難治性腎病綜合征

難治性腎病綜合征

Refractory

Nephrotic

Syndrome

第1頁一.難治性腎病綜合征定義難治性腎病綜合征(RNS)是指激素治療無效,或激素依賴,或反復(fù)發(fā)作,因不能耐受激素副作用而難以繼續(xù)用藥原發(fā)性腎病綜合征。占30%-50%左右,是目前臨床慢性腎病中治療最為棘手,預(yù)后較差病種。第2頁一.定義一般以為包括下列幾個(gè)情況:(1)激素依賴(2)激素抵抗(3)激素不耐受(4)反復(fù)發(fā)作第3頁一.難治性腎病綜合征定義

(1)激素依賴用激素治療后,尿蛋白能顯著減少甚至轉(zhuǎn)陰,但在激素減量過程中(尚未達(dá)成維持劑量)腎病綜合征又復(fù)發(fā)者,再加大激素劑量仍然有效。第4頁一.定義(2)激素抵抗:足量激素成人:1㎎/㎏/day小朋友:1.2~1.5㎎/㎏/day治療12周無效腎病綜合征患者。

第5頁一.定義(3)激素不耐受:

患者因活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性肝炎、糖尿病腎病等原因不能耐受激素不良反應(yīng)腎病綜合征患者。第6頁一.定義(4)反復(fù)發(fā)作:腎病綜合征患者經(jīng)治療緩和后,六個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上,或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次以上者。第7頁二.常見原因㈠激素治療不規(guī)范

1.激素劑量不足2.激素減量過快3.激素維持時(shí)間不夠

規(guī)范激素治療“十二字方針”

第8頁㈡激素使用辦法不當(dāng)

1.重度浮腫患者使用口服強(qiáng)松,此類患者應(yīng)改為靜脈途徑使用激素。2.肝臟功能不好患者使用口服強(qiáng)松,最佳靜脈給予甲基強(qiáng)地松龍。3.藥品之間互相作用第9頁㈢存在多種并發(fā)癥1.感染

多種感染均可造成腎病綜合征患者對(duì)激素不敏感,而成為難治性腎病綜合征,以呼吸道感染最為常見。第10頁㈢存在多種并發(fā)癥2.深靜脈血栓形成

會(huì)影響腎臟血液循環(huán),雖然激素和其他免疫抑制劑血漿濃度不低,但達(dá)到腎臟組織藥品有限,而出現(xiàn)難治性腎病綜合征。第11頁㈢存在多種并發(fā)癥3.急性腎功能衰竭(ARF)

發(fā)生急性腎功能衰竭后,腎臟血液循環(huán)急劇下降,腎組織無法得到治療藥品。第12頁㈢存在多種并發(fā)癥4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

嚴(yán)重低蛋白血癥,會(huì)使腎組織局部高度水腫,影響腎臟血液循環(huán)和藥品療效。嚴(yán)重高脂血癥,加重腎組織損傷,影響腎臟微循環(huán),減少藥品療效。第13頁㈢存在多種并發(fā)癥5.繼發(fā)性甲狀腺功能減退

腎病綜合征患者由于甲狀腺素結(jié)合蛋白大量丟失,常出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能減退,假如不及時(shí)糾正,會(huì)影響激素療效。第14頁㈣嚴(yán)重病理類型

重度系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病膜增生性腎炎等病理類型腎病綜合征,往往對(duì)激素反應(yīng)差,易成為難治性腎病綜合征。第15頁Treatment治療多靶點(diǎn)治療第16頁Treatment治療第17頁Treatment治療一般治療

休息,高熱量、低鹽(2~3g/d)、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食,合適限水。第18頁利尿消腫袢利尿劑與保鉀利尿劑適用呋塞米（速尿）：20-120mg/d螺內(nèi)酯：20mgtid低分子右旋糖酐等擴(kuò)容后再給予速尿20~40mg靜脈注射。人血清白蛋白擴(kuò)容后利尿。單超治療第19頁降脂抗凝患者常伴有高凝和血栓形成,常用低分子肝素(LMWH)抗凝,他汀類(降膽固醇)或貝特類(降甘油三酯)治療高脂血癥。合適選用活血化淤中成藥制劑和血小板抑制劑治療。第20頁糖皮質(zhì)激素

潑尼松(Prednisone):

起始足量:1㎎/㎏/day,8~12weeks

遲緩減藥:2-3周減原用量10%,至20㎎/d更緩

長期維持:以最小有效計(jì)量(10mg)維持六個(gè)月左右甲基潑尼松龍(Methylprednisolone)美卓樂第21頁糖皮質(zhì)激素

潑尼松:甲潑尼龍:地塞米松

5:4:0.75氫化可松注射液含50%乙醇,使用時(shí)必須充足稀釋,加25倍生理鹽水或500毫升葡萄糖,可靜點(diǎn),不可靜推第22頁細(xì)胞毒藥品

環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）:

0.5～1g/㎡/month＜150㎎/㎏累積量＜８克苯丁酸氮芥療效較差硫唑嘌呤第23頁免疫抑制劑環(huán)孢霉素Ａ(CyclosporinA):激素及細(xì)胞毒藥品治療無效，不影響生長發(fā)育和抑制造血細(xì)胞功能,最嚴(yán)重副作用為腎毒性,用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。

商品名:新賽斯平膠囊,25mg/粒,常用量5mg/kg.d第24頁免疫抑制劑麥考酚嗎乙酯(MMF)：活性成份為霉酚酸酯，該藥對(duì)肝、腎、骨髓影響小，價(jià)格較高。驍悉/塞可平常用量1.5-2g/d,共用3-6月,減量維持六個(gè)月來氟米特(LEF)、氟達(dá)拉濱(fludarbine)第25頁免疫抑制劑雷公藤總苷:不但具有皮質(zhì)激素非特異抗炎作用,并且對(duì)活化T淋巴細(xì)胞也有抑制作用。采取雙倍劑量雷公藤(2mg/kg.d,分次口服)治療RNS取得了較好療效。

性腺抑制，肝功能受損及外周血白細(xì)胞減少第26頁免疫調(diào)整劑輔助治療如左旋咪唑,2.5mg/kg,隔日用藥,需用藥數(shù)月,此藥副作用有流感樣癥狀、胃腸不適、皮疹、中性粒細(xì)胞下降等