèi)做支點,將骨折遠端由后向前向近端推擠。第108頁

b、夾板固定:四塊。根據(jù)不一樣位置放置不一樣固定墊。上1/3骨折:近端前側和外側——避免近端外展、外旋、屈曲。中1/3骨折:斷端外側、前側——避免向前外成角。下1/3骨折:近端前側——避免斷端前后移位。新生兒可用竹簾固定。第109頁第110頁c、連續(xù)牽引:時間8-10周(定期拍片復查)。(1)皮牽引(較少用):用于年老、體弱者,不超出5kg。

(2)骨牽引①股骨髁上:中1/3骨折,下1/3骨折(遠端向后移位)。中1/3:外展中立位;下1/3:屈髖屈膝中立位。

②脛骨結節(jié):上1/3、下1/3骨折(近端向前移位),患肢置于屈髖外展位。避免過牽,發(fā)覺位置不良及時調(diào)整重量及方向,又要保持牽引效能,又要避免過牽。第111頁第112頁

B、連續(xù)牽引(復位)+夾板固定。適用:粉碎、斜形、螺旋形骨折。a、連續(xù)牽引,辦法、部位等同前。b、夾板固定:同前。第113頁C、切復內(nèi)固定適應癥:a、手法或牽引不能達成整復要求骨折b、合并神經(jīng)、血管損傷;c、多發(fā)骨折;d、嚴重開放骨折,時間短無感染。手術辦法:a、髓內(nèi)針。b、鋼板內(nèi)固定。c、交鎖髓內(nèi)釘。第114頁a、髓內(nèi)針——目前基本不用。(1)適應癥:股骨上、中1/3橫斷、短斜形、粉碎時性骨折,多段骨折。(2)方式:逆行髓內(nèi)針穿針法;順行髓內(nèi)針穿針法。(3)術后不需外固定。二周后即可下地扶拐行走,臨床愈合后棄拐行走,骨折愈合1年半后拔除髓內(nèi)針。第115頁b、鋼板內(nèi)固定:(1)適應癥:股骨干上、中、下1/3橫行、短斜形骨折。(2)方式:加壓鋼板。鋼板應放在張力側即股骨干外側略偏后(股骨粗線向外旁開1cm),放置鋼板后,經(jīng)鋼板加壓,使張力側轉變壓力側。

術后處理:加壓鋼板不作外固定,3-5天后扶拐下地,骨折愈合后負重棄拐行走。第116頁第117頁c、交鎖髓內(nèi)釘(順行、逆行):術后處理同鋼板。第118頁第119頁第120頁第121頁第122頁絞鎖髓內(nèi)釘固定1絞鎖髓內(nèi)釘固定2第123頁小朋友:A、垂直懸吊皮膚牽引:適用于3歲下列(包括3歲)

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