腦血管病案例分析

腦血管病案例分析

大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳美心第1頁概述有關(guān)知識復(fù)習(xí)（一）腦血管病概念指由多種急、慢性腦血管病變所引發(fā)腦部疾病腦卒中則是指急性不足或彌漫性腦功能缺損腦血管性臨床事件。第2頁概述有關(guān)知識復(fù)習(xí)（二）急性腦血管病分類（臨床）1.出血性：（1）腦出血

（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血2.缺血性：（1）腦梗死：

腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死

（2）短暫性腦缺血發(fā)作第3頁概述有關(guān)知識復(fù)習(xí)（三）腦血管病危險原因不可干預(yù)原因：年紀(jì)、性別、種族、遺傳原因等可干預(yù)原因：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、動脈硬化、高同型半胱氨酸血癥、血液病、肥胖、酗酒、吸煙、抗凝治療等第4頁概述有關(guān)知識復(fù)習(xí)（四）缺血性腦血管病TIA：指由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致、不伴急性腦梗死短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。臨床癥狀多在1~2小時內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀體征，且影像學(xué)上沒有急性腦梗死證據(jù)。可反復(fù)發(fā)作，是腦卒中危險信號。第5頁概述有關(guān)知識復(fù)習(xí)（四）缺血性腦血管病腦梗死：指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致不足腦組織缺血性壞死或軟化。最常見腦血管病類型，中老年患者為主，多有腦血管病危險原因，病前可有TIA，癥狀數(shù)小時至數(shù)天逐漸加重，多有偏癱、偏身感覺障礙、失語等。頭部CT在早期多正常，24~48小時內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶，MR有助于早期診斷。第6頁神經(jīng)影像學(xué)檢查1）CT檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行，雖早期有時不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)主要多數(shù)病例發(fā)病二十四小時后逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后2~15日可見均勻片狀或楔形顯著低密度灶概述

腦梗死第7頁圖1示CT檢查:低密度腦梗塞病灶概述

腦梗死第8頁大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度病后2~3周梗死吸取期，由于病灶水腫消失及吞噬細(xì)胞浸潤可與周圍正常腦組織等密度，CT上難以辨別，稱為“含糊效應(yīng)”增強(qiáng)掃描有診斷意義，梗死后5~6日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象，1~2周最顯著，約90％梗死灶顯示不均勻強(qiáng)化概述

腦梗死第9頁圖2示CT檢查：出血性腦梗塞腦梗死

概述

第10頁頭顱CT是最方便、快捷和常用影像學(xué)檢查伎倆缺陷：對腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶辨別率差概述

腦梗死第11頁

2）核磁共振（MRI)MRI可清楚顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號、T2呈高信號，出血性梗死時T1相有高信號混雜MRI彌散加權(quán)成像(DWI)可早期顯示缺血病變(發(fā)病2小時內(nèi))，為早期治療提供主要信息一、概述

腦梗死第12頁T1加權(quán)像彌散加權(quán)像圖3示MR檢查：大面積腦梗塞概述

腦梗死第13頁圖4示MR檢查：大面積腦梗塞腦梗死

概述

Flair像第14頁皮質(zhì)后型分水嶺梗塞皮層前型分水嶺梗塞圖5MR示：分水嶺梗塞腦梗死

概述

彌散加權(quán)像第15頁概述有關(guān)知識復(fù)習(xí)（五）出血性腦血管病腦出血：指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。急性腦血管病中病死率最高，中老年患者為主，多有高血壓病史，多活動中或情緒激動時起病，數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰，血壓常顯著增高，頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、癇性發(fā)作等，可有腦膜刺激征。病情輕重與出血量和出血部位有關(guān)。頭部CT是首選檢查，早期血腫CT體現(xiàn)為高密度影。第16頁圖6CT示:腦出血橋腦出血概述

腦出血

丘腦出血腦室出血小腦出血第17頁圖7CT示：左側(cè)額葉、右側(cè)頂葉、右側(cè)枕葉、左側(cè)顳葉出血概述

腦出血

第18頁

癥狀診斷

輔助檢查

體征

〓++中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病劇烈頭痛嘔吐意識障礙頭顱CT見高密度影迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀概述

腦出血第19頁急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不顯著者與引發(fā)昏迷全身性疾病如中毒及代謝性疾病鑒別其他腦血管疾病

引發(fā)昏迷疾病外傷性顱內(nèi)血腫有外傷史，顱腦CT檢查有助診斷

概述

腦出血鑒別診斷第20頁概述有關(guān)知識復(fù)習(xí)（五）出血性腦血管病SAH：指腦底部或腦表面血管破裂后，血流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)對應(yīng)臨床癥狀腦卒中類型各年紀(jì)段和兩性均可起病，青壯年更常見，常有腦動脈瘤、腦血管畸形等病因多活動中或情緒激動時起病，數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰，突發(fā)劇烈頭痛，多伴惡心、嘔吐，可故意識障礙，少數(shù)可癇性發(fā)作，有腦膜刺激征。首選頭CT檢查，早期CT體現(xiàn)為基底池彌漫性高密度影。第21頁輕者可沒有顯著臨床癥狀和體征重者可突然昏迷甚至死亡好發(fā)年紀(jì)中青年發(fā)病居多起病性質(zhì)起病突然(數(shù)秒或數(shù)分鐘發(fā)生)發(fā)病誘因劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動頭痛腦膜刺激征精神癥狀眼部癥狀其他癥狀一般癥狀概述SAH

第22頁病前癥狀約1/3動脈瘤性SAH發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛典型體現(xiàn)

突發(fā)異常劇烈全頭痛伴隨癥狀

一過性意識障礙和惡心、嘔吐連續(xù)時間動脈瘤性SAH頭痛可連續(xù)數(shù)日不變，2周后逐漸減輕備注1.動靜脈畸形破裂所致SAH頭痛常不嚴(yán)重2.局部頭痛?？商嵝哑屏褎用}瘤部位頭痛第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床體現(xiàn)

第23頁典型體現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征，以頸強(qiáng)最多見連續(xù)時間發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，3～4周后消失備注老年、衰弱患者或小量出血者，可無顯著腦膜刺激征腦膜刺激征第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床體現(xiàn)

第24頁典型體現(xiàn)20％患者眼底可見玻璃體下片塊狀出血連續(xù)時間發(fā)病1h內(nèi)即可出現(xiàn)，急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致備注眼球活動障礙也可提醒動脈瘤所在位置眼部癥狀第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床體現(xiàn)

第25頁

臨床疑診SAH首選CT檢查，可早期診斷。出血早期敏感性高，可檢出90％以上SAH：1.顯示大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、橋小腦腳池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象2.可確定有沒有腦實質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積水或腦梗死3.CT增強(qiáng)可發(fā)覺大多數(shù)動靜脈畸形和大動脈瘤頭顱CT概述SAH

第26頁圖8CT示大腦外側(cè)裂池、前后縱裂池高密度出血征象伴腦積水概述SAH第27頁圖9CT示基底池、環(huán)池、外側(cè)裂池積血概述SAH

第28頁

若CT掃描不能確定SAH臨床診斷，可行CSF檢查，最佳在發(fā)病12小時后(CSF開始黃變)進(jìn)行，方便與穿刺誤傷鑒別。肉眼均勻一致血性腦脊液，壓力增高，可提供SAH診斷主要證據(jù)。但須注意腰穿有誘發(fā)腦疝形成風(fēng)險腰椎穿刺概述SAH

第29頁診斷重點：確診〓++突發(fā)劇烈頭痛嘔吐意識障礙腦膜刺激征陽性多無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征CT證明腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象腰穿血性腦脊液癥狀體征輔助檢查概述SAH

第30頁小結(jié)：腦卒中鑒別重點腦梗死腦出血SAH發(fā)病年紀(jì)中老年中老年各年紀(jì)，青壯年多見常見病因動脈粥樣硬化高血壓及動脈硬化動脈瘤/血管畸形TIA史較多見較少見多無發(fā)病狀態(tài)多靜態(tài)多動態(tài)多動態(tài)起病緩急較緩（時/日）急（分鐘/時）急驟（分鐘）意識障礙多無或輕度多有且連續(xù)少見或短暫頭痛/嘔吐多無多有顯著血壓情況正?；蛟龈唢@著增高正?；蛟龈咂c多見多見無腦膜刺激征無可有顯著腦脊液多正常壓力增高，可為血性壓力增高、血性CT檢查腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)高密度灶蛛網(wǎng)膜下腔高密度影第31頁案例1

男性，64歲。主訴：反復(fù)發(fā)作右下肢無力12小時?，F(xiàn)病史：12小時前回家行走途中突發(fā)右下肢無力，約5分鐘后自行緩和，步行回家?；丶液笥窒群蟀l(fā)生上述癥狀3次每次連續(xù)數(shù)分鐘后緩和，無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐、意識不清。既往史：高血壓病史5年，血壓最高達(dá)180/110mmHg。體格檢查：T36.4℃，P80bpm，R18bpm，Bp160/90mmHg。心肺未聞及異常，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：神清，語言清楚流暢。雙側(cè)眼球活動自如，雙側(cè)瞳孔正常，雙側(cè)額紋和鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側(cè)咽反射對稱存在。四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)共濟(jì)運動和感覺檢查正常，雙側(cè)Babinski征陰性，頸軟，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)正常。心電圖“竇性心律，正常心電圖”，頭顱CT平掃未見顯著異常。第32頁案例1

現(xiàn)病史：老年男性，反復(fù)發(fā)作右下肢無力，數(shù)分鐘自行緩和。（癥狀無連續(xù)，無肢體抽搐、意識不清）可能的疾病？TIA癲癇腦梗死低血糖第33頁案例1

既往史：高血壓病史（可達(dá)180/110mmHg）腦血管病危險原因一般體檢：Bp160/90mmHg，余無異常。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：無異常。輔助檢查：血糖、頭顱CT正常。第34頁案例1

TIA現(xiàn)病史：短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，反復(fù)發(fā)作既往史：老齡、高血壓病為腦血管病危險因素體檢：高血壓體征，無神經(jīng)功能缺損體征遺留輔檢：顱腦CT無急性腦梗死證據(jù)第35頁案例1

診斷：1.短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作；2.高血壓病3級很高危組診斷根據(jù)：1.

TIA：老年患者，反復(fù)發(fā)作右下肢無力，連續(xù)數(shù)分鐘均可自行緩和，有腦血管病危險原因存在，體檢無局灶性神經(jīng)功能缺損體征遺留，顱腦CT無急性腦梗死證據(jù)。2.高血壓病3級很高危組：老年患者，既往高血壓病史，最高＞180/110mmHg，體格有高血壓體征，且出現(xiàn)器官（腦）受損臨床體現(xiàn)。鑒別診斷：1.腦梗死；2.癲癇；3.低血糖癥第36頁案例1

處理標(biāo)準(zhǔn)：高度重視，積極篩查病因及危險原因，全面評定，積極給予對應(yīng)治療，應(yīng)遵循個體化標(biāo)準(zhǔn)。藥品治療：抗血小板聚集藥品，特殊情況下抗凝治療，鈣拮抗劑，中藥改善循環(huán)，必要時降纖藥品等；病因治療：針對也許存在腦血管病危險原因進(jìn)行積極有效干預(yù)，建立健康生活方式。手術(shù)和介入治療：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)/動脈血管成形術(shù)。第37頁案例2

女性，76歲。主訴：左側(cè)肢體無力3天?，F(xiàn)病史：3天前無顯著誘因突然感左側(cè)肢體無力，漸發(fā)展至完全癱瘓，無頭痛、嘔吐，急診來院。既往史：高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)240/120mmHg，未按時服藥；有冠心病、糖尿病4年。PE：T36.7℃，P100bpm，R20bpm，Bp180/95mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。HR100bpm，律不齊，頻發(fā)早搏，無病理性雜音。腹平軟，肝脾未及。NS體檢：神清，言語含糊不清。雙側(cè)眼球活動自如，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)咽反射對稱存在。伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌張力齒輪樣增高，左側(cè)上下肢肌力1級，右側(cè)肢體有不自主震顫，雙側(cè)Babinski征陽性，感覺未見異常，大小便有時失控，有尿潴留現(xiàn)象。輔檢：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)正常。頭顱CT示右側(cè)顳前部、頂葉大片低密度區(qū)。第38頁案例2

現(xiàn)病史：老年女性，突發(fā)左側(cè)肢體無力，癥狀連續(xù)且進(jìn)展加重。（無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐、意識不清）可能的疾??？TIA腦出血腦梗死腦腫瘤硬膜下血腫第39頁案例2

腦梗死現(xiàn)病史：安靜狀態(tài)起病，突發(fā)左側(cè)肢體無力，癥狀進(jìn)展加重既往史：老齡、高血壓病、糖尿病、冠心病為腦血管病危險因素體檢：高血壓、心律不齊。NS：言語不清、左側(cè)舌癱、左側(cè)上下肢肌張力減低并癱瘓、雙下肢病理征陽性輔檢：顱腦CT示右側(cè)額前部、頂葉大片低密度影第40頁案例2

診斷：1.腦梗死；2.帕金森綜合征3.高血壓病3級很高危組診斷根據(jù)：1）腦梗死：老年患者，突發(fā)左側(cè)肢體無力，發(fā)展至完全癱瘓，存在腦血管病危險原因，體檢有高血壓、心律不齊、構(gòu)音障礙、左側(cè)舌癱、左側(cè)上下肢肌張力減低且癱瘓、雙下肢病理征陽性，顱腦CT平掃示右側(cè)顳前部、頂葉大片低密度區(qū)。2）帕金森綜合征：患者有腦血管病危險原因存在，是否存在腔隙性腦梗死所致帕金森綜合征，這里既往史中無描述，但右側(cè)肢體肌張力增高，肢體不自主震顫，不能用腦梗死解釋。3）高血壓病3級很高危組：既往高血壓病史（最高＞180/120mmHg），體格檢查示血壓收縮壓＞180mmHg，且出現(xiàn)器官（腦）受損臨床體現(xiàn)。第41頁案例2

鑒別診斷腦出血：多于活動中或情緒激動時起病，多有高血壓病史，病情進(jìn)展快，頭痛、惡心、嘔吐多見，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，CT檢查發(fā)覺出血灶可明確診斷。硬膜下血腫或硬膜外出血：多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓癥狀，如意識障礙，頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔變化及偏癱等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發(fā)病較慢，老年人頭痛不重，應(yīng)注意鑒別，顱腦CT可鑒別。顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤（尤其是瘤卒中）或腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不顯著時易與腦梗死混同，須提升警覺，CT或MRI檢查有助確診。第42頁案例2

處理標(biāo)準(zhǔn)急性期治療：調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，減小梗死范圍，防治腦水腫，（溶栓治療適用于超早期，該病例無適應(yīng)癥），進(jìn)行抗血小板或抗凝、他汀類藥品穩(wěn)定血管內(nèi)膜、改善腦血液循環(huán)、腦保護(hù)劑治療，早期康復(fù)治療等?；謴?fù)期治療：控制卒中危險原因（高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化），抗血小板或抗凝治療，他汀類藥品治療，康復(fù)治療等。第43頁案例3

女性，62歲。主訴：頭痛、左側(cè)肢體無力3小時。現(xiàn)病史：3小時前戶外掃雪時突發(fā)頭痛，伴左側(cè)肢體無力，漸至完全癱瘓，無惡心、嘔吐，無意識不清，急診來院。既往史：無特殊病史。體格檢查：T36.3℃，P110bpm，R20bpm，Bp200/130mmHg。雙肺呼吸音清楚，未聞及干、濕性啰音。HR110bpm，節(jié)律齊，無病理性雜音。腹平軟，肝脾未及。NS體檢：神清，言語含糊不清。雙側(cè)眼球活動自如，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)咽反射對稱存在。伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力1級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)Babinski征陽性，感覺未見異常。輔檢：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)正常。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影、右側(cè)側(cè)腦室高密度影。第44頁案例3

現(xiàn)病史：老年女性，活動狀態(tài)起病，突發(fā)頭痛并左側(cè)肢體無力，癥狀連續(xù)且進(jìn)展加重。可能的疾??？SAH腦出血腦梗死腦腫瘤硬膜下血腫第45頁案例3

腦出血現(xiàn)病史：活動狀態(tài)起病，突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體無力，癥狀進(jìn)展加重既往史：無特殊病史（既往無體檢查檢測血壓經(jīng)歷）體檢：高血壓。NS：言語不清、左側(cè)舌癱、左側(cè)上下肢肌張力減低并癱瘓、左下肢病理征陽性輔檢：顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影、右側(cè)側(cè)腦室高密度影第46頁案例3

診斷：1.腦出血；2.高血壓病3級很高危組診斷根據(jù)：1）腦出血：老年患者，突發(fā)頭痛和左側(cè)肢體無力，進(jìn)展至完全癱瘓，存在腦血管病危險原因，體檢有高血壓、構(gòu)音障礙、左側(cè)舌癱、左側(cè)上下肢肌張力減低且癱瘓、左下肢病理征陽性，顱腦CT平掃示右側(cè)基底節(jié)區(qū)和右側(cè)側(cè)腦室出血高密度影。2）高血壓病3級很高危組：既往未測血壓，體格檢查示血壓＞180/110mmHg，且出現(xiàn)器官（腦）受損臨床體現(xiàn)。鑒別診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、硬膜下血腫第47頁案例3

處理標(biāo)準(zhǔn)

脫水降顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；避免繼續(xù)出血；保護(hù)血腫周圍腦組織；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。第48頁案例4