急性腎功能衰竭業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

急性腎功能衰竭ICU---劉文潔1第1頁腎臟生理功能排泄代謝廢物調(diào)整水、電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)分泌功能人體廢水處理車間第2頁概念

急性腎衰

是指由于多種病因引發(fā)腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)日)急劇下降,出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)儲留及水電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征。本綜合征包括腎前性、腎后性、腎實質(zhì)性急性腎衰，臨床以急性腎小管壞死(ATN)多見。

來時，急忙；來勢，洶洶！3第3頁

【分類】

廣義急性腎衰竭

①腎前性（腎臟低灌注）②腎性（腎臟本身疾?。勰I后性（尿路梗阻）

狹義急性腎衰竭：

急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）記住，是ATN，不是銀行ATM哦~~4第4頁【病因】1．腎前性(1)血容量減少

(2)有效動脈血流量減少腎臟血流動力學(xué)變化2．腎性腎實質(zhì)損傷如急性腎小管壞死3.腎后性急性尿路梗阻5第5頁腎前性ARF病因絕對血容量不足相對血容量不足腎內(nèi)血流動力學(xué)變化第6頁腎性ARF病因有毒植物生物毒素腎毒性藥品造影劑損害第7頁尿路梗阻，排尿不暢腎后性ARF病因尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂積液、前列腺增生腫瘤第8頁腎性急性腎衰竭常見病因及百分比中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2023年）9第9頁【發(fā)病機制】腎前原因（休克、心衰等）腎性原因（腎缺血、腎毒物、腎疾病）腎后原因（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量↓腎血液灌注量↓分布異常腎小球囊內(nèi)壓↑原尿回漏腎小管阻塞腎小球濾過率↓少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等10第10頁臨床體現(xiàn)起始期維持期恢復(fù)期臨床分期第11頁一.起始期進(jìn)展快，歷時短，僅數(shù)小時至1--2天早發(fā)覺，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn)二.維持期

典型為7～14天，也可短至幾天，長至４～６周三.恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久性損害

【臨床分期】

12第12頁一、起始期以原發(fā)病癥狀和體征為主要體現(xiàn)【臨床體現(xiàn)】

并有典型氮質(zhì)血癥體現(xiàn)：

1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最顯著）

2.食欲下降、惡心、嘔吐

3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣13第13頁

尿量驟減，少尿或無尿（部分患者可無少尿）

蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散）

血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）管型尿出現(xiàn)尿毒癥體現(xiàn)

【臨床體現(xiàn)】二、維持期14第14頁1.全身并發(fā)癥血液

消化

呼吸循環(huán)神經(jīng)臨床體現(xiàn)第15頁惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血

消系統(tǒng)化第16頁咳嗽、咳痰

胸痛、憋氣呼吸困難

呼吸系統(tǒng)第17頁

心力衰竭

肺水腫心律失常

循環(huán)系統(tǒng)第18頁

意識障礙、昏迷

抽搐、躁動神經(jīng)系統(tǒng)第19頁

出血傾向

貧血血液系統(tǒng)第20頁

尿量變化：少尿：＜400ml/24h無尿：＜100ml/24h非少尿型＞400ml/24h

代謝性酸中毒生成過多、排酸減少

高鉀血癥組織分解、排鉀減少

低鈉血癥水潴留、稀釋性低鈉

2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂第21頁尿量增多（腎功能開始恢復(fù)標(biāo)志）尿量可達(dá)3~5L/d(連續(xù)1~3周)早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量顯著增多，可伴脫水、低鉀、低鈉【臨床體現(xiàn)】三、恢復(fù)期22第22頁【試驗室檢查】1.血液檢查輕中度貧血、血肌酐增加異常2.尿液檢查（輸液用藥前）混濁、尿蛋白+~++

血尿、管型尿

3.影像學(xué)檢查X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢（用于未明病因腎性ARF）23第23頁ARF治療標(biāo)準(zhǔn)（1）排除任何引發(fā)腎功能變壞原因如避免使用腎毒性抗菌素

糾正腎前性原因

努力維持一定尿量第24頁ARF治療標(biāo)準(zhǔn)（2）支持及對癥治療(1)每日2次檢測生化指標(biāo)，必要時隨時反復(fù)高熱卡35～50千卡/kg/d

低蛋白0.6～0.8g/kg/d（非透析）

透析時1～1.2g/kg/d高碳水化合物，每日不少于100克GS第25頁支持及對癥治療(2)維持水平衡：限鈉、限水

入水量=基礎(chǔ)補液量+顯性失液量

基礎(chǔ)補液量=不顯性失液量(600-800ml)-內(nèi)生水(400ml).一般為400-500ml

或使體重下降0.5kg/d糾正酸中毒心衰擴(kuò)血管減輕前負(fù)荷必要時透析感染ARF治療標(biāo)準(zhǔn)（2）第26頁ARF治療標(biāo)準(zhǔn)（3）高鉀治療辦法 機制 發(fā)生作用 連續(xù)時間 限制原因10％葡萄酸鈣直接反抗 立即 短暫 Ca負(fù)荷10-30ml NaHCO3 重新分布數(shù)分鐘 數(shù)小時 鹽堿負(fù)荷45mMol高滲糖-胰島素重新分布數(shù)分鐘 數(shù)小時 低血糖容量降鉀樹脂 透析療法 排出 數(shù)小時數(shù)小時第27頁ARF凡符合下列任何一項者，均應(yīng)采取透析治療。無尿、少尿超出48小時BUN100mg/dl(21.4mmol/l)Scr6mg/dl(442Umol/l)K+6.5mMol/LHCO3－

15mMol/L顯著水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、燥動、意識障礙。急性肺水腫或充血型心衰、嚴(yán)重高血鉀是緊急透析指征ARF透析指征第28頁ARF透析方式間斷血液透析

(intermittenthemodiaysis,IHD)

連續(xù)腎臟替代治療

(continuousrenalreplacement

therapy,CRRT)血液透析（Hemodialysis），是血液凈化技術(shù)一種。其利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對流體內(nèi)多種有害以及多出代謝廢物和過多電解質(zhì)移出體外，達(dá)成凈化血液目標(biāo)，進(jìn)而糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。第29頁預(yù)后死亡率高無并發(fā)癥死亡率7-23%，多臟器衰竭50-80%

第一位感染其次心血管并發(fā)癥再次呼吸衰竭

第30頁預(yù)防積極治療原發(fā)病，清除危險原因。如積極補充血容量清除壞死組織，控制感染，解除血管痙攣等可減少醫(yī)源性急腎衰發(fā)生率

1再應(yīng)用碘造影劑前合適補充液體

2在某些特定手術(shù)前合適補充液體

3在進(jìn)行順鉑化療前和化療時補充足夠水分

4腫瘤大劑量化療前使用別嘌呤醇減少尿酸排泄

5有腎臟疾病者，避免使用非甾體抗炎藥

第31頁慢性腎衰竭分期分期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能衰竭期尿毒癥期腎小球濾過率（百分比%）約50%～80%約25%～50%約10%～25%約10%下列內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）80～5050～2525～10＜10血肌酐μmol/L正常（133-177）高于正常＜450450～707＞707臨床癥狀無癥狀一般無顯著癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿增多貧血較顯著，夜尿增多，水、電解質(zhì)紊亂，有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰竭晚期，臨床體現(xiàn)和血生化異常十分顯著第32頁【健康指導(dǎo)】飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)：1.嚴(yán)格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)攝?。貉蛩氐^高，給予無蛋白質(zhì)飲食；已減少至28.56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。3.限制鉀、鈉、鎂、磷攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。4.適本地攝取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食無須限制鈉鹽攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補充營養(yǎng)和維生素。33第33頁【健康指導(dǎo)】休息與活動指導(dǎo)：

1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以減少新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟負(fù)擔(dān)

2.當(dāng)尿量增加，病情好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量

3.調(diào)整心態(tài)，