嬰兒膽汁淤積癥

嬰兒膽汁淤積癥1第1頁嬰兒膽汁淤積定義一歲以內(nèi)包括新生兒期出現(xiàn)黃疸總膽紅素<85umol/L（5mg/dl），結(jié)合膽紅素>17umol/L（1mg/dl）總膽紅素>85umol/L，結(jié)合膽紅素>20%第2頁活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1/2500～1/5000之間肝內(nèi)膽汁淤積性肝病和膽道閉鎖是引發(fā)小兒慢性肝病最常見原因，也是小朋友肝臟移植主要指征第3頁4膽汁淤積病理生理及臨床特性畢脫斑、上皮角化脂蛋白X血肝、脾腸潴留/反流膽紅素膽酸糞便變白膽紅素（直膽為主）黃疸膽酸瘙癢、肝毒性膽固醇黃色瘤磷脂肝細(xì)胞、膽管內(nèi)膽汁淤積肝細(xì)胞壞死、巨形變肝、脾腫大肝功能異?；謴?fù)進(jìn)行性肝?。懼愿斡不╅T脈高壓腹水出血脂肪吸取不良脂溶性維生素缺乏AD佝僂病、手足搐搦癥K出血、凝血酶原時間延長E神經(jīng)肌肉退行變肝功能衰竭膽汁淤積（膽汁減少）第4頁5嬰兒膽汁淤積癥病因譜感染性疾病

膽管疾病遺傳代謝性疾病病毒性膽管病

PFIC1、2、3型巨細(xì)胞病毒等膽道閉鎖良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積肝炎病毒膽總管囊腫

Citrin缺乏癥梅毒、HIV

Alagille綜合征囊性纖維化細(xì)菌性和寄生蟲性

Caroli病垂體功能低下細(xì)菌性膿毒血癥新生兒硬化性膽管炎酪氨酸血癥尿路感染等其他尼曼-匹克病毒性作用膽石癥半乳糖、果糖血癥藥品粘稠膽汁肝糖原累積癥腸外營養(yǎng)腫瘤/占位

α1抗胰蛋白酶缺乏鋁膽酸合成障礙第5頁臨床體現(xiàn)在新生兒期或嬰兒期出現(xiàn)黃疸病程中糞便顏色淺黃或白色肝臟腫大或質(zhì)地異常血清總膽紅素值增高，以直接膽紅素為主血清膽汁酸濃度升高部分患兒還伴有皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良等體現(xiàn)第6頁一般體現(xiàn)消化道癥狀：食欲異常、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等營養(yǎng)障礙：增重不抱負(fù)，甚至營養(yǎng)不良脂溶性維生素缺乏（膽汁淤積所致）貧血（缺鐵；VitE缺乏或免疫性溶血）第7頁伴同征象——有助病因診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害：如智力低下、肌張力降低、肢體癱瘓、驚厥等先天畸形眼部病變生化代謝紊亂：如低血糖、乳酸中毒、高脂血癥、高氨血癥右上腹捫及包塊：膽總管囊腫第8頁膽汁淤積并發(fā)癥脂溶性維生素吸取障礙營養(yǎng)不良感染膽汁性肝硬化門脈高壓、腹水、出血肝功能衰竭第9頁膽道閉鎖一種進(jìn)行性肝外膽道系統(tǒng)病變，可同步累及肝內(nèi)膽管1/3嬰兒膽汁淤積是由膽道閉鎖所致，是最常見原因之一自然病死率接近100%，不治療很少活過2年亞洲國家發(fā)病率顯著高于西方國家及時診斷，早期行Kasai手術(shù)可改善預(yù)后第10頁11CITRIN缺陷造成新生兒膽汁淤積癥(NEONATALINTRAHEPATICCHOLESTASISCAUSEDBYCITRINDEFICIENCY,NICCD)常染色體隱性遺傳病7q21.3上SLC25A13基因突變SLC25A13基因編碼蛋白為citrin（檸檬素），此蛋白同步參與能量、氨基酸、糖和脂代謝過程，缺陷時造成臨床體現(xiàn)多樣第11頁12CITRIN缺陷造成新生兒膽汁淤積癥主要為新生兒期或嬰兒起病肝內(nèi)膽汁淤積癥、可伴有肝大、肝脂肪變性以及由于肝功異常和代謝異常引發(fā)多種生化指標(biāo)異常?？珊Y查發(fā)覺高瓜氨酸血癥，高酪氨酸血癥和丙氨酸血癥等也可因低蛋白血癥、出血傾向凝血障礙、溶血性貧血、低血糖驚厥、水樣腹瀉和嗜睡等就診。質(zhì)譜分析可見特性性氨基酸異常，如瓜氨酸、蛋氨酸及蘇氨酸等升高。需基因檢測確診。第12頁13多數(shù)患兒可自然或經(jīng)飲食治療后緩和嚴(yán)重病例也許早期發(fā)展為肝功能衰竭導(dǎo)致死亡，或需要肝移植（3/160)部分患兒能夠后發(fā)展為致命性成人期Ⅱ型瓜氨酸血癥(adult-onsettypeⅡcitrullinemia,CTLN2）早期診斷非常必要。CITRIN缺陷造成新生兒膽汁淤積癥第13頁診斷問詢病史:包括黃疸發(fā)生時間及黃疸演變(黃疸出現(xiàn)后連續(xù)、消退、增加或消退后又復(fù)升)黃疸伴隨癥狀(有沒有發(fā)熱、惡心嘔吐、納差、皮疹等)妊娠史、飼養(yǎng)史、生長發(fā)育史、用藥史及家族史等；第14頁診斷體格檢查:注意黃疸程度、神志、有沒有皮疹及抓痕、皮膚出血點及淤斑有沒有特殊面容、心臟雜音、肝脾腫大及質(zhì)地注意觀測每日糞便顏色第15頁診斷血生化病原學(xué)(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等)遺傳代謝病篩查基因檢測肝膽超聲檢查：觀測有沒有膽囊，若有膽囊，觀測進(jìn)食前后膽囊大小變化，肝門處有沒有纖維塊，有沒有膽總管囊腫等動態(tài)連續(xù)十二指腸引流：觀測十二指腸引流液顏色(黃、淺黃、白色)及十二指腸液膽汁生化檢查第16頁診斷核素肝膽顯像：評定肝攝取和排泄功能，注意腸內(nèi)有沒有放射性物質(zhì)磁共振膽管成像：觀測有沒有膽囊，膽總管、肝總管有沒有成像肝穿刺行肝臟病理學(xué)組織學(xué)檢查：評定有沒有膽管增生及門脈纖維化根據(jù)手術(shù)診斷為膽道閉鎖第17頁膽汁淤積性肝病治療

病因治療護(hù)肝治療利膽治療營養(yǎng)治療外科手術(shù)治療第18頁病因治療感染引發(fā)膽汁淤積性肝病，則應(yīng)針對病原進(jìn)行治療，例如巨細(xì)胞病毒有關(guān)性膽汁淤積等，可應(yīng)用更昔洛韋治療腸外營養(yǎng)引發(fā)膽汁淤積性肝病則應(yīng)通過逐漸減少腸外營養(yǎng)使用改善癥狀citrin缺乏引發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積性肝病則應(yīng)通過無乳糖奶粉使用改善患兒一般情況等第19頁護(hù)肝治療括促進(jìn)肝臟解毒功能藥品如谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯等促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥品，如促肝細(xì)胞生長因子多烯磷脂酰膽堿等，以及門冬氨酸鉀鎂、異甘草酸鎂以及甘草酸二銨等。第20頁利膽治療熊去氧膽酸作用機(jī)制主要為促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其吸取，變化膽汁組成，加強(qiáng)膽汁流動性，從而改善膽汁淤積保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗炎、抑制細(xì)胞凋亡等作用第21頁營養(yǎng)治療主要是促進(jìn)生長發(fā)育，減少與膽汁淤積有關(guān)并發(fā)癥合適營養(yǎng)供應(yīng)對肝臟修復(fù)極其主要。若營養(yǎng)供應(yīng)過多與不足都對肝臟不利，在無肝性腦病時應(yīng)給予足量熱卡和蛋白質(zhì)對無肝性腦病患兒蛋白質(zhì)為1.0～1.2g／(kg·d)，有肝性腦病時蛋白質(zhì)為0.5～1.0g／(kg·d)脂肪：選用中鏈甘油三酯第22頁營養(yǎng)治療對某些先天性遺傳代謝疾病如酪氨酸血癥患兒應(yīng)給予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食半乳糖血癥患兒應(yīng)停乳糖膳食，改無乳糖奶粉，同步應(yīng)避免含乳糖水果和蔬菜適量脂溶性維生素第23頁手術(shù)治療主要包括部分膽汁分流術(shù)、腹腔鏡探查、膽道造影術(shù)和膽道沖洗術(shù)等對于難治性膽汁淤積患兒以及預(yù)后差、起病急、病情重患兒可考慮肝移植第24頁食物過敏性胃腸疾病25第25頁8種主要食物過敏原90%FishShellfishWheat第26頁食物過敏原

牛奶?-乳球蛋白61%?-乳清蛋白酪蛋白65%r-球蛋白…..雞蛋卵清蛋白卵粘蛋白卵轉(zhuǎn)鐵蛋白……第27頁每種食物也許包括幾個獨特變應(yīng)原大部分食物變應(yīng)原易被加熱、烹飪或其他辦法破壞，如蘋果變應(yīng)原；某些食物變應(yīng)原對烹飪過程和機(jī)體消化過程有一定抵抗性，如雞蛋、魚變應(yīng)原。少數(shù)食物變應(yīng)原能夠在油中發(fā)覺，如豌豆、大豆、芝麻籽和魚肝油等。第28頁食物過敏經(jīng)常與花粉過敏有交叉反應(yīng)對樺木花粉過敏患者對蘋果、榛子、桃子、杏樹、櫻桃、胡蘿卜、芹菜等水果和蔬菜過敏對艾蒿花粉過敏患者也對傘形科蔬菜如芹菜根、茴香、胡蘿卜、歐芹和香料等過敏對豚草過敏患者在吃了香蕉和西瓜后也許出現(xiàn)同樣過敏癥狀第29頁?)KPTA食物過敏種類亦存在地域差異

北歐和北美沿海地域貝殼類食物過敏較多花生過敏則在美國比較常見，近年逐漸擴(kuò)大到歐洲地中海地域則以椰殼類水果過敏多見第30頁發(fā)病機(jī)制IgE-mediatedNon-IgE-mediated屬于I型變態(tài)反應(yīng)，常在進(jìn)食后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，能夠累及皮膚、呼吸道、消化道，這些癥狀經(jīng)常同步出現(xiàn)，但無特異性包括了IgG、免疫復(fù)合物及細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)等多種機(jī)制，常于進(jìn)食后數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)癥狀第31頁食物過敏臨床表型皮膚

蕁麻疹特應(yīng)性皮炎皰疹樣皮炎血管性水腫呼吸系統(tǒng)哮喘鼻炎消化系統(tǒng)胃腸道過敏反應(yīng)小腸結(jié)腸炎惡心、嘔吐、腹瀉嗜酸細(xì)胞性食管腸病腹部痙攣性疼痛嗜酸細(xì)胞性胃腸炎直腸結(jié)腸炎花粉熱乳糜瀉全身性過敏性休克IgE介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)第32頁FOODPROTEIN-INDUCEDPROCOTITIS起病早，出生3個月內(nèi)大多牛奶蛋白過敏，30%同步伴有豆奶過敏過早添加牛奶，尤其在患胃腸炎后腹瀉、便血、生長發(fā)育正常偶有嘔吐、蕁麻疹注意與感染性腹瀉、壞死性小腸結(jié)腸炎鑒別第33頁FOODPROTEIN-INDUCEDPROCOTITIS便常規(guī)、便潛血、便培養(yǎng)SPT/RAST（-）祛除敏感食物72h便血消失，再次攝入后又出現(xiàn)便血腸鏡及活檢：大腸末端水腫、粘膜及粘膜下層嗜酸細(xì)胞浸潤第34頁FOODPROTEIN-INDUCEDPROCOTITIS母乳飼養(yǎng)：繼續(xù)母乳飼養(yǎng)，母親飲食祛除牛奶及豆類食品混合或人工飼養(yǎng)：

-深度水解配方

-氨基酸配方第35頁對食物過敏診斷和評定病史

-理解食物過敏臨床體現(xiàn)

-理解與食物過敏相同疾病臨床體現(xiàn)化驗檢查

-外周血嗜酸細(xì)胞計數(shù)

-過敏原試驗（皮膚點刺、體外sIgE）

-食物剔除試驗

-食物激發(fā)試驗第36頁食物激發(fā)試驗開放式牛奶滴在嘴唇若15分鐘后無反應(yīng)

-口服牛奶

-逐漸加量，每30’增加0.5-1.0-3.0-10-30-50-100ml觀測2h第2周每天最少進(jìn)食牛250ml雙盲撫慰劑對照診斷食物過敏“金指標(biāo)”主要用于

-幾個食物同步被懷疑為過敏原且sIgE(+)，為減少患者禁食種類

-高度懷疑某一過敏物但無sIgE抗體證據(jù)

-非IgE介導(dǎo)型食物過敏者激發(fā)一旦出現(xiàn)癥狀，立即停頓，注意觀測遲發(fā)反應(yīng)第37頁食物過敏診斷IgE介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)詳細(xì)病史（進(jìn)食史）過敏史/家族史外周血/糞便Eos生化檢查SPT（+）sIgE（+）食物激發(fā)/回避試驗詳細(xì)病史（進(jìn)食史）過敏史/家族史外周血/糞便Eos生化檢查SPT（-）sIgE（-）消化道內(nèi)鏡食物激發(fā)/回避試驗第38頁食物過敏治療IgE介導(dǎo)

-食物回避、激素非IgE介導(dǎo)

-母乳

-深度水解蛋白配方奶

extensivelyhydrol