腹痛的診斷及鑒別診斷課件

腹痛診斷及鑒別診斷消化內(nèi)科：魏祖永1精品課件第1頁

腹痛是指由于多種原因引發(fā)腹腔內(nèi)外臟器病變，而體現(xiàn)為腹部疼痛，可分為急性和慢性。腹痛是臨床上最常見癥狀之一，病因很多，包括病種廣泛，包括了內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒等多門學(xué)科，臨床鑒別診斷困難、復(fù)雜，極易誤診，延誤治療。因而，對腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。2精品課件第2頁

一、病因腹腔內(nèi)臟器疾病

器質(zhì)性病變：炎癥、潰瘍、占位、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、破裂、出血腹腔外臟器疾?。悍?、胸膜、心臟功能性失調(diào)：痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂及功能臨時性失調(diào)3精品課件第3頁

（1）腹腔臟器炎癥：胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎。（2）消化道潰瘍：胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎。（3）急性消化道穿孔：胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔、胃癌穿孔。

1、腹腔內(nèi)臟器疾病引發(fā)腹痛：4精品課件第4頁

（4）腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。

（5）腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、宮外孕、卵巢破裂。（6）腹腔臟器血管病變：腸系膜靜脈血栓形成、腹積極脈瘤、脾栓塞（脾梗死）、腎梗死。（7）腹腔臟器其他疾?。何笖U張、胃痙攣、腸痙攣、痛經(jīng)、腸易激綜合癥、胃神經(jīng)官能癥。5精品課件第5頁

（1）胸部疾?。盒呐K——心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜——下肺肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸、癌。（2）中毒及代謝障礙疾病：糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、慢性鉛中毒、急性鉈中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高血脂癥、低鈣血癥與低鈉積血癥、血卟啉病。

2、腹腔外臟器疾病引發(fā)腹痛：6精品課件第6頁

（3）變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織?。焊剐瓦^敏性紫癜、腹型風濕熱、結(jié)締組織?。?）神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性腹痛：腹性癲癇、神經(jīng)官能性腹痛。7精品課件第7頁

二、診斷思緒（一）病史搜集

（二）體格檢查（三）試驗室和器械檢查（四）腹痛分科8精品課件第8頁（一）病史搜集：病史搜集在診斷中占有相稱主要地位，是診斷腹痛主要伎倆。

1、腹痛定位

2、腹痛性質(zhì)

3、腹痛程度

4、腹痛放射

5、腹痛伴隨癥狀

6、其他情況

9精品課件第9頁1、腹痛定位：

是病史搜集第一步，包括發(fā)病時最先疼痛部位、腹痛轉(zhuǎn)移部位、腹痛擴散，以及牽涉痛部位。

腹部分區(qū)：4區(qū)和9區(qū)

4區(qū)法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹

9區(qū)法:左上腹、右上腹、上腹部；左腰部、臍周、右腰部；左下腹、右下腹、下腹部；彌漫性或部位不定

10精品課件第10頁11精品課件第11頁12精品課件第12頁表腹痛部位與疾病關(guān)系腹痛部位

腹內(nèi)病變

腹外病變右上腹肝：肝炎、肝癌破裂、肝膿腫穿破、肝臟海綿狀血管瘤破裂膽囊與膽管：膽囊炎與膽管炎、膽石絞痛、膽道蛔蟲病、膽囊扭轉(zhuǎn)、膽囊穿破結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌梗阻、結(jié)腸息肉右膈胸膜炎、右側(cè)肺炎、膈上或下膿腫、右肋間神經(jīng)痛、上中腹及臍部胃十二指腸：胃腸炎、胃粘膜脫垂癥、胃十二指腸潰瘍穿孔、胃癌、胃潴留、胃扭轉(zhuǎn)胰腺：胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血性壞死腸炎、腸系膜：腸系膜動脈梗阻、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸系膜靜脈血栓形成腹積極脈與門靜脈：腹積極脈瘤、夾層積極脈瘤、門靜脈或肝靜脈血栓形成心肌梗塞、心包炎、左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：結(jié)腸癌梗阻左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛13精品課件第13頁腰腹部腎：腎結(jié)石絞痛、腎梗塞、急性腎盂腎炎、腎破裂輸尿管：輸尿管結(jié)石右下腹部闌尾：急性闌尾炎回腸：急性腸炎、回腸遠端憩室炎、右側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)左下腹結(jié)腸：乙狀結(jié)腸憩室炎左側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢輸卵管：左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢囊腫破裂、左側(cè)輸卵管炎彌漫性或部位不定腹膜：原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：腸穿孔、機械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎大網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)慢性鉛中毒、急性鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高脂血癥、麻醉品腸道綜合癥、腹型過敏性紫癜、腹型風濕病、結(jié)締組織疾病、低鈣血癥、低鈉血癥、腹型癲癇、神經(jīng)官能性腹痛14精品課件第14頁

（1）連續(xù)性：多種原因腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。（2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引發(fā)絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（3）連續(xù)性伴陣發(fā)性加?。含F(xiàn)有炎癥又有梗阻。2、腹痛性質(zhì)：15精品課件第15頁

（1）梗阻及化學(xué)性刺激引發(fā)腹痛最為劇烈：如臟器穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。3、腹痛程度：16精品課件第16頁

腹痛放射部位對某些疾病診斷有特定參照價值。急性膽囊炎、膽石癥——放射右腎或背心；急性胰腺炎——左腰背部；尿路結(jié)石——下腹部及會陰部放射。4、腹痛放射：17精品課件第17頁5、腹痛伴隨癥狀：（1）嘔吐：腹痛顯著時可反射性引發(fā)惡心嘔吐，不需特殊處理。顯著嘔吐為腸梗阻體現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。

18精品課件第18頁（4）膿血便：菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞。19精品課件第19頁6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病情況7、與年紀、性別、婚否、職業(yè)關(guān)系20精品課件第20頁1、腹部檢查（1）視診：應(yīng)觀測腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸削弱或消失——彌漫性腹膜炎；舟狀腹——急性胃、十二指腸潰瘍穿孔早期體現(xiàn)；全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿——急性胃擴張；腸型和蠕動波——腸梗阻。（二）體格檢查21精品課件第21頁

（2）觸診：壓痛、反跳痛、腹肌擔心部位和程度，是檢查腹部疾患主要步驟。急性胃腸穿孔——壓痛、反跳痛、腹肌擔心呈板狀腹；不足腹膜炎——局部肌擔心；彌漫性腹膜炎——全腹硬如板狀；結(jié)核性腹膜炎——腹壁呈柔韌感。

注意：應(yīng)先檢查腹部其他部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛部位考慮相對應(yīng)疾病，通過觸診定位，與病人自訴有差異；病人不敢觸摸地方多數(shù)是腹部病變部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭病人腹部壓痛可不顯著。

22精品課件第22頁

（3）叩診：移動性濁音——內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小——胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音——腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛——結(jié)石。（4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進或消失。腸鳴音削弱或消失——腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進——腸道炎癥；氣過水聲——機械性腸梗阻；上腹部震水聲——幽門梗阻或急性胃擴張。23精品課件第23頁2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓變化在急腹癥診斷中有主要意義。早期血壓下降——SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降——彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降——心梗。

3、胸部檢查：心肺體格檢查。

4、直腸指檢：對診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有主要幫助。24精品課件第24頁

三、臨床常見急腹癥鑒別診斷25精品課件第25頁

1、急性胃腸炎：有不潔飲食史，伴腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛部位多為上腹或左下腹疼痛，無肌擔心及反跳痛，腹瀉后疼痛可有減輕，腸鳴音活躍，大便常規(guī)異常。

2、胃痙攣：進食刺激性食物或因天氣寒冷，既往有胃痛史，體現(xiàn)為中上腹痙攣性腹痛（陣發(fā)性腹痛），中上腹壓痛，無肌擔心。

26精品課件第26頁3、胃、十二腸潰瘍及穿孔：腹痛以中上腹部為主，大多為連續(xù)性隱痛，多在空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑能夠緩和為其特點，體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌擔心，亦無反跳痛，頻繁發(fā)作時可伴糞便隱血試驗陽性，胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查能夠確立診斷。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌擔心、呈“板樣強直”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提醒胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證明膈下有游離氣體，腹腔穿刺得炎性滲液，診斷能夠確定。27精品課件第27頁

4、急性膽道疾?。?/p>

包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎，多因進食油膩而發(fā)病，連續(xù)性中上腹、右上腹疼痛，可伴陣發(fā)性加劇，向右肩背或腰背部放，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，合并膽道梗阻時可有黃疸；體檢示右上腹壓痛，有時可觸及腫大膽囊，炎癥顯著者右上腹壓痛、反跳痛、肌擔心，難道氏征（+）、WBC上升，N上升?；撔阅懝苎住目剖先?lián)征（charcot）,易引發(fā)中毒性休克，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

28精品課件第28頁5、急性胰腺炎：

有暴飲暴食，酗酒史，大多數(shù)有膽石癥病史。體現(xiàn)為突然中上腹偏左連續(xù)性劇痛（腹膜后壁神經(jīng)叢）、向腰部放射，彎腰疼痛減輕，伴惡心嘔吐，甚至休克，連續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，腹脹、腸鳴音削弱，血尿淀粉酶升高。29精品課件第29頁6、急性闌尾炎：是誤診較多急腹癥。其癥狀是由于腹膜刺激與毒血癥所引發(fā)。疼痛特點由內(nèi)臟型疼痛變化為軀體型疼痛，體現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛。癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛——惡心、嘔吐——腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹有顯著壓痛——體溫升高——白細胞增高與核左移動現(xiàn)象。體檢：右下腹麥氏點固定壓痛，反跳痛、肌擔心。深部闌尾可壓迫右側(cè)輸尿管，造成尿常規(guī)異常。30精品課件第30頁

7、泌尿系統(tǒng)結(jié)石：多為下腹部陣發(fā)性劇痛，疼痛劇烈，放射至?xí)帲I區(qū)可有叩痛。尿常規(guī)可見血尿，X線檢查是診斷此病主要辦法。注意與闌尾炎鑒別。

8、急性腸梗阻：痛、吐、脹、閉四大證。腹痛部位多在臍周或全腹彌漫性疼痛，體檢示腹部膨脹顯著，叩診鼓音，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲。多數(shù)有缺水臨床體現(xiàn)，X線輔助檢查有液平面。31精品課件第31頁

9、腹腔臟器破裂：常見有因外力造成脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂、宮外孕自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，連續(xù)性劇痛包括全腹，常伴休克，檢查多見全腹壓痛，可有肌擔心、反跳痛，常可發(fā)覺腹腔積血體征。穿刺得積血即可證明。急診手術(shù)。

32精品課件第32頁10、腹膜炎：根據(jù)部位分不足、彌漫性，根據(jù)病因分原發(fā)性、繼發(fā)性。臨床癥見劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、氣急、脈速、低血壓，“板樣強直”是典型體征，腹腔穿刺具有特異性診斷意義。繼發(fā)性多見于腹腔臟器炎癥、臟器穿孔、破裂出血、急性腸梗阻、腹部外科情況（手術(shù)、外傷）、血行播散性感染。原發(fā)性腹膜炎多見于虛弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒癥合并腹水。33精品課件第33頁

11、急性心肌梗塞：多有心臟病、高血壓病史。部分患者以急性上腹痛為最初癥狀，也有變異性心絞痛，多為突然劍下疼痛，伴胸悶、胸痛，腹部無固定壓痛或中上腹輕壓痛。心電圖和心肌酶學(xué)可確診。

12、肺炎、胸膜炎：下葉肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，造成上腹部牽涉痛，但腹多無顯著定位，