臨床頸部解剖圖譜

頸部neck

廣義和狹義頸部分區(qū)1.頸前區(qū)下頜下三角頦下三角頸動(dòng)脈三角肌三角2.胸鎖乳突肌區(qū)3.頸外側(cè)三角枕三角鎖骨上大窩1h第1頁(yè)

頸部層次1.皮膚2.淺筋膜頸闊肌和面N頸支頸叢皮支:枕小N.耳大N.頸橫N.鎖骨上N定位—胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺V.:頸外V頸前V和頸靜脈弓淺L.:沿淺V排列

頸外LD和頸前LD2h第2頁(yè)頸部層次

3.頸肌和深筋膜頸肌淺層:頸闊肌胸鎖乳突肌中層:

舌骨上肌二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨肌莖突舌骨肌舌骨下肌肩胛舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌深層:椎前肌前、中、后斜角肌3h第3頁(yè)頸部深筋膜1.淺層封套筋膜包被整個(gè)頸部構(gòu)造形成:2個(gè)肌鞘(胸鎖乳突肌和斜方肌鞘)2個(gè)腺囊(腮腺和下頜下腺囊)上—延續(xù)為腮腺咬肌筋膜下—分2層附于胸骨頸靜脈切跡4h第4頁(yè)頸部深筋膜

2.中層氣管前層(氣管前筋膜頸內(nèi)臟筋膜)位舌骨下肌群深面形成:甲狀腺假被囊食管和氣管筋膜3.深層椎前筋膜

覆蓋于頸深肌和脊柱表面形成:腋鞘4.頸動(dòng)脈鞘

(頸血管鞘頸鞘)5h第5頁(yè)頸部筋膜間隙1.胸骨上間隙

胸骨柄上方,封套筋膜2層間.2.氣管前間隙

氣管前筋膜和氣管間含:甲狀腺下V.和奇V叢偶有甲狀腺最下A.、胸腺、左頭臂V、頭臂干交通:下→上縱隔3.咽后間隙

咽與椎前筋膜間交通:下→下縱隔和后縱隔4.咽旁間隙咽側(cè)方5.椎前間隙

椎前筋膜與脊柱間6h第6頁(yè)頸部常用切口

頸部手術(shù)切口應(yīng)注意：盡可能與皮紋平行，減少術(shù)后瘢痕；少破壞皮膚血供，避免術(shù)后皮瓣壞死；有助于暴露和切除病變。最簡(jiǎn)單切口為：頸前區(qū)切口應(yīng)為水平，與皮紋一致，如甲狀腺手術(shù)；胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)切口取直線型或弧形，自后上斜向前下，如頸側(cè)和咽側(cè)腫瘤手術(shù)。還可根據(jù)詳細(xì)情況作延長(zhǎng)或改善，如頸淋巴清掃術(shù)，可取半“H”或“Y”形切口。7h第7頁(yè)下頜下三角

submandibulartriangle1.境界圍成:下頜底和二腹肌前、后腹間底:下頜舌骨肌和舌骨舌肌表面:皮膚、淺筋膜、頸闊肌、封套筋膜2.內(nèi)容下頜下腺(淺深2部)為主周圍:下頜下LD后端:面A,面V深面:上1/3—舌N下1/3—舌下N8h第8頁(yè)

頸動(dòng)脈三角

carotidtriangle1.境界圍成:胸鎖乳突肌、二腹肌后腹肉和肩胛舌骨肌底:椎前筋膜表面:皮膚、淺筋膜、頸闊肌、封套筋膜2.內(nèi)容舌骨大角為標(biāo)識(shí)后—頸總A及頸內(nèi)、外A(分叉部有感受器)

頸外A→甲狀腺上A(下),舌A和面A(上)頸內(nèi)、外A鑒別(位置,分支)上—舌下N(越頸內(nèi)外A前行),頸袢上根下—喉上N內(nèi)支→穿甲狀舌骨膜入喉喉上N外支→環(huán)甲肌9h第9頁(yè)

肌三角musculartriangle

(肩胛舌骨肌氣管三角)1.境界圍成:頸前正中線、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌.表面:皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌和氣管前筋膜.底:椎前筋膜2.內(nèi)容頸部臟器及其血管神經(jīng):甲狀腺、甲狀旁腺、喉、氣管、食管等.10h第10頁(yè)

胸鎖乳突肌區(qū)1.頸動(dòng)脈鞘頸總和頸內(nèi)A(內(nèi)側(cè))頸內(nèi)V(外側(cè))迷走N(后方)2.頸袢至舌骨下肌上根—C1→舌下N→降支下根—C2C33.頸叢淺支,深支4.頸交感干椎前筋膜深面,上、中、下神經(jīng)節(jié).11h第11頁(yè)胸鎖乳突肌區(qū)頸外側(cè)淺淋巴結(jié)、腮腺、頦下、乳突等淋巴結(jié)咽、喉、甲狀腺、氣管、食管和舌根等部淋巴沿頸內(nèi)靜脈排列，上起顱底，下達(dá)頸根部.以肩胛舌骨肌下腹為界分為上、下兩群。5.頸外側(cè)深淋巴結(jié)上群下群頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)(角淋巴結(jié))頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)鼻咽部、腭扁桃體及舌根部舌尖頸干(其中沿頸橫血管排列稱鎖骨上淋巴結(jié))12h第12頁(yè)

枕三角occipitaltriangle

(肩胛舌骨肌斜方肌三角)1.境界

圍成:肩胛舌骨肌、斜方肌、胸鎖乳突肌深面:椎前筋膜淺面:封套筋膜2.內(nèi)容

副N.(定位)淋巴結(jié)13h第13頁(yè)鎖骨上大窩和頸根部鎖骨上大窩(肩胛舌骨肌鎖骨三角):圍成:肩胛舌骨肌、鎖骨、胸鎖乳突肌.頸根部:范圍:鎖骨上方二橫指.頸、胸、腋過(guò)渡區(qū)14h第14頁(yè)鎖骨上大窩和頸根部?jī)?nèi)容

此前斜角肌為中心:內(nèi)側(cè)—頸、胸間縱行構(gòu)造和胸膜頂.外側(cè)—頸、胸和上肢間橫行構(gòu)造.15h第15頁(yè)鎖骨上大窩和頸根部?jī)?nèi)容1.胸膜頂和肺尖定位:鎖骨內(nèi)1/3上方2-3cm.鄰接:前—鎖骨下A前外—前斜角肌、膈N、鎖骨下V、迷走N.胸導(dǎo)管(左)后—頸交感干、頸胸神經(jīng)節(jié)外—中斜角肌2.胸導(dǎo)管行程:食管左側(cè)上行→胸導(dǎo)管弓(C7)→向外下→靜脈角胸導(dǎo)管弓鄰接:前—頸動(dòng)脈鞘后—胸膜頂、鎖骨下A等.16h第16頁(yè)鎖骨上大窩和頸根部?jī)?nèi)容3.鎖骨下V前斜角肌淺面,可穿刺插管.4.鎖骨下A和臂叢斜角肌間隙(前、中斜角肌和第1肋)臂叢阻滯麻醉.5.膈N前斜角肌表面下行,鎖骨下AV間入胸.6.鎖骨上LDVirchowLD(左)意義7.椎動(dòng)脈三角前斜角肌、頸長(zhǎng)肌和鎖骨下A間淺層—甲狀頸干、迷走N和交感干等深層—椎A(chǔ).V.17h第17頁(yè)頸淋巴結(jié)與臨床

頸部淋巴結(jié)常因頸部和頭面部病變而腫大，甚至胸、腹腔器官疾患也可累及頸淋巴結(jié)。在取頸淋巴結(jié)活檢時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)其鄰近構(gòu)造：如在頸動(dòng)脈三角和肌三角內(nèi)，需保護(hù)頸動(dòng)脈鞘及其深面頸交感干；在枕三角內(nèi)，應(yīng)避免損傷副神經(jīng)；在頸根部，要保護(hù)鎖骨下靜脈、胸膜頂和胸導(dǎo)管等。對(duì)頭頸部惡性腫瘤引發(fā)頸淋巴轉(zhuǎn)移癌，多采取頸淋巴結(jié)切除術(shù)，由于頸外側(cè)深淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈關(guān)系密切，必要時(shí)可剝離頸動(dòng)脈鞘，暴露頸內(nèi)靜脈，在頸根部將之縫扎切斷，向上連淋巴結(jié)一併切除，不過(guò)應(yīng)保護(hù)迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感干等構(gòu)造。18h第18頁(yè)頸部臟器

甲狀腺thyroidgland1.形態(tài)“H”形—左、右葉和峽部,錐狀葉(60%).2.位置兩葉—喉與氣管前外側(cè)上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極至第6氣管軟骨環(huán)峽部—第2-4氣管軟骨環(huán)3.被膜內(nèi)層—真被囊(纖維囊)外層—假被囊(甲狀腺鞘)

甲狀腺懸韌帶19h第19頁(yè)頸部臟器

甲狀腺thyroidgland4.動(dòng)脈及其與喉神經(jīng)關(guān)系頸外A→甲狀腺上A與喉上N外支先伴行再分開甲狀頸干→甲狀腺下A與喉返N在下極后交叉(N在A后方38.2%,前方13.7%,分支間45.2%,無(wú)直接關(guān)系2.9%)結(jié)扎A標(biāo)準(zhǔn):“上靠下離”5.靜脈甲狀腺上V→頸內(nèi)V甲狀腺中V→頸內(nèi)V甲狀腺下V→頭臂V甲狀腺最下V(峽部)→頭臂V甲狀腺奇靜脈叢:由甲狀腺下V和甲狀腺最下V吻合而成.20h第20頁(yè)頸部臟器

甲狀腺thyroidgland6.鄰接前—皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群和氣管前筋膜.后內(nèi)側(cè)—喉與氣管、咽與食管、喉返N.后外側(cè)—頸動(dòng)脈鞘、頸交感干.甲狀腫大壓迫征狀:后—呼吸困難、吞嚥困難、聲音嘶啞等.后外—Horner綜合征.21h第21頁(yè)頸部臟器

甲狀旁腺parathyroidgland形態(tài):綠豆?fàn)?上、下各1對(duì).位置:甲狀腺背面,真假被囊間.變異:上甲狀旁腺較恒定下甲狀旁腺變異較大數(shù)量—4個(gè),44%.<4個(gè),54%.5個(gè),2%.位置—上甲狀旁腺在甲狀腺側(cè)葉后緣中點(diǎn)以上,平環(huán)狀軟骨高度.下甲狀旁腺在甲狀腺側(cè)葉后緣下1/3附近(60%)22h第22頁(yè)解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺23h第23頁(yè)24h第24頁(yè)25h第25頁(yè)26h第26頁(yè)27h第27頁(yè)甲狀腺次全切除術(shù)臨床解剖重點(diǎn)

（1）切口和層次在頸靜脈切跡上方兩橫指，沿皮紋方向作橫向切口，兩側(cè)可達(dá)胸鎖乳突肌。由淺入深通過(guò)層次為：皮膚、淺筋膜和頸闊肌、封套筋膜、舌骨下肌（主要為胸骨舌骨肌和胸骨甲狀?。┘捌渖蠲婕谞钕偌俦荒?。皮膚和淺筋膜皮瓣可上下翻開，封套筋膜則在中線上分離，胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌應(yīng)在其上1/3切斷，以保護(hù)頸袢分支，分離甲狀腺假被囊后即可顯露甲狀腺。28h第28頁(yè)甲狀腺次全切除術(shù)臨床解剖重點(diǎn)（2）結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈并保護(hù)喉神經(jīng)喉上神經(jīng)外支一般在甲狀腺上極上方1cm離開甲狀腺上動(dòng)脈，轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，因此結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈應(yīng)緊靠甲狀腺上極。偶有神經(jīng)與動(dòng)脈緊密伴行或行于動(dòng)脈分支間，這時(shí)如在甲狀腺囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，就可避免損傷神經(jīng)。由于甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)在甲狀腺側(cè)葉后方有著比較復(fù)雜交叉關(guān)系，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方應(yīng)避免盲目過(guò)深地分離甲狀腺側(cè)葉背面和內(nèi)側(cè)部分，并在離甲狀腺側(cè)葉較遠(yuǎn)處結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。根據(jù)“上靠下離”標(biāo)準(zhǔn)，即緊靠甲狀腺上極結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，可妥善保護(hù)喉神經(jīng)。29h第29頁(yè)甲狀腺次全切除術(shù)臨床解剖重點(diǎn)（3）保存甲狀旁腺甲狀旁腺位置不很恒定，尤其是埋在甲狀腺組織內(nèi)者易被切除。應(yīng)楔形切除甲狀腺，常規(guī)檢查切下甲狀腺標(biāo)本，如發(fā)覺誤切甲狀旁腺，要立即取出并將之移植到胸鎖乳突肌或附近其他組織內(nèi)。30h第30頁(yè)藥品準(zhǔn)備碘劑復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液3滴tid逐日加1滴2~3周抗甲狀腺藥品加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h說(shuō)明：不手術(shù)者不用碘劑手術(shù)以及注意事項(xiàng)麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體量：保存6~8克操作輕柔，認(rèn)真，止血徹底，保護(hù)甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。31h第31頁(yè)主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息

臨床體現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經(jīng)損傷急救床邊，清除血腫，或器官切開床邊備切開包和手套32h第32頁(yè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重呼吸困難需做氣管切開臨時(shí)性：3~6月內(nèi)恢復(fù)永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺支喝水嗆咳外支運(yùn)動(dòng)支音調(diào)減少33h第33頁(yè)34h第34頁(yè)35h第35頁(yè)36h第36頁(yè)37h第37頁(yè)38h第38頁(yè)39h第39頁(yè)40h第40頁(yè)41h第41頁(yè)42h第42頁(yè)分化型甲狀腺癌治療甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有爭(zhēng)議同側(cè)腺體切除+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除或甲狀腺全切除術(shù)<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術(shù)）

43h第43頁(yè)分化型甲狀腺癌治療甲狀腺次全切除術(shù)44h第44頁(yè)分化型甲狀腺癌治療

甲狀腺全切除術(shù)45h第45頁(yè)分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切＋頸淋巴結(jié)清掃術(shù)46h第46頁(yè)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)47h第47頁(yè)GeorgeWashingtonCrile(1864~1934)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由George

Crile在1923年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等實(shí)踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；60年代，頸清掃術(shù)開始進(jìn)行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或不足頸清掃術(shù)。48h第48頁(yè)甲狀腺癌流行病學(xué)⑴臨床上約5～10％人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，尤以女性顯著，其中增加最多是乳頭狀癌。⑶是最常見內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌治療上不停取得進(jìn)展，但仍有20％患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。49h第49頁(yè)甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床體現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長(zhǎng)遲緩、病程長(zhǎng)。通過(guò)合理治療，治愈率高，生存期長(zhǎng)。⑵主要治療標(biāo)準(zhǔn)：既要確保腫瘤治愈率又要考慮患者生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等50h第50頁(yè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù)改良性頸清掃術(shù)根治性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一、頸清掃術(shù)分類51h第51頁(yè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性甲狀腺癌患者。手術(shù)目標(biāo)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站，清掃此區(qū)能夠減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也許性。52h第52頁(yè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動(dòng)脈鞘，內(nèi)至氣管前淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。甲狀腺下極附近腫大淋巴結(jié)常提醒喉返神經(jīng)就在附近位置。術(shù)式優(yōu)缺陷：手術(shù)損傷小、術(shù)后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時(shí)能夠避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。主要缺陷：很難避免損傷下甲狀旁腺，雖然保存下來(lái)，也常由于血供破壞而造成功能受損。53h第53頁(yè)功能性頸清掃術(shù)手術(shù)指征：已有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A保存頸叢神經(jīng)功能性頸清掃術(shù)：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保存頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術(shù)指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術(shù)者必須對(duì)頸部解剖非常熟悉。B不保存頸叢神經(jīng)功能性頸清掃術(shù)：手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術(shù)中保存胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。54h第54頁(yè)功能性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)分區(qū)頸叢組成及頸袢55h第55頁(yè)

改良性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時(shí)，能夠根據(jù)外侵部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等很多組織之一或更多。

根治性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重外侵，根據(jù)疾病需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。56h第56頁(yè)甲狀腺癌根治術(shù)（切口設(shè)計(jì)）57h第57頁(yè)甲狀腺癌根治術(shù)（游離皮瓣）58h第58頁(yè)甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅴ區(qū)）59h第59頁(yè)甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）60h第60頁(yè)甲狀腺癌根治術(shù)（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）61h第61頁(yè)甲狀腺癌根治術(shù)（縫合、置引流管）62h第62頁(yè)二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌可體現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一期手術(shù)：其長(zhǎng)處是住院時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，缺陷是如無(wú)法確保一側(cè)喉返神經(jīng)無(wú)顯著受侵或損傷，為安全起見，常需行氣管造瘺術(shù)。二期手術(shù)：先行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后7天再行對(duì)側(cè)頸清掃術(shù)，其長(zhǎng)處是一般不需要?dú)夤茉殳?；缺陷是住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。63h第63頁(yè)三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)青少年甲狀腺癌臨床特點(diǎn)：病期晚，常出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長(zhǎng)期生存。故更應(yīng)當(dāng)注意下列重點(diǎn)：注意保護(hù)頸部功能與外觀，提升生存質(zhì)量。注意保護(hù)喉返神經(jīng)，避免終生氣管造瘺。注意保護(hù)甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。對(duì)術(shù)后殘留患者，輔以局部“補(bǔ)丁”放療，可提升療效。64h第64頁(yè)四、甲狀腺髓樣癌頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，也稱C細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。