子宮內(nèi)膜息肉宮腔粘連

子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連臨床診治牛剛2023年10月第1頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見(jiàn)一種良性疾病，臨床體現(xiàn)以異常陰道流血為主。從育齡期到絕經(jīng)后女性，均為該病高發(fā)人群。雖然子宮內(nèi)膜息肉惡變并不常見(jiàn)，但最新研究顯示伴隨年紀(jì)增加，其惡變幾率展現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。治療后復(fù)發(fā)是本病主要特點(diǎn)。目前確切病因尚未明確，有學(xué)者指出年紀(jì)原因和激素補(bǔ)充治療也許是造成本病高發(fā)主要原因。AAGL：子宮內(nèi)膜息肉臨床實(shí)踐指南（2023版）第2頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉第3頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉臨床體現(xiàn)多數(shù)患者沒(méi)有顯著臨床癥狀，經(jīng)常在體檢時(shí)發(fā)覺(jué)。發(fā)病高危原因：年紀(jì)，高血壓，肥胖及他莫昔芬使用。研究表白應(yīng)用他莫昔芬可使子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率高達(dá)30%-60%。高抗雌激素活性孕激素和口服避孕藥能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜息肉發(fā)生起到保護(hù)作用。第4頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉臨床體現(xiàn)常見(jiàn)臨床體現(xiàn)：異常子宮出血。絕經(jīng)前異常子宮出血女性中10-40%可發(fā)覺(jué)子宮內(nèi)膜息肉。

子宮內(nèi)膜息肉自然消退率可高達(dá)25％，并且小息肉更容易自發(fā)消退。第5頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉診斷

經(jīng)陰道超聲檢查：檢出子宮內(nèi)膜息肉敏感性為86%，特異性為94%，但子宮肌瘤等疾病有時(shí)與子宮內(nèi)膜息肉很難辨別。

彩色多普勒超聲有助于息肉惡變檢出。但對(duì)于懷疑息肉惡變患者，其檢查成果仍無(wú)法替代病理成果。宮腔鏡引導(dǎo)下活檢為診斷子宮息肉最常見(jiàn)最確切辦法。不推薦盲檢。第6頁(yè)內(nèi)膜息肉B超聲像第7頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡圖像第8頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉治療主要包括保守治療、藥品治療以及手術(shù)治療。保守治療：由于大多數(shù)息肉是不會(huì)發(fā)生惡變，一種常用治療辦法就是不加干預(yù)期待療法。絕經(jīng)后無(wú)癥狀息肉惡變率較低，與患者討論并通知后，能夠選擇觀測(cè)保守治療。藥品治療：對(duì)子宮內(nèi)膜息肉作用有限。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道服用他莫昔芬婦女使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器能夠減少子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率。手術(shù)治療：宮腔鏡直視下摘除內(nèi)膜息肉是安全有效。第9頁(yè)子宮內(nèi)膜息肉預(yù)后絕經(jīng)前或絕經(jīng)后婦女應(yīng)切除有癥狀息肉，證據(jù)表白75%-100%病例通過(guò)宮腔鏡息肉切除術(shù)能夠顯著改善異常子宮出血癥狀。

宮腔鏡息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率介于2.5%-3.7%之間。

切除內(nèi)膜息肉后能夠有效提升低生育力患者生育能力。

第10頁(yè)宮腔粘連（Intrauterineadhesions,IUA）婦科常見(jiàn)、對(duì)生育功能危害嚴(yán)重并且治療效果較差宮腔疾病;1894年初次刊登有關(guān)IUA文獻(xiàn)報(bào)道，1948年Asherman詳細(xì)描述了IUA，故又稱(chēng)為Asherman綜合征；文獻(xiàn)報(bào)道，數(shù)次人工流產(chǎn)、刮宮所致IUA發(fā)生率高達(dá)25%～30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕主要原因。第11頁(yè)IUA發(fā)病機(jī)制IUA確實(shí)切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間互相黏附；其修復(fù)過(guò)程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個(gè)短暫重合時(shí)期；由于子宮內(nèi)膜修復(fù)多為不完全再生，其功能受損，最后形成瘢痕。目前，有關(guān)IUA病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)及神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)。第12頁(yè)IUA發(fā)病機(jī)制纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)：內(nèi)膜基底層損傷、上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻等，均可造成纖維結(jié)締組織增生，瘢痕形成。

神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)：以為宮頸內(nèi)口是一特殊神經(jīng)分布區(qū)域，宮腔手術(shù)引發(fā)反射性痙攣且呈連續(xù)痙攣狀態(tài)，也許引發(fā)宮腔積血、閉經(jīng)、月通過(guò)少等癥狀；同步還也許使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素反應(yīng)。其他有關(guān)發(fā)病原因：（1)ER體現(xiàn)異常；（2）子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常；（3）宮腔微環(huán)境變化與纖維化微環(huán)境增強(qiáng)；（4）信號(hào)通路調(diào)整異常；（5）其他，如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)炎癥反應(yīng)。第13頁(yè)IUA診斷宮腔鏡檢查：能在直視下觀測(cè)宮腔形態(tài)特性，理解粘連性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評(píng)分，為預(yù)后評(píng)定提供參照根據(jù)。有條件應(yīng)作為首選辦法。經(jīng)陰道超聲檢查：簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可數(shù)次反復(fù)實(shí)行。經(jīng)陰道三維超聲能夠顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。子宮輸卵管造影：可同步理解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況；由于多種原因均可造成宮腔充盈缺損假陽(yáng)性征象，因此假陽(yáng)性率高。第14頁(yè)IUA宮腔鏡圖片第15頁(yè)IUA分級(jí)重度IUA嚴(yán)重影響患者月經(jīng)生理與生殖預(yù)后，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)評(píng)分有必要性；現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道采取多種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使得不一樣研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一，缺乏可比性。目前尚無(wú)任何一種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到國(guó)際范圍內(nèi)認(rèn)可。參照美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）提出評(píng)分量表，提出中國(guó)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。第16頁(yè)IUA中國(guó)分級(jí)第17頁(yè)IUA

治療選擇無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求IUA患者不需要手術(shù)治療。雖有月通過(guò)少，但無(wú)生育要求，且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血體現(xiàn)患者，也不需要手術(shù)治療。對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月通過(guò)少且有生育要求患者，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervicalresectionofadhesion,TCRA）可作為首選治療伎倆。第18頁(yè)IUA治療目恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積；治療有關(guān)癥狀（不孕、疼痛等）；預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)；恢復(fù)生育能力。第19頁(yè)TCRA標(biāo)準(zhǔn)與技巧TCRA是治療IUA標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，不主張盲視下實(shí)行分離操作。宮腔鏡直視下能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開(kāi)口狀態(tài)，避免手術(shù)操作盲目性，減小副損傷，提升治療效果及手術(shù)安全性。TCRA標(biāo)準(zhǔn)是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。第20頁(yè)TCRA能量器械選擇TCRA多種能量器械選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提。機(jī)械分離法：宮腔鏡直視下通過(guò)非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行粘連分離。長(zhǎng)處是避免能量器械對(duì)周?chē)?nèi)膜電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、減少術(shù)后再粘連形成。缺陷：對(duì)于肌性周?chē)驼尺B分離，操作困難，且創(chuàng)面不易止血。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)。能量介入分離法：目前使用主要能源形式是高頻電，分為單極和雙極電路循環(huán)，通過(guò)能量介入作用電極（針狀、環(huán)形）進(jìn)行粘連瘢痕組織分離、切除，簡(jiǎn)單易行，止血確切，是中、重度IUA治療。理論上講，雙極電路循環(huán)也許對(duì)組織產(chǎn)生電熱效應(yīng)更小。第21頁(yè)提升IUA

手術(shù)安全性措施避免子宮穿孔：重度IUA宮腔解剖形態(tài)難辨，分離粘連時(shí)易損傷肌層，造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷。因此，術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)下手術(shù)。警覺(jué)灌流液過(guò)量吸取，體液超負(fù)荷，低鈉血癥。IUA分離手術(shù)時(shí)子宮肌層血管開(kāi)放，由于膨?qū)m壓力作用，短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心衰、肺水腫等。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)。第22頁(yè)IUA手術(shù)應(yīng)關(guān)注問(wèn)題強(qiáng)調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)：重建并恢復(fù)子宮腔解剖形態(tài)，清除粘連瘢痕組織，保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUATCRA手術(shù)提議在三級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)行，并由最少1名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師施術(shù)，反復(fù)手術(shù)也許加重子宮內(nèi)膜損傷。重視手術(shù)前評(píng)定，尤其是宮腔鏡檢查與“IUA診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)用，明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布，制定手術(shù)方案及術(shù)后綜合管理措施。第23頁(yè)IUA術(shù)后預(yù)防再粘連措施目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連預(yù)防措施較多，但多為單中心、小樣本量報(bào)道，缺乏大樣本量、隨機(jī)對(duì)照研究成果。對(duì)于中、重度IUA分離手術(shù)后提議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施。第24頁(yè)IUA術(shù)后預(yù)防再粘連措施使用宮內(nèi)節(jié)育器利與弊？目前對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterinedevice,IUD）在預(yù)防宮腔再粘連形成中價(jià)值，觀點(diǎn)尚不一致。釋放孕激素IUD也許對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，不推薦其作為IUA分離手術(shù)后宮腔“隔離裝置”。支持使用IUD觀點(diǎn)以為：IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，減少再粘連形成。不主張使用IUD研究以為：IUD是異物，也許引發(fā)過(guò)度炎癥反應(yīng)，尚有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。第25頁(yè)IUA術(shù)后預(yù)防再粘連措施宮腔支撐球囊應(yīng)用及療效：宮腔球囊通過(guò)屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間互相貼附，能夠減少I(mǎi)UA分離手術(shù)后再粘連形成。推薦放置宮腔支撐球囊，一般球囊內(nèi)注液或注氣量≤5ml，留置時(shí)間5-7d。第26頁(yè)IUA術(shù)后預(yù)防再粘連措施生物膠類(lèi)材料：生物膠類(lèi)材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用，但其對(duì)妊娠率影響尚不清楚。臨床常用生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等，一方面，通過(guò)抑制炎性細(xì)胞激活和聚集，減少創(chuàng)面滲出；另一方面，能夠抑制成纖維細(xì)胞生成，減少膠原纖維增生，減少瘢痕形成。第27頁(yè)IUA術(shù)后促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生措施雌激素——能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與再生，有助于創(chuàng)面修復(fù)；常用雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4mg/d。IUA分離手術(shù)后使用雌激素，加或不加孕激素都有助于減少再粘連形成。方案選擇：（1）雌-孕激素序貫療法，雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素，目前多數(shù)研究?jī)A向于此種治療方案。（2）單用雌激素療法，小劑量雌激素連續(xù)用藥，不加用孕激素。劑量與時(shí)限：激素治療時(shí)限一般為2-3個(gè)周期。第28頁(yè)