肺癌診療常規(guī)

肺癌診斷常規(guī)1.第1頁(yè)概述原發(fā)性肺癌（下列簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一。2023年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2023年，肺癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率第1位。2.第2頁(yè)診斷（一）臨床體現(xiàn)。1.肺癌早期可無(wú)顯著癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)下列癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。2.當(dāng)肺癌侵及周?chē)M織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征體現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜，引發(fā)胸膜腔積液，往往為血性；大量積液能夠引發(fā)氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，能夠引發(fā)連續(xù)劇烈胸痛。3.第3頁(yè)診斷（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征體現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移也許。（7）連續(xù)固定部位骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高，應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移也許。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高，應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移也許。（9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)，可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官對(duì)應(yīng)癥狀。4.第4頁(yè)診斷（二）體格檢查1.多數(shù)肺癌患者無(wú)顯著有關(guān)陽(yáng)性體征。2.出現(xiàn)原因不明、久治不愈肺外征象，如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。3.臨床體現(xiàn)高度可疑肺癌患者，體檢發(fā)覺(jué)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提醒局部侵犯及轉(zhuǎn)移也許。4.臨床體現(xiàn)高度可疑肺癌患者，體檢發(fā)覺(jué)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提醒遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也許。5.第5頁(yè)診斷(四)影像檢查。1.胸部X線檢查：2.胸部CT檢查：3.B型超聲檢查：4.MRI檢查、5.骨掃描檢查：6.PET-CT檢查：(五)內(nèi)窺鏡檢查1.纖維支氣管鏡檢查：2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）：3.纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：4.縱隔鏡檢查：5.胸腔鏡檢查：(六)其他檢查技術(shù)1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）3.胸腔穿刺術(shù)4.胸膜活檢術(shù)5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)(七)血液免疫生化檢查1.血液生化檢查2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）（3）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）(八)組織學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療根據(jù)6.第6頁(yè)肺癌鑒別診斷

1.良性腫瘤：常見(jiàn)有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變?cè)谟跋駲z查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)分時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混同病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開(kāi)胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（下列簡(jiǎn)稱(chēng)放療）或化學(xué)藥品治療（下列簡(jiǎn)稱(chēng)化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性不能作為排除肺癌指標(biāo)。7.第7頁(yè)鑒別診斷3.肺炎：大約有1/4肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)。對(duì)起病遲緩，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位肺炎應(yīng)當(dāng)高度警覺(jué)有肺癌也許。4.其他：包括發(fā)生在肺部某些少見(jiàn)、罕見(jiàn)良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。8.第8頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)當(dāng)采取綜合治療標(biāo)準(zhǔn)，即：根據(jù)患者機(jī)體情況，腫瘤細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類(lèi)型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療伎倆，以期達(dá)成根治或最大程度控制腫瘤，提升治愈率，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期目標(biāo)。目前肺癌治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥品治療為主。9.第9頁(yè)放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1.放療標(biāo)準(zhǔn)。（1）對(duì)根治性放療適用于KPS評(píng)分≥70分（Karnofsky評(píng)分見(jiàn)附件2）患者，包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人原因不能手術(shù)早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。（2）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者能夠進(jìn)行全腦放療。10.第10頁(yè)放射治療（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性患者，鼓勵(lì)參與臨床研究。（4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參照患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)統(tǒng)計(jì)。（5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。（6）放療一般聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目標(biāo)和患者一般情況不一樣，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。提議同步放化療方案為EP和含紫衫類(lèi)方案。11.第11頁(yè)化學(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。（1）標(biāo)準(zhǔn)必須掌握臨床適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)治療方案規(guī)范化和個(gè)體化。（2）治療效果化學(xué)治療療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)12.第12頁(yè)化學(xué)治療（3）常用方案對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用化療方案，其他可選擇有DDP+TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對(duì)于食管腺癌，常用方案是：ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）13.第13頁(yè)放射治療食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。（1）標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要輔助檢查和全面治療計(jì)劃。對(duì)于也許治愈患者，治療休息期間也應(yīng)給予細(xì)心監(jiān)測(cè)和積極支持治療。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參照患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)統(tǒng)計(jì)。同步放化療時(shí)劑量為50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。單純放療國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。14.第14頁(yè)放射治療（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性患者，鼓勵(lì)參與臨床研究。（4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參照患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)統(tǒng)計(jì)。（5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。（6）放療一般聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目標(biāo)和患者一般情況不一樣，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。提議同步放化療方案為EP和含紫衫類(lèi)方案。15.第15頁(yè)放射治療（7）接收放化療患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)通知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡也許避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)造成放療非計(jì)劃性中斷。（8）提議采取三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)放療技術(shù)。（9）接收放療或放化療患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)給予充足監(jiān)測(cè)和支持治療。16.第16頁(yè)放射治療預(yù)防性腦照射。局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)成完全緩和后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可減少小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充足討論，根據(jù)每個(gè)患者情況權(quán)衡利弊后確定。17.第17頁(yè)食管癌分期治療模式a)Ⅰ期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除T3N0M0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療也許提升5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，能夠選擇術(shù)后輔助化療。18.第18頁(yè)食管癌分期治療模式Ⅲ期（c）對(duì)于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件醫(yī)院能夠開(kāi)展新輔助放化療（含鉑方案化療聯(lián)合放射治療）研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療也許提升患者總生存率。Ⅲ期與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。不過(guò)對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)覺(jué)腫瘤外侵顯著，外科手術(shù)不易徹底切除食管癌，通過(guò)術(shù)前放療能夠增加切除率。對(duì)于不能手術(shù)Ⅲ期患者，目前標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件醫(yī)院能夠開(kāi)展同步放化療研究（含鉑方案化療聯(lián)合放射治療）。對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療也許提升5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。提議病人對(duì)于食管腺癌，能夠選擇術(shù)后輔助化療。19.第19頁(yè)肺癌藥品治療肺癌藥品治療包括化療和分子靶向藥品治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充足考慮患者病期、體力情況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)定化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥品和（或）劑量?；熯m應(yīng)證為：PS評(píng)分≤2（附件6，ZPS評(píng)分，5分法），主要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC化療PS評(píng)分可放寬到3。鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。20.第20頁(yè)藥品治療1.晚期NSCLC藥品治療。（1）一線藥品治療。含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥品治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥品。目前可選用化療藥品NP、GP、TP、NP。對(duì)一線治療達(dá)成疾病控制（CR+PR+SD）患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥品治療。二線治療可選擇藥品包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥品EGFR-TKI。（3）三線藥品治療。可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。21.第21頁(yè)藥品治療2.不能手術(shù)切除NSCLC藥品治療。推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)詳細(xì)情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥品為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類(lèi)。序貫治療化療藥品見(jiàn)一線治療。22.第22頁(yè)藥品治療3.NSCLC圍手術(shù)期輔助治療。完全切除II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力情況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開(kāi)始。新輔助化療：對(duì)可切除III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個(gè)周期術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)定療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無(wú)效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。23.第23頁(yè)藥品治療4.小細(xì)胞肺癌（SCLC）藥品治療。局限期小細(xì)胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌（IV期）推薦化療為主綜合治療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加拓?fù)涮婵担↖P）或加伊立替康（IC）。二線方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓?lì)患者參與新藥臨床研究。24.第24頁(yè)化學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)（1）KPS＜60或ECOG＞2肺癌患者不宜進(jìn)行化療。（2）白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl肺癌患者標(biāo)準(zhǔn)上不宜化療。（3）肺癌患者肝、腎功能異常，試驗(yàn)室指標(biāo)超出正常值2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。25.第25頁(yè)化學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)（4）在化療中如出現(xiàn)下列情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期休息期中再度惡化者,應(yīng)當(dāng)停頓原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá)3-4級(jí)，對(duì)患者生命有顯著威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。（5