糖尿病規(guī)范化管理

糖尿病患者規(guī)范化管理第1頁內(nèi)容背景和目標東方燈塔-大慶糖尿病管理組織機構(gòu)和職責糖尿病診斷和分型糖尿病患者管理小區(qū)病例管理技術(shù)第2頁一.背景和目標第3頁糖尿病是由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引發(fā)血糖升高為特性代謝病。長期血糖控制不佳糖尿病患者，可伴發(fā)多種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全，造成殘疾或死亡。第4頁人體血糖調(diào)整降糖激素胰島素抑制糖吸取促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長激素藥品作用促進胰島分泌提升外周組織對胰島素敏感性抑制糖吸取胰島素增敏劑第5頁糖尿病損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷低血糖遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變第6頁社區(qū)糖尿病防治目開展小區(qū)糖尿病規(guī)范化防治工作，規(guī)范疾病預(yù)防控制機構(gòu)、綜合醫(yī)院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)糖尿病預(yù)防、診斷服務(wù)。加強小區(qū)糖尿病三級預(yù)防工作，提升人群健康意識，變化不健康生活方式，減少危險原因水平，促進早診早治，開展患者管理，控制糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。建立本地政府領(lǐng)導，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預(yù)防控制機構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合醫(yī)院共同參與糖尿病小區(qū)綜合防治模式。健全小區(qū)糖尿病防治隊伍，加強能力建設(shè)，提升我國糖尿病防治水平，預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥，提升患者生命質(zhì)量。第7頁小區(qū)糖尿病防治目標加強小區(qū)健康教育和健康促進，在小區(qū)人群中普及糖尿病防治知識，控制行為危險原因，提升人群健康意識。識別糖尿病高危人群，針對其危險原因進行健康指導與干預(yù)，減少或延緩糖尿病發(fā)生。利用多種方式，發(fā)覺糖尿病患者，提升糖尿病早診早治、早治率。加強小區(qū)糖尿病患者隨訪管理，提升糖尿病患者規(guī)范化管理率和控制率，提升糖尿病患者自我管理技能水平，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，提升患者生命質(zhì)量。提升醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治理論水平和技能，規(guī)范小區(qū)糖尿病防治行為。以小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼、個體防治入手，摸索建立疾病預(yù)防控制機構(gòu)管理與評價，綜合醫(yī)院幫助確診、制定個體化治療方案，提供技術(shù)支持，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)隨訪管理糖尿病一體化管理模式和機構(gòu)。第8頁二.東方燈塔-大慶糖尿病管理第9頁三.組織機構(gòu)與職責第10頁組織機構(gòu)與職責小區(qū)糖尿病防治是個多部門協(xié)同實踐工作。應(yīng)強化政府在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中職責，本地政府領(lǐng)導，衛(wèi)生行政部門牽頭。疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責實行。聯(lián)合教育、社會保障、新聞媒體等有關(guān)部門共同參與。第11頁組織機構(gòu)與職責1.衛(wèi)生行政部門2.疾病預(yù)防控制機構(gòu)（1）省疾控中心（2）市（州）疾控中心（3）區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制機構(gòu)3.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）4.綜合醫(yī)院5.健康教育部門第12頁組織機構(gòu)與職責衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導、組織和協(xié)調(diào)小區(qū)糖尿病防治工作發(fā)展和制定有效政策開展多部門合作落實有關(guān)資源保障措施納入小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考評內(nèi)容評價和公布本地工作計劃和技術(shù)方案第13頁組織機構(gòu)與職責衛(wèi)生行政部門小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合醫(yī)院省級疾控機構(gòu)市級疾控機構(gòu)區(qū)縣級疾控機構(gòu)健康教育部門領(lǐng)導組織協(xié)調(diào)組織負責全省市縣防治工作工作計劃技術(shù)方案指導和培訓督導和考評搜集分析研究資料負責組織實行小區(qū)患者篩查、初診、登記建檔、常規(guī)治療、隨訪管理、轉(zhuǎn)診發(fā)覺患者，確診、制定個體治療方案、轉(zhuǎn)診、指導培訓、協(xié)調(diào)疾控理論、技術(shù)、培訓健康教育及促進第14頁組織機構(gòu)與職責-疾病預(yù)防控制機構(gòu)省疾病預(yù)防控制機構(gòu)在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下組織制定我省小區(qū)糖尿病防治工作計劃和技術(shù)方案。對市（地域）疾病預(yù)防控制機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導和培訓。負責組織實行全省小區(qū)糖尿病防治工作，并進行質(zhì)量控制、督導、考評及評定。及時搜集、整頓、分析我省糖尿病防治工作實行情況，研究防治對策，為制定有關(guān)政策提供根據(jù)。第15頁組織機構(gòu)與職責-疾病預(yù)防控制機構(gòu)市（地域）疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責本市（地域）小區(qū)糖尿病防治工作，根據(jù)全省計劃安排，制定本市年度工作計劃并組織實行。對去（縣）疾病預(yù)防控制機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導和培訓。負責組織實行全市（地域）小區(qū)糖尿病防治工作，并進行質(zhì)量控制、督導、考評及評定。及時搜集、整頓、分析本市（地域）糖尿病防治工作實行情況，研究防治對策，為制定有關(guān)政策提供根據(jù)。第16頁組織機構(gòu)與職責-疾病預(yù)防控制機構(gòu)區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責本區(qū)（縣）小區(qū)糖尿病防治工作，根據(jù)全市計劃安排，制定本縣年度工作計劃并組織實行。對小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進行業(yè)務(wù)指導和培訓，為小區(qū)提供合適防治辦法和技術(shù)。掌握小區(qū)糖尿病及有關(guān)疾病、危險原因分布情況及趨勢，及時與有關(guān)部門進行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略。對轄區(qū)內(nèi)進行質(zhì)量控制、督導、考評及評定。搜集、整頓、分析本縣（地域）糖尿病防治工作實行情況，發(fā)覺問題，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)處理執(zhí)行過程中詳細問題。第17頁組織機構(gòu)與職責--小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責組織實行小區(qū)糖尿病患者篩查、初步診斷、登記建檔、常規(guī)治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診。根據(jù)全區(qū)（縣）安排，制定和落實本小區(qū)糖尿病防治實行計劃。開展居民健康檔案和組織小區(qū)居民健康檢查等多種形式方式檢出小區(qū)糖尿病患者。建立糖尿病患者管理信息庫，及時更新。分級分層小區(qū)人群健康教育。通過建立隨訪管理，為患者開具健康處方，對病情及管理效果進行評定。督促患者規(guī)律服藥及合理膳食、運動等非藥品治療措施，密切注意患者病情發(fā)展及藥品治療也許副作用，及時向患者預(yù)警督促到醫(yī)院深入治療。早期發(fā)覺患者危急和疑難情況，并及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。對小區(qū)進行質(zhì)量控制及效果評價。第18頁組織機構(gòu)與職責---綜合醫(yī)院加強綜合醫(yī)院機會性篩查發(fā)覺患者職能，承當糖尿病確診工作，并為確診患者制定個體化治療方案。接收小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來急癥或疑難重癥糖尿病患者診斷和救治，并將已確診且病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回小區(qū)，進行規(guī)范化管理。為小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導和培訓。與疾病預(yù)防控制機構(gòu)和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。第19頁組織機構(gòu)與職責---健康教育部門為機構(gòu)和人員提供健康教育和健康促進理論、技能培訓及技術(shù)指導。摸索小區(qū)糖尿病防治健康教育辦法，并研究、開發(fā)、制作健康教育材料。組織開展糖尿病防治健康教育與健康促進活動。為小區(qū)人群提供糖尿病防治知識和技能指導。第20頁四.糖尿病診斷和分型第21頁糖調(diào)整受損期（IGR）IFG：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）稱為空腹血糖受損。OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2小時血糖（IGT）≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）稱為糖耐量受損，以往稱為糖耐量減退或低減。第22頁糖尿病分型1型糖尿病青少年，微血管并發(fā)癥常見2型糖尿病90%-95%，大血管并發(fā)癥常見其他特殊類型妊娠糖尿病第23頁五.糖尿病患者管理第24頁糖尿病患者管理(一).發(fā)覺和建檔(二).隨訪管理(三).轉(zhuǎn)診(四).非藥品治療(五).藥品治療(六).自我管理及其支持第25頁（一）.患者發(fā)覺和建檔第26頁患者發(fā)現(xiàn)---目

早發(fā)覺、早診斷小區(qū)糖尿病患者，按要求登記患者信息，為早治療和隨訪奠定基礎(chǔ)。早發(fā)覺早診斷規(guī)范登記第27頁患者發(fā)覺---渠道1.機會性篩查

一旦發(fā)覺空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl），進行OGTT檢測。2.高危人群篩查

根據(jù)高危人群界定條件和特點，對符合條件對象進行血糖篩查（有專項）3.健康檔案以往健康檔案、基線調(diào)查、篩查血糖檢測4.健康體檢從業(yè)人員健康體檢、單位組織健康體檢5.積極檢測通過健康教育，促使患者或高危人群積極檢查血糖6.搜集小區(qū)已確診患者信息利用家訪、探視等機會，搜集小區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)確診患者第28頁患者發(fā)覺---篩查辦法篩查是在發(fā)覺主要伎倆，目前僅考慮2型糖尿病早期檢出。1.空腹血糖

費用低，特異性和精確性尚好，敏感性不足2.OGTT

OGTT負荷后2小時血糖敏感性、特異性和精確性好，費時費勁第29頁患者發(fā)覺-----深入確診1.對于血糖異常者，深入確診確診標準（任意一項）：糖尿病癥狀＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：確診只能在綜合醫(yī)院進行第30頁患者發(fā)覺----深入確診2.血糖處于臨界水平，兩周后反復檢測血糖或OGTT，深入明確。IFG：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）稱為空腹血糖受損。OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2小時血糖（IGT）≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）稱為糖耐量受損，以往稱為糖耐量減退或低減。注：確診只能在綜合醫(yī)院進行第31頁患者建檔1.對象

新確診、多種方式發(fā)覺糖尿病患者及糖調(diào)整受損者2.登記內(nèi)容初次確診初次進入小區(qū)管理--------填寫糖尿病患者管理卡（首頁）-----錄入計算機糖調(diào)整受損者---------高危人群管理--------錄入計算機第32頁糖尿病患者管理卡（首頁）包括下列幾個方面：基本信息患者一般情況目前并發(fā)癥和合并癥情況近來一次檢查成果近期治療情況第33頁第34頁（二）.患者隨訪管理第35頁隨訪管理---目1.評定治療效果，及時調(diào)整改療方案，規(guī)范治療，提升患者依從性，促進血糖穩(wěn)定維持目標水平2.有效控制血糖、血壓、血脂有關(guān)指標3.監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和有關(guān)伴發(fā)疾病變化4.充足發(fā)揮綜合醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自優(yōu)勢，使不一樣情況患者得到有效治療和連續(xù)照顧，減輕醫(yī)療負擔第36頁隨訪管理---標準1.個體化根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個人需求、心理、家庭等原因制定2.綜合性干預(yù)和管理：非藥品治療、藥品治療、有關(guān)指標和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、自我管理以及支持等綜合性措施3.參與性開發(fā)患者積極性：參與意愿、參與能力、提供咨詢和健康指導4.及時性定期評定：病情、并發(fā)癥、有關(guān)危險原因，及時發(fā)覺合適干預(yù)5.連續(xù)性小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診斷、患者日常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理第37頁隨訪管理---方式1.門診隨訪填寫糖尿病患者管理卡（隨訪統(tǒng)計卡）基本信息，患者基本信息，隨訪內(nèi)容：一般情況、檢查項目、非藥品治療情況、急性并發(fā)癥，處方2.家庭隨訪醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者管理卡（隨訪統(tǒng)計卡）3.電話隨訪填寫糖尿病患者管理卡（隨訪統(tǒng)計卡）4.集體隨訪小區(qū)設(shè)點、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時，填寫糖尿病患者管理卡（隨訪統(tǒng)計卡），并通知患者到小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作對應(yīng)檢查第38頁隨訪管理---內(nèi)容1.理解與評定2.非藥品治療3.藥品治療4.監(jiān)測檢查指標5.健康教育6.患者自我管理技能指導第39頁隨訪管理---步驟1.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診1）填寫糖尿病患者管理卡（首頁）。2）填寫小區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（小區(qū)—綜合醫(yī)院）深入確診，并制定治療方案。3）患者攜帶小區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（小區(qū)—綜合醫(yī)院）到綜合醫(yī)院確診。4）將綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者，查看綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院---小區(qū)）和綜合治療方案，納入小區(qū)隨訪管理。第40頁隨訪管理---步驟2.已在其他其他醫(yī)院確診糖尿病患者，小區(qū)服務(wù)機構(gòu)要補填糖尿病患者管理卡（首頁），統(tǒng)計患者管理類別、其他危險情況，納入隨訪管理。3.既往已經(jīng)進入小區(qū)管理患者，要補全糖尿病患者管理卡（首頁）。4.根據(jù)臨床情況、綜合治療方案，判斷患者需要進行管理類別（常規(guī)管理、強化管理），并為患者制定個體化隨訪管理計劃。第41頁隨訪管理---步驟5.小區(qū)醫(yī)務(wù)人員要讓患者充足理解隨訪計劃及遵守隨訪計劃主要性和必要性。6.每次隨訪，小區(qū)醫(yī)生應(yīng)檢測患者血糖、血壓，多種危險原因和臨床情況變化，觀測療效，填寫糖尿病患者管理卡（隨訪統(tǒng)計卡），并詳細讓患者自己理解。7.提醒患者下一次隨訪時間，小區(qū)護士每次隨訪2-3天前通知患者，以及注意事項。第42頁隨訪管理---步驟8.小區(qū)將符合轉(zhuǎn)診條件患者及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院，填寫小區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（小區(qū)—綜合醫(yī)院），由患者攜帶到綜合醫(yī)院就診。9.綜合醫(yī)院?？漆t(yī)務(wù)人員為新診斷和小區(qū)轉(zhuǎn)來糖尿病患者制定或調(diào)整個體化治療方案，并按照要求將符合條件患者轉(zhuǎn)回小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，填寫綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院---小區(qū)）。第43頁隨訪管理---分類管理常規(guī)管理強化管理根據(jù)管理類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。第44頁分類管理---常規(guī)管理1.常規(guī)管理定義：是指通過常規(guī)治療辦法，包括飲食、運動等生活方式變化及符合患者病因和臨床階段分型而制定個體化方案，就能有效控制患者糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c)等指標在目標范圍以內(nèi)管理。對象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定；不樂意參與強化管理患者。第45頁分類管理---常規(guī)管理1.常規(guī)管理內(nèi)容與頻度：每年最少隨訪6次。A.理解患者病情、治療和隨訪管理情況每次隨訪應(yīng)理解癥狀、體征，血糖、血壓、血脂等，并發(fā)癥出現(xiàn)和變化，藥品治療、非藥品治療、患者自我管理、隨訪情況。B.非藥品治療情況飲食治療、運動治療、心理輔導C.藥品治療合理用藥指導D.健康教育和患者自我管理E.臨床監(jiān)測指標。血糖1次/2周第46頁隨訪管理分類管理---強化管理2.強化管理定義：在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，對強化管理對象實行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案更及時地管理。對象：符合下列條件已有早期并發(fā)癥自我管理能力差血糖控制情況差其他特殊情況：妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿?。ò↙ADA）治療上有積極要求相對年輕，病程短第47頁隨訪管理分類管理---強化管理2.強化管理內(nèi)容頻度：每年最少隨訪12次。A.理解患者病情、治療和隨訪管理情況。12次/年每次隨訪應(yīng)理解癥狀、體征，血糖、血壓、血脂等，并發(fā)癥出現(xiàn)和變化，藥品治療、非藥品治療、患者自我管理、隨訪情況。B.非藥品治療飲食治療、運動治療、心理輔導。12次/年C.藥品治療合理用藥指導，每1月最少評定一次D.健康教育和患者自我管理。12次/年E.臨床監(jiān)測指標血糖最少2次/周

第48頁患者隨訪管理血糖控制效果評定糖尿病控制目標（亞洲--太平洋2型糖尿病政策組）抱負良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~8.0≤10.0＞10.0HbA1c＜6.56.5~7.5＞7.5血壓（mmHg）＜130/80130/80~140/90≥140/90BMI（kg/m2）男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC（mmol/L）＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.1~0.9＜0.9TG（mmol/L）＜1.51.5~2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）＜2.62.6~3.3＞3.3第49頁（三）.患者轉(zhuǎn)診第50頁

小區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合醫(yī)院合理利用資料充足發(fā)揮各自優(yōu)勢使不一樣情況患者得到綜合治療同步取得長期隨訪管理連續(xù)保健，減輕患者醫(yī)療負擔確?；颊吆歪t(yī)生在醫(yī)療過程中醫(yī)療安全，減少醫(yī)療風險患者轉(zhuǎn)診---主要性第51頁患者轉(zhuǎn)診---轉(zhuǎn)診標準確保患者安全性盡可能減少經(jīng)濟負擔最大程度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自優(yōu)勢，協(xié)同作用。小區(qū)全程進行患者隨訪管理，包括綜合醫(yī)院治療情況，應(yīng)理解病情變化，掌握治療基本信息。第52頁第53頁患者轉(zhuǎn)診---轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合醫(yī)院達成下列轉(zhuǎn)診條件之一，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院1.精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓等癥狀，也許是糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥，應(yīng)緊急處理后盡快轉(zhuǎn)院。2.隨訪過程中出現(xiàn)新靶器官損害，如：冠心病、缺血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引發(fā)微量蛋白尿、水腫、高血壓。視力含糊第54頁患者轉(zhuǎn)診---轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合醫(yī)院3.下肢感覺異常或疼痛4.患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理不良反應(yīng)5.糖尿病伴發(fā)感染，或需手術(shù)治療6.妊娠和哺乳婦女7.規(guī)律藥品治療3個月，血糖控制不抱負8.慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整改療方案者9.按照隨訪要求到醫(yī)院做有關(guān)檢查和治療10.醫(yī)生和患者雙方都同意進行轉(zhuǎn)診患者第55頁患者轉(zhuǎn)診---轉(zhuǎn)到小區(qū)綜合醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)同步符合下列條件，應(yīng)由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)1.診斷明確，治療方案確定且血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩(wěn)定。2.醫(yī)生和患者雙方都同意其他類轉(zhuǎn)診患者第56頁第57頁小區(qū)糖尿病患者管理流程圖第58頁小區(qū)糖尿病患者管理流程圖----小區(qū)登記小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)登記：高危人群自愿體檢者篩查體檢糖尿病篩查陽性小區(qū)現(xiàn)有糖尿病人登記糖耐量正常IGTIFG登記隨訪干預(yù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院轉(zhuǎn)回小區(qū)第59頁小區(qū)糖尿病患者管理流程圖----小區(qū)隨訪小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)隨訪：定期隨訪、監(jiān)測患者自我支持教育評定強化管理常規(guī)管理血糖控制不良急癥、并發(fā)癥復雜情況轉(zhuǎn)回小區(qū)轉(zhuǎn)到醫(yī)院第60頁小區(qū)糖尿病患者管理流程圖----醫(yī)院管理.門診或住院患者發(fā)覺血糖異常登記確診IGTIFG糖尿病患者糖耐量正常評價強化管理常規(guī)管理住院治療門診治療制定、調(diào)整個體化治療方案自我管理教育病情穩(wěn)定

社區(qū)登記隨訪管理第61頁（四）.非藥品治療第62頁糖尿病治療---五要素糖尿病治療五要素1.飲食控制2.運動治療3.血糖監(jiān)測4.健康教育5.藥品治療非藥物治療藥物治療糖尿病治療第63頁健康“四大基石”健康“四大基石”(外因)(維多利亞宣言,1992)

生活方式

(lifeStyle)合理營養(yǎng)適量運動戒煙限酒心理平衡不良生活方式負面影響，健康生活方式具治療意義。第64頁非藥品治療--概念幫助患者建立良好生活方式。針對糖尿病患者及高危個體存在可變化危險原因，指導其采取對應(yīng)健康措施。飲食治療、運動治療、控制體重、保持良好心理狀態(tài)、支持性環(huán)境。第65頁非藥品治療—標準1.非藥品治療是糖尿病治療基礎(chǔ)，終生進行，并限于藥品治療前進行。2.非藥品治療要與患者和高危人群日常生活相結(jié)合，個體化、詳細化。3.針對多種不良生活方式進行多方面干預(yù)，循序漸進，逐漸改善，持之以恒。4.定期進行患者隨訪，對其生活方式變化進行監(jiān)測和督促，以提升干預(yù)效果。第66頁非藥品治療—辦法和步驟辦法和步驟根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A”辦法，針對行為變化辦法如下：1.評價（Access）2.提議（Advice）3.患者認同（Agree）4.支持（Assist）5.計劃（Arrange）第67頁非藥品治療--評價（Access）首先評價患者和高危個體生活方式，理解其行為、知識和態(tài)度情況，確定患者及危險個體最主要危險原因。第68頁非藥品治療--評價（Access）預(yù)防慢病需要評定個體主要危險原因營養(yǎng)/膳食不平衡體力活動不足/靜坐生活方式超重/肥胖吸煙過量飲酒精神原因第69頁非藥品治療--評價（Access）內(nèi)容：1.糖尿病病情血糖、血壓、急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥等。2.個體行為情況飲食情況體力活動體重控制情況吸煙情況精神原因3.其他有關(guān)疾病癥狀患有其他疾病，如高血壓、心血管疾病等。4.支持性環(huán)境情況家庭、小區(qū)、其他社會環(huán)境等。第70頁非藥品治療---提議（Advice）根據(jù)患者和高危個體行為危險原因情況，提出有針對性非藥品治療提議，使患者和高危個體理解生活方式干預(yù)與藥品治療同等主要。第71頁非藥品治療---提議（Advice）1.膳食治療選擇膳食平衡及吃動兩平衡作為預(yù)防和治療慢性病和糖尿病，作為提升健康水平和治療主要措施，是基于下列結(jié)識：慢性病和糖尿病患病率迅速上升，生活方式變化是關(guān)鍵。膳食原因?qū)π纬闪己蒙罘绞郊邦A(yù)防慢性病中有主要作用。膳食構(gòu)造和身體活動水平對慢性病和糖尿病協(xié)調(diào)作用。豬肉脂肪和油脂攝入過多，糧食消費下降，生活靜態(tài)化，攝入大于支出。超重和肥胖是糖尿病主要危險原因，造成沉重經(jīng)濟負擔。2023年18歲以上比值為3.2：12023年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查：糖尿病74.5億元，歸因25.5億元，歸因于超重和肥胖直接經(jīng)濟損失211.1億元，占總醫(yī)療費用.37%，超出澳大利亞2.0%、加拿大2.4%。第72頁非藥品治療---提議（Advice）注意膳食平衡尤其強調(diào)控制總能量攝入、脂肪攝入和食鹽攝入。脂肪能量占膳食總能量20~30%碳水化合物占總能量55~65%蛋白質(zhì)占總能量≤15%食鹽≤6g/天合理搭配通過食物交換份辦法計算個體化根據(jù)患者病情和個人特點超重和肥胖糖尿病患者，提議每天少吃一兩主食，食油≤500g/月第73頁非藥品治療---提議（Advice）中國居民膳食指南食物多樣，谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類及其制品經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉、少吃肥肉和葷油食量與體力活動要平衡，保持合適體質(zhì)吃清淡少鹽膳食如飲酒應(yīng)限量吃清淡衛(wèi)生、不變質(zhì)食物第74頁平衡膳食寶塔平衡膳食寶塔提出了一種營養(yǎng)上比較抱負膳食模式。它所提議食物量，尤其是奶類和豆類食物量也許與大多數(shù)人目前實際膳食尚有一定距離，對某些貧困地域來講也許距離還很遠，但為了改善中國居民膳食營養(yǎng)情況,這是不可缺.應(yīng)把它看作是一種奮斗目標，努力求取，逐漸達成。第75頁平衡膳食寶塔平衡膳食寶塔共分五層,包括我們每天應(yīng)吃主要食物種類。寶塔各層位置和面積不一樣,這在一定程度上反應(yīng)出各類食物在膳食中地位和應(yīng)占比重。谷類食物位居底層，每人每天應(yīng)當吃300-500克；蔬菜和水果占據(jù)第二層，每天應(yīng)吃400--500克和100-200克；魚、禽、肉、蛋等動物性食物位于第三層，每天應(yīng)當吃125-200克(魚蝦類50克，畜、禽肉50-100克，蛋類25-50克)；奶類和豆類食物合占第四層,每天應(yīng)吃奶類及奶制品100克和豆類及豆制品50克。第五層塔尖是油脂類，每天不超出25克。

第1層：谷類(主食)300-500g第2層：水果100-200g

蔬菜400-500g第3層：動物食品50-100g第4層：豆類制品50-100g

乳類制品250ml第5層：油脂25g糖10g第76頁非藥品治療---提議（Advice）WHO推薦：健康人每日食鹽總量不超出6g

糖尿病非高血壓患者：不超出5克高血壓患者：不超出3克糖尿病高血壓患者：不超出2克。第77頁非藥品治療---提議（Advice）簡易膳食六步計算辦法第一步：計算體重指數(shù)，并評價體型BMI=體重（kg）/身高（m）2≥28.0肥胖24.~28 超重18.5≤BMI＜24 合理＜18.5 體重過低第78頁我國成人超重和肥胖BMI和腰圍界限與有關(guān)疾病危險關(guān)系表分類腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90體重過低＜18.5......…

……

…體重正常18.5-23.9…

…增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28.0高極高極高第79頁第80頁非藥品治療---提議（Advice）簡易膳食六步計算辦法第二步：評價每千克體重熱量(千卡)體重分類 臥床 輕體力 中體力 重體力肥胖/超重 15 20~25 30 35正常 15~20 25~30 35 40體重過低 20~25 3540 40~50第81頁非藥品治療---提議（Advice）簡易膳食六步計算辦法第三步：計算抱負體重、總熱量和總份數(shù)抱負體重=實際體重（kg）-105總熱量=抱負體重（kg）*每千克體重熱量總份數(shù)=總熱量/90千卡≈

份）第82頁非藥品治療---提議（Advice）簡易膳食六步計算辦法第四步：計算營養(yǎng)素分派份數(shù)碳水化合物份數(shù)=總份數(shù)*60%≈

份蛋白質(zhì)份數(shù)=總份數(shù)*20%≈

份脂肪份數(shù)=總份數(shù)*20%≈

份第83頁非藥品治療---提議（Advice）簡易膳食六步計算辦法第五步：計算多種食物分派份數(shù)根據(jù)食物交換份兌換表換成各類食物數(shù)量谷類 每份25克(半兩)提供90kcal蔬菜類 每份500克 提供90kcal水果類 每份200克 提供90kcal大豆類 每份25克 提供90kcal奶制品 每份160克 提供90kcal肉蛋類 每份50克 提供90kcal硬果類 每份15克 提供90kcal油脂類 每份10克 提供90kcal第84頁非藥品治療---提議（Advice）簡易膳食六步計算辦法第六步：計算熱量餐次分派份數(shù)早餐總份數(shù)*1/5≈

份午餐總份數(shù)*2/5≈

份晚餐總份數(shù)*2/5≈

份第85頁非藥品治療---提議（Advice）2.運動治療標準健康一二一行動口號日行一萬步，吃動兩平衡，健康我一生。動比不動好堅持才有效多動更有益快慢需量力第86頁非藥品治療---提議（Advice）2.運動治療根據(jù)病情和身體情況，個體化運動處方選擇合適運動運動頻率、連續(xù)時間，循序漸進規(guī)律性和安全性提議散步、太極拳等不劇烈運動每七天150分鐘提議每天采取一種運動單位第87頁非藥品治療---提議（Advice）

運動交換單位表運動強度運動時間（分鐘）運動種類輕30散步、站立乘車、購物、清掃房間、炊事中20快走、下樓梯、騎自行車、洗衣、跳舞強10慢跑、上樓梯、老年迪斯科、排球、乒乓極強5爬坡、踢足球、游泳第88頁糖尿病患者運動治療運動強度應(yīng)結(jié)合個體體能情況個運動水平，推薦中等強度訓練，目標心率為個人最大心率50-70%，自覺運動強度分級為12-13級。1型糖尿病應(yīng)避免高強度長時間運動2型糖尿病還可進行強度低、頻率大、連續(xù)長時間運動。第89頁糖尿病患者運動治療運動強度和心率---------------------------------------------------

強度最大心率（%）非常輕＜35

輕35～54

中等55～69

強78～89

非常強＞90

最強100----------------------------------------------------注：最大心率=220-年紀第90頁糖尿病患者運動治療博格自覺運動強度（RPE）分級表級7891011121314151617181920-------------------------------------------------------------------------------------------------RPE非常輕很輕有點累稍累累很累非常累第91頁糖尿病患者運動治療運動頻率1型糖尿病每天固定、結(jié)合飲食和胰島素形成穩(wěn)定常規(guī)治療模式。2型糖尿病患者最少每七天運動5天，以較高熱卡消耗達成減少體重目標。第92頁糖尿病患者運動治療運動時間健康者每日最少30分鐘中等強度活動糖尿病患者最少20分鐘中等強度活動1個月訓練后，若無不良反應(yīng)逐漸增加到40-60分鐘健康情況差者可間歇進行運動，比列為1：1第93頁糖尿病患者運動治療運動禁忌1.合并多種感染2.近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥3.嚴重糖尿病腎病者4.嚴重眼底病變者5.新近發(fā)生血栓者6.血糖未得到較好控制者或血糖不穩(wěn)定者。注意事項

在醫(yī)生和護士指導下進行。第94頁非藥品治療---提議（Advice）3.控制體重體重最佳控制在正常范圍（18.5≤BMI＜24.0）超重肥胖，減少體重速度合適（5~10%/年）不提倡短期大幅度減少體重難以減肥超重或肥胖，最少保持不增加第95頁非藥品治療---提議（Advice）4.自我監(jiān)測提議患者長期監(jiān)測，并教會患者監(jiān)測辦法血糖血壓體重尿中酮體注意體征變化和并發(fā)癥出現(xiàn)第96頁非藥品治療---提議（Advice）5.戒煙提議戒煙，并提倡戒煙咨詢和指導第97頁非藥品治療---提議（Advice）非藥品戒煙法結(jié)識問題沒有環(huán)境影響下戒煙抵抗環(huán)境誘惑迎接戒煙后癥狀挑戰(zhàn)鞏固成果第98頁非藥品治療---提議（Advice）五日戒煙法第一日準備階段：理解吸煙危害，下決心戒；第二日開始戒煙：舉辦斷煙典禮；宣布戒煙決定，取得家人、朋友支持；統(tǒng)計吸煙行為；第三日、第四日對付戒斷癥狀：正確結(jié)識戒煙癥狀是戒煙過程中不可避免臨時困難；盡可能避免和吸煙人在一起?？勺瞿承w育鍛煉；調(diào)整飲食構(gòu)造，增加蔬菜、水果和纖維素攝入，少吃高脂食品和甜食，避免刺激性食物，多喝水（每天8杯，2023毫升以上）和果汁；對重度吸煙者，提議使用尼古丁替代療法緩和戒斷癥狀，如使用尼古丁口香糖或貼片；第五日保持戒煙、避免復吸。掌握社交場所保持不吸煙技巧。第99頁非藥品治療---提議（Advice）6.緩和精神壓力參與多種活動自我調(diào)整放松心情第100頁非藥品治療---提議（Advice）7.休閑休閑活動下棋、撲克、品茗、電影、看書、交談等不做劇烈活動桑拿、打球、快跑等第101頁非藥品治療---患者認同（Agree）提升患者參與程度，與患者共同制定個體化、切實可行目標和健康改善行動計劃，為患者提供感愛好活動形式，提升患者依從性和可行性。第102頁非藥品治療---患者認同（Agree）內(nèi)容理解患者喜歡活動形式與估計目標幫助患者制定一種符合其意圖目標共同制定提升依從性和可行性第103頁非藥品治療---支持（Assist）發(fā)明小區(qū)支持性環(huán)境并為患者提供保健指導第104頁非藥品治療---支持（Assist）內(nèi)容1.理解患者達成目標最大挑戰(zhàn)是什么2.理解患者曾經(jīng)采取措施，是否有效，續(xù)如何改善3.書面干估計劃4.提供咨詢、指導、運動場所等小區(qū)支持環(huán)境5.發(fā)掘和動員患者家庭、朋友、同事等家庭社會資源，促進非藥品治療第105頁非藥品治療---計劃（Arrange）制定詳細實行計劃，通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知、門診隨訪等方式指導患者采取非藥品治療各項措施，并隨訪管理。第106頁非藥品治療---計劃（Arrange）內(nèi)容制定詳細實行計劃，通過家庭探視、電話隨訪、信函通知、門診隨訪等方式和時間進行非藥品治療各項措施，并隨訪管理內(nèi)容1.提醒下次隨訪時間2.理解患者在干預(yù)期間合理膳食、體力活動、控制體重、戒煙、限酒等執(zhí)行情況3.理解患者利用小區(qū)資源情況4.隨時調(diào)整和改善個體干預(yù)方案第107頁（五）.藥品治療第108頁藥品治療—標準標準1.個體化治療方案醫(yī)生考慮患者病情、治療效果、經(jīng)濟文化背景、糖尿病防治知識技能、治療意愿等情況，與患者一起制定2.綜合性治療控制血糖、降壓、調(diào)脂、控制并發(fā)癥3.規(guī)范用藥

1型糖尿?。阂葝u素

2型糖尿病規(guī)范用藥（中國糖尿病防治指南）第109頁藥品治療——口服降糖藥選擇1.促胰島素分泌劑促胰島素分泌刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平磺脲類、格列奈類。2.非促胰島素分泌劑雙胍類有延緩腸道吸取葡萄糖和增加胰島素敏感型。α-糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對淀粉和果糖吸取。格列酮類屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增加胰島素作用。第110頁藥品治療—規(guī)范用藥初診病人體重正常、無代謝綜合征糖尿病患者可首先采取胰島素促分泌劑類降糖藥品或α-糖苷酶抑制劑磺脲類2.格列奈類3.α-糖苷酶抑制劑肥胖或超重2型糖尿病患者應(yīng)首先采取非胰島素促分泌劑類降糖藥品治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險原因者優(yōu)先選用雙胍類藥品或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖患者）1.雙胍類2.格列酮類 3.α-糖苷酶抑制劑 第111頁藥品治療—聯(lián)適用藥通過飲食控制運動單獨使用一類藥品血糖控制不滿意應(yīng)當采取兩種不一樣機制藥品聯(lián)合使用第112頁藥品治療—與胰島素聯(lián)合使用與胰島素聯(lián)合使用可采取胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長期有效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可患者：正規(guī)口服藥品+中效胰島素1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制患者正規(guī)口服藥品+長期有效胰島素1次/日正規(guī)口服藥品+中效胰島素2次/日第113頁（六）.患者自我管理及其支持第114頁患者自我管理及其支持今年國際上新興針對慢病患者治療和管理辦法患者承當一定預(yù)防和治療任務(wù)自我管理技能支撐下進行自我保健第115頁患者自我管理---目1.目標樹立患者對自己負責信心，提升隨訪管理依從性。通過培訓、咨詢、指導、健康教育等方式，提升患者糖尿病防治知識和技能，使其具有自我管理能力。為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。第116頁患者自我管理---計劃2.幫助患者制定自我管理計劃評定患者自我管理能力。強調(diào)患者自我管理主要性和患者在其中中心地位。針對特點，與患者共同設(shè)計管理目標、計劃，達成最佳。隨訪患者自我管理情況，發(fā)覺問題，處理問題。第117頁患者自我管理---內(nèi)容及要求3.患者自我管理內(nèi)容及要求建立信心。提升患者對治療和隨訪管理依從性能力。掌握糖尿病發(fā)病有關(guān)知識以及危險原因知識。理解目前治療方案、隨訪計劃，以及主要性。理解藥品治療一般知識，掌握胰島素使用技能和注意事項。理解非藥品治療一般知識，掌握糖尿病飲食、運動治療技能和注意事項。理解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等生化指標主要意義。第118頁患者自我管理---內(nèi)容及要求3.患者自我管理內(nèi)容及要求掌握自我監(jiān)測血糖、血壓技能和初步自我評定能力。掌握急性并發(fā)癥征兆，學會緊急救護求援和基本處理。理解就醫(yī)和謀求幫助渠道，提升就醫(yī)能力，能根據(jù)詳細情況恰當選擇醫(yī)療機構(gòu)等。理解謀求糖尿病防治知識和技能能力，如何取得有關(guān)資源。糖尿病患者外出旅行注意事項。第119頁患者自我管理支持---標準1.自我管理支持標準教育材料要有針對性和有效性對提供自我管理支持人員進行培訓激發(fā)患者在自我管理中中心角色地位充足發(fā)揮家庭組員和小區(qū)支持作用在患者需要時，及時提供必要支持提供支持第120頁患者自我管理支持---支持系統(tǒng)2.建立小區(qū)支持系統(tǒng)自我管理支持有效策略支持系統(tǒng)組織機構(gòu)支持系統(tǒng)人員組成支持形式第121頁患者自我管理支持---培訓3.對支持系統(tǒng)人員培訓培訓重點：患者自我管理內(nèi)容及要求健康教育技能、溝通技能根據(jù)患者情況，循序漸進地為患者提供自我管理技能能力。第122頁第123頁小區(qū)糖尿病病例管理技術(shù)第124頁處理（1）分別看待，個性處理未患糖尿病居民，要通知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要通知定期進行復查已確診糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理第125頁處理（2）未被確診為糖尿病居民2.8mmol/l≤空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病危險性較高加強對不良生活方式改善三個月后隨訪?？崭寡恰?.0mmol/l清除也許引發(fā)血糖升高原因三天后復查轉(zhuǎn)診與隨訪第126頁處理（3）既往確診為糖尿病居民血糖控制滿意確認是否有藥品不良反應(yīng)是否有并存臨床癥狀是否有新并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥品不良反應(yīng)是否出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常第127頁處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥品無效換用其他藥品2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥品有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥品劑量或加用不一樣類第二種藥品2周時隨訪；第128頁處理（5）患者未規(guī)律服藥藥品不良反應(yīng)大對癥治療并換用不一樣類另一種藥品已調(diào)整過用藥，仍然未達成控制目標——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔心藥品不良反應(yīng)解釋說明督促服藥更換依從性好藥品2周時隨訪。第129頁處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院治療意見進行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪第130頁處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)有關(guān)疾病診斷規(guī)范管理告訴與教育通